前、后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症术后并发症的对比观察及护理

张一 赵金彩 安永慧 刘俊英 王大随 王建勋

·护理研究·

前、后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症术后并发症的对比观察及护理

张一 赵金彩 安永慧 刘俊英 王大随 王建勋

目的 探讨前、后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament)术后并发症的对比观察及护理。方法 对2014年1月至2015年12月治疗的41例行前路手术和63例行后路手术的颈椎后纵韧带骨化症患者进行回顾性分析。记录2组患者年龄、性别、术前及术后日本矫形外科学会(JOA)评分、手术时间及术中出血量术后所有并发症的发生情况、治疗措施及恢复情况。结果 2组患者年龄、性别、术前及术后日本矫形外科学会(JOA)评分、手术时间及术中出血量均差异无统计学意义(P>0.05)，前路组41例患者中，脑脊液漏3例(7.3%)，1例术后出现轻微头痛(2.4%)，余2例无特殊症状(4.9%)；喉返神经损伤2例(4.9%),均在术后3周内恢复正常；短期吞咽困难3例(7.3%),均在1周内恢复正常；血肿1例(2.4%)，术后10小时及时再次手术清除血肿后症状迅速缓解。后路组63例患者中出现颈项部疼痛8例(12.7%)，给予对症治疗，出院时症状减轻；颈部屈伸活动明显受限6例(9.5%)，未对日常生活造成明显影响，未特殊处理；颈5神经根麻痹4例(6.3%)，嘱患者行功能锻炼，给予神经营养药物治疗。结论 前路或后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症均可发生多种并发症，要求护理人员做好术前准备，加强心理疏导和有效沟通，熟悉掌握各种并发症的症状及处理，术后密切观察患者病情变化，指导功能锻炼，预防各种并发症的发生。

颈椎后纵韧带骨化症；前路手术；后路手术；并发症；护理

颈椎后纵韧带骨化症(ossificationoftheposteriorlongitudinalligament，OPLL)是一种老年性疾病,被人们认识已有175年历史，1838年，Key首先描述颈椎后纵韧带骨化症是一种可以致瘫的疾病。1942年，Oppenheimer报道了18例前纵韧带骨化(ossificationoftheanteriorlongitudinalligament，OALL)和颈椎后纵韧带骨化症，但未报道神经症状[1]。1960年，Tsukimoto[2]首先对颈椎后纵韧带骨化症进行了活检，提出颈椎后纵韧带骨化症是一种可致脊髓病的疾病。由于黄种人中的高发倾向，目前的文献报道几乎均来自日本和中国，有时候该病也被称为“日本病”。颈椎后纵韧带骨化症的发病原因尚不明确，已有研究报道可能与遗传、代谢、退变、创伤、应力有关[2,3]。有文献报道机械应力对颈椎后纵韧带骨化症发生的影响，认为机械牵张应力可诱导颈椎后纵韧带成纤维细胞多个与骨化相关的蛋白发生差异性表达，其可能与颈椎后纵韧带骨化症发生相关，但退变是否最终通过应力的改变对颈椎后纵韧带骨化症的发生产生影响，还不得而知。有学者认为损伤的韧带细胞，如果不能正常修复，韧带的骨化就开始了。有研究发现颈椎后纵韧带骨化症与生长因子、细胞因子及其他分子或遗传因素有关。颈椎后纵韧带骨化症的本质是异位骨化。临床中颈椎后纵韧带骨化症最常用的分型为：节段型、连续型、混合型和孤立型。颈椎后纵韧带骨化症是引起颈椎管狭窄的重要因素，可致脊髓和神经根受到压迫。颈椎后纵韧带骨化症起病一般具有隐匿性，可以在较轻微的颈部外伤后出现急性脊髓损伤，是无骨折脱位型颈脊髓损伤的主要原因之一。颈椎后纵韧带骨化症最常见的初始症状是手的感觉异常，之后出现颈部疼痛或不适以及手的笨拙，主诉逐渐增多，延伸到下肢，严重时出现行走困难。在影像学检查中，颈椎X线平片是首选检查，当在侧位平片上看到椎体后方不透射线影时，可以做出颈椎后纵韧带骨化症的诊断；CT最敏感，也被认为是诊断颈椎后纵韧带骨化症的“金标准”；MRI在认识脊髓病及脊髓压迫的情况具有不可替代的优越性，而且在判断肥厚的颈椎后纵韧带骨化症和椎间盘突出上，较CT更加敏感。颈椎后纵韧带骨化属于影像学诊断，当颈椎后纵韧带骨化存在并有临床表现时，则诊断颈椎后纵韧带骨化症。颈椎后纵韧带骨化症常需手术治疗,解除静态压迫因素，通过融合手术消除颈椎椎间不稳定[3,4]。目前临床中，常用的手术方式有前路减压融合和后路减压，但前路、后路手术都有较高的并发症发生率。对我院2014年1月至2015年12月采用前路手术治疗颈椎后纵韧带骨化41例，后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化63例患者的术后护理进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院骨科2014年1月至2015年12月收治104例颈椎后纵韧带骨化症患者作为研究对象，临床表现双上肢麻木憋胀、行走不稳；查体示：肌张力增高、Hoffmann征、babinski征阳性、膝腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性。患者术前均接受X线、CT和MRI检查，以明确颈椎后纵韧带骨化症诊断，了解脊髓受压的范围和程度。患者随机分为前路组(n=41)和后路组(n=63)，前路组中，男18例，女23例；平均年龄(53.2±6.1)岁；日本矫形外科学会(JOA)评分(6.1±0.8)分；局限型21例、节段型12例，连续型3例，混合型5例，范围涉及,1～3个椎体。后路组中，男26例，女37例；平均年龄(54.1±5.8)岁；JOA评分(6.5±0.9)分；局限型3例、节段型14例，连续型26例，混合型20例，范围涉及,3～5个椎体。2组性别比、平均年龄、JOA评分和分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 前路组：麻醉成功后患者取仰卧位，使患者颈部后伸，以保持正常生理前凸，消毒铺巾，颈前右侧横切口，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌，确认胸锁乳突肌；通过触摸动脉搏动确定颈动脉鞘的位置，辨认椎间盘和椎体，术中定位，尖刀、刮匙、直型髓核钳去除椎间盘、终板、部分骨质，截骨范围达到或超过骨化的后纵韧带，接近椎体后壁时使用磨钻并结合小刮匙从椎间隙水平开窗，切除椎体后壁，暴露骨化的后纵韧带，手法轻柔，用神经剥离子进行分离将骨化韧带咬除，尽量保留硬膜囊的完整性，减压彻底；术中有5例患者骨化后纵韧带与骨化硬膜囊之间粘连紧密，已成为一体，在分离过程中硬膜囊撕裂，造成硬膜囊缺损，此种情况待彻底切除骨化物，充分止血后采用明胶海绵胶封堵，所有患者均用钛网植骨以重建颈椎前柱，并用钢板固定，止血，置负压引流，逐层关闭伤口。

1.2.2 后路组：手术均采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术，充分暴露，两侧于侧块内缘用球磨砖去皮质化，以患者症状较轻一侧为“门轴”，较重一侧“开门”，开门角度以见脊髓适宜膨胀为度，并于开门侧椎板和侧块间上钛夹，固定，止血，置负压引流，逐层关闭伤口。

1.3 护理措施 对于术中出现脑脊液患者，护理人员术后应密切观察患者术后是否存在头昏,头痛,腰痛,颈项强直等症状，保持引流通畅，观察患者病情变化和及时记录引流液的性状和量，以便早期发现脑脊液漏；对于喉返神经患者，医护人员及时向患者及其家属讲明症状出现的原因，并进行心理疏导，消除患者及其家属紧张情绪。遵医嘱执行，给予患者甲钴胺营养神经治疗及甘露醇加地塞米松脱水治疗；对于术后短期吞咽困难患者，医护人员及时向患者及其家属讲明症状出现的原因，并进行心理疏导，消除患者及其家属恐惧心理。遵医嘱执行，给予患者盐酸氨溴酸雾化吸入治疗；对于术后颈部切口血肿患者，一旦患者出现引流血性液体较少，颈部肿胀明显，呼吸困难，护士应立刻通知医生，将病人送入手术室清除血肿，彻底止血，返回病房。术后保证引流管处于负压状态，保持切口引流通畅，严防引流管脱落，做到充分引流，密切观察患者切口变化；对于颈部屈伸活动明显受限患者，建议患者术后早期进行功能锻炼并给予对症治疗；对于颈5神经根麻痹的患者，嘱其尽早进行功能锻炼，并给予营养神经药物进行治疗。

1.4 观察指标 观察统计前路组与后路组患者年龄、性别、术前及术后日本矫形外科学会(JOA)评分、手术时间及术中出血量、出现术中脑脊液漏、术后喉返神经损伤、短期吞咽困难、颈部切口血肿、颈部轴性症状、颈部屈伸活动明显受限、颈5神经根麻痹的患者例数。

1.5 统计学分析 应用SPSS21.0统计软件，计量资料(年龄、JOA、评分、手术时间及术中出血量)符合正态分布及方差齐性检验，统计学处理采用t检验,计数资料(术中脑脊液漏、术后喉返神经损伤、短期吞咽困难、颈部切口血肿、颈部轴性症状、颈部屈伸活动明显受限、颈5神经根麻痹)统计学处理采用用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中术后情况比较 前路组患者术前JOA评分为(6.1±0.8)分，后路组为(6.5±0.9)分，2组差异无统计学意义(P=0.812)；前路组患者术后JOA评分为(11.3±1.8)分，后路组为(11.7±1.5)分，2组差异无统计学意义(P=0.741)。前路组手术时间为(115.0±26.5)分，后路组为(110.0±20.5)分，2组差异无统计学意义(P=0.562)；前路组出血量为(420±30)ml，后路组为(400±25)ml，2组差异无统计学意义(P=0.329)。见表1。

表1 2组患者术中术后情况比较 ±s

2.2 脑脊液漏的观察与护理 本研究显示前路组出现3例脑脊液漏，2例喉返神经损伤，3例短期吞咽困难，1例切口血肿，颈部轴性症状和颈部屈伸活动明显受限和颈5神经根麻痹，后路组出现后路组颈部轴性症状8例，颈部屈伸活动明显受限6例，颈5神经根麻痹4例，无脑脊液漏、喉返神经损伤、短期吞咽困难、颈部切口血肿。前路组脑脊液漏、短期吞咽困难发生率高于后路组，颈部轴性症状、颈部屈伸活动明显受限低于后路组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组喉返神经损伤、茎部切口血肿、颈5神经根麻痹发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 前路组与后路组患者并发症情况 例

3 讨论

颈椎后纵韧带骨化症患者的脊髓压迫主要来自椎管前方韧带骨化灶,前路手术既可直接切除骨化物减压,解除压迫,又能融合固定,稳定手术节段,是理想的治疗方式,但同时手术难度较后路手术难度大，风险高，术后并发症较多。尽管后路手术能间接解除前方骨化对颈椎后纵韧带骨化症脊髓的压迫，手术难度小，风险相对较低，但是不能直接去除病灶且不能延缓患者颈椎后纵韧带骨化症的进展。对于颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗，目前尚存争议，本文对前、后路组治疗颈椎后纵韧带骨化的并发症及相应护理措施进行探讨。

本研究41例患者行前路手术，术中术后共9人出现并发症，其中脑脊液漏3例(7.3%)，1例术后出现轻微头痛(2.4%)，余2例无特殊症状(4.9%)；喉返神经损伤2例(4.9%),均在术后3周内恢复正常；短期吞咽困难3例(7.3%),均在1周内恢复正常；血肿1例(2.4%)，术后10小时及时再次手术清除血肿后症状迅速缓解；63例患者行后路手术，术中术后共18人出现并发症，其中颈项部疼痛8例(12.7%)，给予对症治疗，出院时症状减轻；颈部屈伸活动明显受限6例(9.5%)，未对日常生活造成明显影响，未特殊处理；颈5神经根麻痹4例(6.3%)，嘱患者行功能锻炼，给予神经营养药物治疗。经统计分析可得，前、后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症术中术后总并发症差异无统计学意义(P=0.452)，但前路组脑脊液漏(P=0.029)和短期吞咽困难(P=0.029)发生率显著高于后路组，后路组颈部轴性症状(P=0.018)和颈部屈伸活动明显受限(P=0.042)发生率显著高于前路组。两组患者术前术后JOA评分差异无统计学意义，且两组术后均较术前显著提高，说明两种手术方式均能有效解除脊髓压迫，缓解症状。

由于后纵韧带骨化物粘连，致使硬脊膜发生钙化或骨化甚至融合成一体，以及后纵韧带骨化环境下常常致硬脊膜变得菲薄等原因，因此通过颈椎前路去除后纵韧带骨化物的操作过程中，易造成硬脊膜撕裂或缺损导致脑脊液漏风险显著增加；后方入路间接减压，不触及前方骨化，硬脊膜撕裂或缺损的风险较低。护理人员需密切观察脑脊液漏患者术后是否存在头昏,头痛,腰痛,颈项强直等症状，保持引流通畅，观察患者病情变化和及时记录引流液的性状和量，以便早期发现脑脊液漏。一般术后24h内引流液为血性液体，不超过300ml，术后3d开始逐渐减少。本研究前路组3例引流均为清亮、透明、淡黄色液体，1例术后出现轻微头痛，余2例无特殊症状，考虑可能为脑脊液漏可能性大，及时上报医生，确诊为脑脊液漏。医护人员耐心向患者及家属解释此并发症的原因、治疗及预后，安慰患者及家属，消除其焦虑情绪，积极配合治疗。前路组3例脑脊液漏患者，术后绝对卧床休息，床头抬高20～30cm，3～5d内停止。对脑脊液漏患者应加强预防感染措施，避免感染，一旦确诊术后常规用抗生素预防治疗，以防感染发生，出现颅内感染，难以控制。

短期吞咽困难，主要表现为患者做吞咽动作时因疼痛而停止。这多由于前路手术术中过度牵拉食管所致，而后路手术无牵拉食管，因此未出现短期吞咽困难。患者出现上述症状，及时向医护汇报，医护人员及时向患者及其家属讲明症状出现的原因，并进行心理疏导，消除患者及其家属恐惧心理。遵医嘱执行，给予患者盐酸氨溴酸雾化吸入治疗，1周内患者症状得到缓解。

喉返神经损伤，主要表现为声音嘶哑。这多由于前路手术术中牵拉神经所致，后方入路无喉返神经走行，因此无喉返神经损伤。患者出现上述症状，及时向医护汇报，医护人员及时向患者及其家属讲明症状出现的原因，并进行心理疏导，消除患者及其家属紧张情绪。遵医嘱执行，给予患者甲钴胺营养神经治疗及甘露醇加地塞米松脱水治疗，缓解神经水肿，3周内患者症状得到缓解。

切口血肿，主要表现为引流血性液体较少，颈部肿胀明显，呼吸困难。一旦患者出现上述症状，护士应立刻通知医生，将病人送入手术室清除血肿，彻底止血，返回病房。术后保证引流管处于负压状态，保持切口引流通畅，严防引流管脱落，做到充分引流，密切观察患者切口变化。

颈部轴性症状，主要表现为颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛，文献报道颈椎后路术后轴性症状的发生率高达60%，具体原因不清[5-7]。孙宇等[8]认为轴性症状的发生与颈椎术后功能锻炼减少、节段性不稳定、颈后韧带复合体破坏等有关，严重时可影响患者的生活和工作。建议患者术后早期进行功能锻炼并给予对症治疗，患者出院时轴性症状明显减轻。

颈部屈伸活动明显受限，主要表现颈部过伸过屈及旋转功能减退。这可能与内固定限制颈椎旋转功能、术中肌肉软组织破坏及患者术后早期缺乏功能锻炼，肌肉僵硬有关[9]。术前应与患者及其家属交代出现此类病情的原因及风险，做好心理疏导工作；预防颈部屈伸活动明显受限，嘱其尽早进行功能锻炼，并给予营养神经药物进行治疗。未对日常生活造成明显影响，未特殊处理，出院是受限减轻。

颈5神经根麻痹的观察和护理，相关文献报道颈椎后纵韧带骨化症术后颈5神经根麻痹的发生率平均高达8.3%(3.2%～28.6%)[10]，主要表现为单侧或双侧三角肌和肱二头肌肌力下降。后路手术通过扩大椎管的空间，使受到前方压迫的脊髓适度后移，达到间接减压的目的，文献报道[6]后路手术术后颈部疼痛的发生率在6%到60%之间，原因尚不明确[13-17]，导致其发生的可能病理机制包括：(1)术中不慎损伤神经根;(2)减压术后脊髓持续移位对神经根的牵拉效应;(3)根动脉血供减少导致脊髓缺血;(4)脊髓节段性病变;(5)脊髓再灌注损伤。本组中颈项部疼痛的发生率为12.7%，低于文献平均水平，可能与我们鼓励患者术后进行颈部活动锻炼有关。

综上所述,无论前路还是后路手术均可解除脊髓压迫，缓解患者症状，且二者总的术后并发症发生率不显著差异，但前路组脑脊液漏和短期吞咽困难发生率显著高于后路组，后路组颈部轴性症状和颈部屈伸活动明显受限发生率显著高于前路组。只有通过熟知前、后路各种并发症的临床表现及护理要点、做好术前准备、术后仔细护理，才能最大限度地降低并发症的发生率。

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050051 石家庄市，河北医科大学第三院

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