结缔组织病合并纵向性脊髓炎临床分析

袁伟 崔刘福 杨文浩 舒荣 宋海澄 韩依轩 于萍

·论著·

结缔组织病合并纵向性脊髓炎临床分析

袁伟 崔刘福 杨文浩 舒荣 宋海澄 韩依轩 于萍

目的 分析结缔组织病并发纵向性脊髓炎的临床特点。方法 对2007年9月至2016年6月住院的10例结缔组织病并发纵向性脊炎患者的临床、影像学特点以及治疗和预后进行回顾性分析。结果 10例患者均为女性，系统性红斑狼疮5例，干燥综合征4例，未分化结缔组织病1例，发病年龄为20～64岁。本病多以下肢无力为常见表现，临床表现包括视力异常、运动、感觉以及尿便障碍等，8例患者伴血液系统损害，血清抗核抗体及抗SSA抗体可阳性，10例患者脊髓MRI均表现为超过4个节段脊髓病变，均经大剂量激素、丙种球蛋白以及免疫抑制剂治疗，获得不同程度缓解。结论 结缔组织病并发纵向性脊髓炎多见于系统性红斑狼疮和干燥综合征，抗SSA抗体可能与之相关，激素和免疫抑制剂治疗可减少复发。

结缔组织病；脊髓炎； 抗SSA抗体； 临床特点

结缔组织病(connective tissue disease,CTD)是一组多系统、多器官受累的自身免疫性疾病，神经系统病变是结缔组织病的少见表现，而脊髓炎则是其中最严重的病变之一。纵向性脊髓炎(longitudinally myelitis,LM)是一类少见的脊髓病变类型，主要指脊髓受累超过4个节段的脊髓炎，该病临床上较少见，表现不一。某些结缔组织病如系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus)、干燥综合征(sjogren syndrome)以及未分化结缔组织病(undiffrentiated connective tissue disease)可发生脊髓炎，但合并LM甚少。此类患者病情多较严重，如不能及时诊断和有效治疗，致残率高且易复发。本研究总结了10例结缔组织病并发纵向性脊髓炎患者，对其临床特征、影像学特点和治疗进行分析，以进一步提高对本病的认识，为疾病的早期发现、诊断及治疗提供线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例为2007年9月至2016年6月我院住院患者，10例患者均为女性，其中系统性红斑狼疮5例，干燥综合征4例，未分化结缔组织病1例，发病年龄20～64岁。

1.2 诊断标准 5例系统性红斑狼疮合并脊髓炎均符合1997年美国风湿病学会推荐的诊断标准，同时也符合美国风湿病学会推荐的系统性红斑狼疮脊髓炎标准[1]，4例干燥综合征合并脊髓炎患者符合2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准[2]。1例未分化结缔组织病合并脊髓炎患者依据2004年Mosca提出的标准[3]诊断，主要是指存在自身抗体(主要为抗核抗体)高滴度阳性同时合并其他系统病变，目前尚不能明确归为某种CTD的病例。纵向性脊髓炎入选标准包括：脊髓受累症状和体征提示脊髓炎且核磁共振提示脊髓病变超过4个脊髓节段，病变节段可不连续，2个病灶可互相独立。

1.3 治疗 患者均接受环磷酰胺、甲强龙冲击治疗，其中6例患者另给予氟美松5 mg联合甲氨蝶呤10 mg，鞘内注射2次，每周1次；另有4例患者采用人免疫球蛋白20 g静脉滴注，1次/d，连续5 d。

2 结果

2.1 临床特点 (1)结缔组织病类型：5例为系统性红斑狼疮，4例为干燥综合征，1例为未分化结缔组织病。(2)起病形式：急性起病者6例，亚急性起病者4例。(3)首发症状：以神经系统症状首发者8例，其中下肢无力6例，听力减退1例，头痛1例；以发热首发1例，以血小板减低首发1例。(4)结缔组织病表现：主要包括发热、血液系统损害、面部皮疹、口眼干燥和关节炎。(5)神经系统临床表现：主要包括下肢无力、麻木、感觉异常、小便障碍、肢体抽搐等。所有患者均有下肢肌力减退，视力异常1例，肢体疼痛1例，小便障碍3例，发热1例，颅脑病变2例(1例并存颅脑缺血性病变，1例并存视神经受累)。见表1。

2.2 辅助检查 (1)血液系统检查：所有患者均存在血沉和超敏C-反应蛋白升高，血小板减少3例，白细胞减少2例，4例患者免疫球蛋白G升高，系统性红斑狼疮中3例补体减低。(2)自身抗体：所有患者均存在抗核抗体(ANA)阳性，滴度为1∶160～1∶1 280，抗SSA抗体阳性7例，抗dsDNA抗体阳性3例， aPL抗体阳性1例，抗r-RNP抗体阳性1例。(3)脑脊液检查：6例出现蛋白升高、白细胞计数升高。(4)核磁检查：所有患者均据临床表现定位脊髓节段核磁检查，所有病例存在胸髓受累，2例存在颈髓受累，2例存在腰髓受累。MR所见中所有患者脊髓受累节段均在5节以上，4例为长条状T2加权像病变，伴有脊髓肿胀，4例为多发斑片状脊髓病变，2例患者为多发脱髓鞘改变。见表1，图1～4。

2.3 治疗与转归 所有患者均接受环磷酰胺、甲强龙冲击治疗，方案为甲强龙1 g静脉滴注，1次/d，连续3 d，第2周重复1次，间歇期及后继均为足量甲强龙静脉滴注(1 mg·kg-1·d-1)，出院后改为口服；环磷酰胺 0.8 g静脉滴注，每周1次,第2周重复1次，后改为每月1次静脉滴注；6例患者另给予氟美松5 mg联合甲氨蝶呤10 mg,鞘内注射2次,每周1次；另有4例患者采用人免疫球蛋白20 g静脉滴注，1次/d，连续5 d。完全恢复1例，部分恢复7例，无效2例。3例患者第1次接受甲强龙冲击治疗后1年内均出现复发，再次给予甲强龙冲击联合免疫抑制剂治疗后部分恢复，随访1年未复发。见表1。

表1 结缔组织病合并纵向性脊髓炎患者临床表现及辅助检查

图1 干燥综合征合并纵向性脊髓炎(脱髓鞘病变,T3～T9节段,T2高信号) 图2 未分化结缔组织病合并纵向性脊髓炎(多发片状病变,C2～T10节段,T2高信号) 图3 系统性红斑狼疮合并纵向性脊髓炎(多发片状病变,C2～T4节段,T2高信号) 图4 系统性红斑狼疮合并纵向性脊髓炎(条状病变,T12～L4节段,T2高信号)

3 讨论

1999年Espinosa等[4]报道一组22例脊髓受累节段超过4个脊髓节段的狼疮脊髓炎患者，其特点为多急性起病、预后差、与抗心磷脂抗体相关，诊断为纵向性脊髓炎。此后屡见病例报道，结缔组织病中脊髓炎的报道较少，目前临床经验主要来源与SLE相关的脊髓炎病例。本研究共收集10例结缔组织病合并纵向性脊髓炎患者，主要表现为肢体无力以及尿便排泄功能异常，部分以脊髓炎为首发症状，呈急性或亚急性起病。

纵向性脊髓炎在结缔组织病中的发病率没有确切的数据。脊髓炎发生于1%～2%的系统性红斑狼疮患者，据报道在39%的病例脊髓炎可能是狼疮的早期表现[5]，部分患者以脊髓炎为首发症状。干燥综合征中脊髓炎发病率不详，但神经系统病变发生率约为6%～20%，Alhomoud等[6]的回顾性研究显示，33%的pSS患者中枢神经系统明确受累而无典型pSS的临床表现。本组10例结缔组织病患者中以脊髓病变症状为首发者8例，其中干燥综合征合并LM和未分化CTD合并LM病例均以下肢无力为首发症状，提示结缔组织病合并LM以脊髓炎为首发症状可能较为普遍，同时也提示结缔组织病可能是LM的常见病因。

本组纵向性脊髓炎患者中1例患者存在视神经受累，考虑存在狼疮合并视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)，但其余9例患者均无视神经受累表现，因此考虑为结缔组织病合并纵向性脊髓炎。但2007年扩展的NMO疾病谱系定义为[7]:(1)NMO；(2)NMO限定型(独立或复发型LETM，复发性或双侧性视神经炎)；(3)亚洲视神经脊髓型多发性硬化(AOSMS)；(4)视神经炎或长节段脊髓炎伴全身性自身性免疫病；(5)视神经炎或脊髓炎伴颅内特殊部位病灶(下丘脑、胼胝体、视管旁和脑干)。依据此定义，本组10例患者均可归于NMO谱系疾病。虽然有学者认为AQP4抗体[8]为鉴别NMO疾病和结缔组织病合并脊髓炎的有效手段，但有报道发现AQP4抗体也可存在于病毒感染后[9]或系统性硬化症并发脊髓炎[10]病例中，故AQP4抗体的缺乏并不能作为排除结缔组织病并发纵向性脊髓炎与NMO为同一谱系疾病的可能。另外，10例患者中均存在胸髓受累，考虑与胸髓细长、为胸髓供血的血管细长有关，胸髓最易受累，故其临床表现中双下肢无力最为常见，并多伴有膀胱、肛门括约肌功能障碍所致的排尿、排便困难，双下肢感觉减退或消失。

抗SSA抗体与纵向性脊髓炎可能具有一定的相关性。本组10例患者中7例具有抗SSA抗体阳性，即使在狼疮患者和未分化结缔组织病患者中也存在抗SSA抗体阳性。同时抗SSA抗体可能与视神经脊髓炎具有一定关系，研究表明抗SSA抗体阳性的干燥综合症患者的脊髓病变可能是视神经脊髓炎疾病谱的一种类型[11]，国内的研究发现在长节段纵向性脊髓炎患者中亦存在抗SSA抗体阳性(2/4例)[12]。在长节段纵向性脊髓炎患者中亦存在抗SSA抗体阳性，因此推测，抗SSA抗体可能参与了自身抗体介导的血管损伤、小血管炎致中枢神经系统缺血，抗SSA抗体可能为合并全身性自身免疫疾病的NMO的血清学标志之一。

目前对于脊髓炎的处理均以大剂量甲强龙冲击为主要治疗手段，不同的是后续免疫抑制剂的处理。本组患者中2例以脊髓炎首发的病例于神经科初诊时均给予甲强龙治疗(500～1 000 mg静脉滴注，每日1次，共3～5 d)，但无后续免疫抑制剂治疗导致预后的差异。此2例患者均出现脊髓炎复发，且复发时均再次出现多个脊髓节段受累，而其余患者于风湿科给予免疫抑制剂长期维持治疗后，虽有复发，但程度较轻，这提示对于纵向性脊髓炎应考虑到自身免疫性疾病的可能，进而积极给予免疫抑制治疗，这对于防止复发具有重要意义。其他治疗方法有IVIG、抗血小板治疗和抗凝治疗等。除此之外，Moranne[13]报道了一例狼疮脊髓炎孕妇使用激素和血浆置换获得完全康复。Lehnhardt等[14]报道了另一例狼疮纵向性脊髓炎合并无菌性脑膜炎的患者使用自体骨髓干细胞移植获得成功。Mok[15]则报道了使用激素和吗替麦考酚酯治疗狼疮脊髓炎的病例。另外生物制剂如利妥昔单抗在诱导疾病缓解方面也具有一定疗效，使用于对传统免疫抑制剂效果不佳、反复发作的患者，但不论采用何种治疗策略，来自狼疮纵向性脊髓炎的报道研究表明纵向性脊髓炎的预后明显差于横贯性脊髓炎[16]，我国杨文浩等[17]报道了3例系统性红斑狼疮合并纵向性脊髓炎患者，其中2例再短期内出现脊髓炎症状再发，1例无效，本组患者中3例曾出现脊髓炎反复发作，虽然积极的免疫抑制治疗改善了患者复发的严重性，但仍未能获得完全的恢复。

本组2例首诊神经科患者均未第一时间明确自身免疫病的存在，进而导致了诊治上的延误，其中2例患者于较长时间跨度内逐渐出现多系统受累表现，延迟确诊达5年，显示临床医师对此缺乏认识。依据本组病例，结缔组织病并发纵向性脊髓炎具有如下特点。(1)多为青壮年女性受累，急性或亚急性起病。(2)可无既往病史。(3)常见表现包括下肢运动功能减退和感觉异常、头痛、平滑肌功能障碍如括约肌功能障碍，具体症状和严重程度与脊髓炎症受累的水平和程度相关。(4)多伴随存在其他系统症状，特别是血液系统损害。(5)均存在自身抗体阳性，尤其是抗SSA抗体阳性。(6)脑脊液所见可能存在葡萄糖减低，MR所见脊髓受累常为多部位，受累节段超过4个脊髓节段。因本病预后较差，结缔组织病患者具有以上特点时需警惕并发纵向性脊髓炎可能，早期诊断早期合理治疗对缓解病情、提高预后有重要意义。

纵向性脊髓炎是结缔组织病少见但严重的并发症。综合本组病例及国内外文献分析，结缔组织病并发纵向性脊髓炎最常见于系统性红斑狼疮和干燥综合征，同时抗SSA抗体可能与纵向性脊髓炎具有一定相关性，早期合理的治疗是改善预后的关键。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.023

063000 河北省唐山市，华北理工大学附属开滦总医院风湿免疫科

崔刘福，063000 河北省唐山市，华北理工大学附属开滦总医院风湿免疫科；

E-mail:cuiliufu@hotmail.com

R 593.2

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1002-7386(2017)08-1202-04

2016-10-25)