医院心血管内科辅助用药及冠心病患者质子泵预防使用情况调查分析

钟丽球 唐海生

·药物研究·

医院心血管内科辅助用药及冠心病患者质子泵预防使用情况调查分析

钟丽球 唐海生

目的 分析医院2015年心血管内科辅助用药及住院冠心病患者(予阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗)质子泵口服制剂的预防使用情况,为临床合理使用辅助用药及冠心病患者预防使用质子泵提供参考依据。方法 从某三甲医院临床药学PASS系统中调出该院2015年1～12月心血管内科3 835例出院患者，记录辅助用药及质子泵口服制剂的数据，对药品的品种、销售金额、用药频度、日均费用、构成比、冠心病患者质子泵预防使用情况等，并对辅助用药曲美他嗪及前列地尔的使用合理性进行点评。 结果 辅助用药品种繁多，100%心血管内科住院患者使用辅助用药，人均使用辅助用药3.5种，2015年其用药总金额为7 715 497.54元，使用金额前五位辅药分别为注射用磷酸肌酸钠、注射用丹参多酚酸盐、谷红注射液、前列地尔注射液、注射用12种复合维生素；88.0%的冠心病患者预防性使用质子泵口服制剂，其中选择奥美拉唑预防上消化道出血病例171例；曲美他嗪以及前列地尔不合理使用率分别为1.5%、0.99%。 结论 该院心血管内科辅助用药使用较广泛，且存在一些不合理用药现象；冠心病患者预防使用质子泵抑制剂比例偏高，同时存在品种选择不合理的现象；有关部门应采取有效措施加强这两类药物的监管，促进其合理使用，以保障患者用药安全有效，切实减轻患者的经济负担。

心血管内科；冠心病；辅助用药；质子泵预防使用

辅助用药是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物，单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的。心血管内科住院患者多为中老年人，基础疾病多，用药品种繁多。辅助用药是心血管内科的常用药品，近年来其使用日益广泛，但是目前心血管辅助用药尚缺乏应用标准和规范，在临床治疗中无客观的评价方法和指标，多以经验用药为主，因而易导致治疗成本增加，而患者又并非真正获益。冠心病是心血管内科常见疾病，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗为急性冠脉综合征(ACS)和经皮冠脉介入治疗(PCI)的标准方案。抗血小板治疗是一把双刃剑，在降低心血管不良事件的同时，也可损伤胃肠粘膜，引起溃疡和消化道出血的发生。目前为降低双联抗血小板治疗患者的消化道出血风险，该院心内科预防性使用质子泵抑制剂(PPI)已成为临床常规，致使该科PPI使用量逐年增大。然而在获得疗效的同时，也可能存在一些不合理用药现象。现对某三甲医院2015年心血管内科住院患者使用辅助用药和冠心病患者预防使用PPI情况进行调查分析，以期为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用某三甲医院临床药学PASS管理系统提取2015年1～12月心血管内科全部出院患者的病历信息，共计3 835例。记录辅助用药及质子泵抑制剂口服制剂的数据，包括药品名称、规格、数量、用药金额、用法用量等数据。

1.2 方法 以世界卫生组织推荐在药物利用研究中使用限定日剂量(DDD)度量单位[1]，依据药物的DDD确定原则，参考第十七版《新编药物学》[2]、《中国药典·临床用药须知》(2010 年版)[3]以及药品说明书及临床应用的实际情况确定各药物的DDD值，并计算用药频度 (DDDs)、日均费用(DDDc)、序号比等指标。(1)用药频度 (DDDs)=某药品年消耗量/该药的DDD 值，DDDs的值越大,说明该药品使用越频繁[4]。(2)日均费用DDDc=某药品的年用药总金额 /该药DDDs 。(3)序号比=金额排序号/DDDs排序号，序号的比值反映药品销售金额与用药频度是否同步，比值接近1，表明该药品的销售金额与用药频度同步性较好，其经济效益与社会效益是相一致[5]。依据药品说明书、临床应用指南以及国内外相关文献作为评价标准，对目标辅助用药及冠心病患者质子泵抑制剂的预防使用合理性进行点评。

2 结果

2.1 不同类别辅助用药的金额构成比 按照辅助用药的来源和结构，医院心血管内科辅助用药分为中成药和化学合成剂两大类，中成药制剂金额构成比稍高些。见表1。

表1 不同类别辅助用药金额构成比

2.2 质子泵口服制剂使用分布 医院心血管内科2015年使用PPI口服制剂主要包括：雷贝拉唑钠肠溶片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、兰索拉唑肠溶片、兰索拉唑胶囊、埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)、奥美拉唑肠溶片。其中雷贝拉唑钠肠溶片金额构成比最大，兰索拉唑胶囊次之。见表2。

2.3 质子泵抑制剂口服制剂各项分析指标统计 医院心血管内科PPI口服制剂DDDs排序依次为雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、奥美拉唑。PPI口服制剂序号比均等于1，表明社会效益和经济效益相对一致。见表3。

表2 某三甲医院心血管内科质子泵口服制剂销售金额及构成比

表3 各质子泵口服制剂销售金额、DDDs及序号比情况

2.4 辅助用药各项指标分析 该院心血管内科辅助用药品种繁多，以中成药制剂为主，对初始病例信息调查发现100%住院患者使用辅助用药，人均使用辅助用药3.2种。使用金额前五位分别为注射用磷酸肌酸钠、注射用丹参多酚酸盐、谷红注射液、前列地尔注射液、注射用12种复合维生素；DDDs排名前五位依次为盐酸曲美他嗪片、注射用磷酸肌酸钠、注射用丹参多酚酸盐、稳心颗粒、参麦注射液；注射用磷酸肌酸钠、注射用丹参多酚酸盐、前列地尔注射液、注射用12种复合维生素、谷红注射液、红花黄色素冻干粉针、参芎葡萄糖注射液、核糖核酸Ⅱ粉针的日均费用均超过100元，远超其他辅助用药。盐酸曲美他嗪片的序号比显著大于1，使用频率较高。见表4。

表4 各辅助用药销售金额、DDDS及序号比

2.5 冠心病患者预防使用质子泵口服制剂情况 2015年该院心血管内科冠心病总病例数为2 890例，全部冠心病病例均予阿司匹林与氯吡格雷联合抗血小板治疗，100%冠心病病例使用PPI口服制剂，348份病历属于治疗性用药，治疗性用药的占比仅为12%；2 542份病历属于预防性用药，预防性用药的占比为88%。其中选用奥美拉唑的病例数171例。见表5。

2.6 曲美他嗪及前列地尔不合理使用分布情况 由于辅助用药盐酸曲美他嗪片及前列地尔注射液在该院心血管内科中不合理使用现象较为突出，主要表现为超禁忌症用药。本次调查着重对两药的使用合理性进行统计分析。见表6。

表5 冠心病患者预防使用质子泵口服制剂

表6 曲美他嗪及前列地尔不合理使用分布

3 讨论

3.1 辅助用药使用情况

3.1.1 本次调查结果显示，2015年该院心血管内科辅助用使用品种繁多，年使用金额高达7 715 497.54元，100%住院患者使用辅助用药，人均使用辅助用药3.5种，日均费用超100元共有8个品种，且该8品种的DDDs均在1 000以上，可见该院心血管内科辅助用药使用较为广泛。

3.1.2 本调查发现，辅助用药品种选择上，医生更倾向选择中成药制剂。选择的中成药制剂多具活血、化瘀、通络及补气等功效。治疗过程中，为同一患者同时开具功能主治作用相同或相似的2种中成药制剂(通常一种注射剂，一种口服制剂)现象多见，属于重复用药现象，不但造成医疗资源的浪费，还增加了患者的经济负担。且中药注射液成分复杂，心血管内科用药品种通常较多，与其他药物联合使用，容易增加用药风险[6]。因此，应规范中成药制剂的合理使用，避免过度使用。

3.1.3 曲美他嗪为抗心绞痛药物，具有对抗肾上腺素、去甲肾上腺素及加压素的作用，能降低血管阻力，增加冠脉及循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生，同时能降低心肌耗氧量，从而改善心肌氧的供需平衡。其药品说明书明确规定曲美他嗪仅用于对一线抗心绞痛疗法控制不佳或无法耐受的稳定型心绞痛患者的对症治疗，不作为心绞痛发作时的对症治疗，也不适用于ACS患者的初始治疗。2014年国家药品监督管理总局对盐酸曲美他嗪说明书进行修订特别指出[7]：帕金森病、帕金森综合征、震颤、不安腿综合征、以及其他相关的运动障碍禁用和严重肾功能损害(肌酐清除率<30 ml/min)者禁止使用曲美他嗪。本次调查发现，大部分ACS患者入院即予盐酸曲美他嗪片常规抗心绞痛治疗，用药时机不适宜。本次调查共1 448份病历使用盐酸曲美他嗪，其中21例患者合并严重肾功能损害(肌酐清除率<30 ml/min)或帕金森病仍给予盐酸曲美他嗪治疗，占比1.5%，属于超禁忌证用药。

3.1.4 前列地尔属于天然前列腺素类物质，是一种高效生物活性物质，不仅有明显扩张血管作用，还具有抑制血小板凝集降低血液粘度，改善微循环；防止动脉粥样斑块形成等多种药理作用，目前被广泛应用于冠心病及心力衰竭的治疗。有报告分析前列地尔可加重心功能不全倾向[8]，其说明书明确规定严重心衰(心功能不全)患者禁用。前列地尔加重心功能不全的作用机制:前列地儿尔虽有保护心肌细胞，加强心肌收缩力和舒张力，又不影响心率等正性作用，但严重心衰患者心肌细胞对前列地尔的反应可能会很差，这时前列地尔对心脏的正性作用可能会不明显，而其轻度扩张外周血管，有引起低血压的潜在可能性，可能影响有效循环血量，故禁用。本次调查，共1 917份病历使用前列地尔注射液，其中17例合并心功能Ⅲ～Ⅳ(NYHA分级)患者入院即予前列地尔注射液治疗，占比0.99%，属于超禁忌症用药。

3.2 质子泵口服制剂预防使用情况

3.2.1 冠心病是心血管内科主要常见病，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板是ACS及PCI术后的标准治疗基石，然而双联抗血小板治疗在获得疗效的同时，却在一定程度上增加了消化道出血的风险。为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI，成为心血管内科医生较为关注的问题。依据2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血(Ⅰ级)；具有多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者推荐服用PPI，消化道出血的危险因素包括：高龄(>65岁)、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药、幽门螺旋杆菌感染(Ⅱa级)；不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用PPI或H2拮抗剂(Ⅲ级)，这些患者从预防性治疗中获益甚少。可见，对于每例患者，均需要谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要在应用抗血小板的同时预防性应用PPI。近年来随着质子泵抑制剂的大量应用，各种ADR也不断出现。几项流行病学研究报告[9-12]发现长期应用或高剂量使用PPI可引起患者尤其是老年患者髋骨、腕骨、脊骨骨折的风险。2013年，国家FDA曾发布第55期药品不良反应信息通报，提醒医务人员和患者警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险。因此，心内科医师在处方PPI制剂时，严格掌握PPI预防使用指证，对低危患者(仅存在1种高危因素)不推荐常规预防使用PPI；并详细了解PPI可能存在的用药风险，避免或减少不良反应的发生。本次调查结果显示，2015年该院心血管内科住院冠心病患者质子泵口服制剂使用率100%，其中治疗性使用率为12%，预防使用率占比达88%。然而，在对预防使PPI口服制剂的冠心病病例深入调查发现，约半数病例无或仅合并1个消化道出血的危险因素。因此，该院心血管内科PPI预防使用合理性仍有待进一步提高。

3.2.2 冠心病患者接受阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗时加用PPI可降低消化道出血的风险。然而，目前已有相关临床研究显示服用某些PPI会降低氯吡格雷的疗效，从而使得患者的血栓不良事件增加，但各类PPI的抑制作用并不相同[13,14]。氯吡格雷是一种前药，必须在肝脏代谢酶CYP2C19的作用下转化为活性代谢产物后才能与血小板P2Y12受体结合，而抑制血小板活性。研究证实CYP2C19基因多态性和CYP2C19抑制剂可影响氯吡格雷的抗血小板作用。CYP2C19也是多数PPI在肝脏的代谢酶，某些PPI可抑制CYP2C19通路而影响氯吡格雷的活化，其程度取决于PPI的代谢途径及与CYP2C19的亲和力。Li等[15]研究了5种PPI对CYP2C19活性竞争性抑制的效力强度和特异性，结果显示泮托拉唑抑制作用最低，雷贝拉唑次之，兰索拉唑及奥美拉唑抑制最强。目前较为认同的研究结果是奥美拉唑可明显降低氯吡格雷的抗血小板作用[16-18]。2010年美国FDA新警示指出，避免氯吡格雷(波立维)与奥美拉唑合用，泮托拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案。本次调查显示，心内科PPI口服制剂应用排在前两位的是雷贝拉唑和兰索拉唑。雷贝拉唑存在非酶代谢，受CYP2C19基因多态性影响较小，极少发生药物间的相互作用。该院无泮托拉唑口服制剂，基于雷贝拉唑对氯吡格雷的抑制较弱或不明显，其在该院心内科使用份额最大是合理的。但调查发现共有171例接受双联抗血小板治疗的冠心病患者给予奥美拉唑肠溶片预防胃肠道粘膜损伤。可见，氯吡格雷与奥美拉唑的相互作用并未得到该院心血管内科医生的充分认识和重视。

综上所述，该院心血管内科辅助用药品种繁多，使用较为广泛，且存在用药时机不合理、重复用药及超禁忌症使用不合理用药情况；PPI口服制剂在冠心病患者中预防使用指证掌握不够，导致PPI预防使用率偏高，且存在PPI品种选择不适宜的情况。针对上述存在的问题，有关部门应加强对辅助用药及PPI这两类药物的监管，临床药师应加强临床用药监督，发现不合理用药的情况时应积极与临床医师沟通交流，以规范药物的合理应用，确保临床用药安全、有效、经济。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.044

537000 广西壮族自治区玉林市第一人民医院药学部临床药学科(钟丽球);桂林医学院2011级临床药学实习生(唐海生)

R 972

A

1002-7386(2017)08-1268-04

2016-10-11)