“一站式”冠状动脉搭桥及颈动脉支架植入术的初步尝试

宋 凯， 杨 晔， 刘 欢， 魏 来*， 郭大乔， 王春生

1.复旦大学附属中山医院心外科, 上海 200032 2.复旦大学附属中山医院血管外科, 上海 200032

·研究快报·

“一站式”冠状动脉搭桥及颈动脉支架植入术的初步尝试

宋 凯1△， 杨 晔1△， 刘 欢1， 魏 来1*， 郭大乔2， 王春生1

1.复旦大学附属中山医院心外科, 上海 200032 2.复旦大学附属中山医院血管外科, 上海 200032

目的： 尝试应用冠状动脉搭桥术及颈动脉支架植入术“一站式”治疗冠心病合并严重颈内动脉狭窄。方法： 选择复旦大学附属中山医院2例冠心病合并严重颈动脉狭窄的男性患者，给予其“一站式”冠状动脉搭桥术及颈动脉支架植入术，分析相应的围手术期治疗、手术方式及术后相关情况。结果： 术后患者心功能改善。术后6个月颈动脉CTA提示支架通畅，患者无晕厥、黑朦症状。结论： “一站式”冠状动脉搭桥术及颈动脉支架植入术对冠心病合并颈动脉狭窄患者是较好的选择，但需要在杂交手术室进行，且对术者技术要求较高。

一站式；颈动脉支架植入术；冠状动脉搭桥术

需行冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting ,CABG)的冠心病患者中，8%～14%合并严重的颈内动脉狭窄，而严重的颈内动脉狭窄又是CABG后脑卒中的主要风险因素之一[1]。Naylor等[2]发现，1970—2000年CABG后卒中风险约为2%，其中未合并颈动脉疾病的患者比例小于2%；50%～99%单侧颈动脉狭窄，50%～99%无症状患者的卒中风险约为3%，50%～99%双侧狭窄患者的卒中风险约为5%，颈动脉闭塞患者的卒中风险为7%～11%。因此，指南[3]推荐，对于有症状或无症状但狭窄程度大于80%的颈动脉疾病患者，CABG前或同期应行颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)。

随着介入技术及杂交技术的发展，颈动脉支架植入术(carotid artery stenting,CAS)在颈动脉狭窄治疗中的地位逐渐提高，并已开始用于冠心病合并颈动脉狭窄患者的治疗中。由于技术条件的限制，中国的心血管杂交技术刚刚起步，复旦大学附属中山医院近期在国内连续完成2例同期CABG及CAS，一站式处理患者两处血管病变，以期减少患者痛苦、降低围手术期卒中风险、降低住院时间和费用，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者1，男性，67岁，因“反复心前区闷痛6年余”入院。既往有30年高血压病史，最高血压180/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有30年吸烟史，20支/d，戒烟5年。患者于2011年及2012年两次行冠状动脉支架植入术，半年余前再次出现心前区闷痛，冠脉造影提示：前降支支架内再狭窄90%，第一对角支狭窄90%，右冠中远段弥漫性狭窄50%～70%，后降支弥漫性狭窄60%～80%；颈动脉超声提示：左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉起始段重度狭窄。考虑患者反复发病，症状较重，冠脉多支病变，分期手术时卒中及心肌梗死的风险都较大，遂决定同期行手术治疗。

患者2，男性，77岁，因“反复活动后气促3年余，加重伴胸闷半月”入院。入院前5 d外院心电图提示心肌缺血。入院后，超声心动图提示：左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)50%；冠脉造影提示：左主干狭窄50%，前降支狭窄90%，第一对角支狭窄90%，左回旋支狭窄80%，右冠狭窄70%；颈动脉计算机断层扫描血管造影(computed tomographic angiography, CTA)提示，右侧颈总动脉起始段至颈动脉分叉处、右侧颈外动脉起始处闭塞，左侧颈总动脉狭窄70%。考虑患者心功能较差，颈动脉严重病变，故考虑行同期手术。

1.2 手术适应证及禁忌证 手术适应证参照2011年美国心脏学会 /美国心脏病学会(American Heart Association/American College of Cardiology,AHA/ACC)的颈动脉病变处理指南[4]。主要适应证(Class Ⅰ， LOE B)：(1)症状性颈动脉狭窄；(2)无创影像学检查示颈动脉狭窄≥70%，或造影≥50%；(3)腔内治疗相关的并发症风险中等或较轻；(4)预期围手术期卒中或死亡率≤6%；(5)颈动脉狭窄≥80%，且术前6个月内发生过半侧大脑缺血症状。次要适应证(Class Ⅱa，LOE B)：颈动脉解剖不适合颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA) 的情况下，优先选择CAS。相对禁忌证：(1)颈动脉狭窄小于50%或慢性完全闭塞；(2)脑梗死导致严重残疾；(3)高龄和血管解剖不适合腔内治疗。

1.3 围手术期抗血小板及抗凝处理 患者1入院后持续口服拜阿司匹林及注射低分子肝素钠至术前1 d，术中按1 mg/kg注射肝素钠，术后按0.5 mg/kg注射鱼精蛋白对抗，并于手术结束后1 h补充注射低分子肝素钠抗凝，术后第1天开始口服拜阿司匹林及氯吡格雷。患者2术前单用低分子肝素钠抗凝，不使用抗血小板药物，术中及术后处理方案同患者1。

1.4 手术步骤 患者于杂交手术室中全身麻醉(图1A)，先行股动脉消毒铺巾，穿刺造影确认颈动脉狭窄部位(图1B)后，以病变段为中心植入支架(图1C)；术后再次造影，确认颈动脉血流通畅，支架定位准确、形态良好，无明显残余狭窄；然后行颅内血管造影，确认血流较前改善。以血管封堵器封闭穿刺点后，再次全身消毒铺巾，取左侧大隐静脉及乳内动脉制备桥血管(图1D)，行非体外循环CABG。

图1 杂交手术步骤

2 结 果

2.1 CABG术后及CAS术中患者血流改变情况 CAS术后，DSA提示血流较术前改善(图2A)。CABG术后通过流量仪监测各分支桥血管流量(图2B～2D)，结果提示桥血管血流通畅，各分支血管成功完成再血管化。

2.2 患者手术相关情况及预后 患者1总手术时间约7 h，术后37 h出重症监护室，术后9 d出院，术后总引流量约1 160 mL。患者2总手术时间9 h，术后22 h出重症监护室，术后8 d出院，术后总引流量约620 mL。两患者术后心功能皆恢复至美国纽约心脏协会(The New York Heart Association,NYHA )Ⅱ级。术后6个月颈动脉CTA提示颈动脉支架通畅，无晕厥、黑朦症状，心功能恢复至NYHA Ⅰ级。

图2 患者CAS术后DSA及CABG术中流量仪测定结果

A：术后即刻DSA提示血流较术前改善；B：右乳内动脉-前降支，流量34 mL/min；C：主动脉-大隐静脉-中间支， 流量28 mL/min；D：主动脉-大隐静脉-中间支-后降支，流量58 mL/min

3 讨 论

颈动脉狭窄是CABG后脑卒中的主要风险因素之一。对于无症状患者颈动脉狭窄程度大于80%或有症状患者狭窄程度大于50%，就需要进行手术。对于冠心病合并严重颈内动脉狭窄的患者，目前有多种治疗方案：同期/分期行CEA/CAS及CABG，可先处理颈动脉病变或冠状动脉病变。以往认为，如果患者血流动力学稳定，且非左主干/前降支近段严重病变，可考虑先处理颈动脉；如果患者血流动力学异常，或左主干/前降支近段严重病变，则先处理冠状动脉[4]。而目前认为，CABG及CEA/CAS也可考虑同期用于该类高危患者[5-6]。有研究显示，无论同期或分期行CEA及CABG，术后30 d的严重不良事件(心肌梗死、卒中、死亡)的发生率均为10.2%～11.5%[7]，高于分期行CAS及CABG(6.5%～9.4%)[8-9]。本研究2例患者术前检查提示双侧颈动脉严重病变，且一侧颈动脉完全闭塞，行CEA会显著增加术后卒中的风险，而CAS具有安全、可靠、创口小、患者恢复快速的优点，且术中可即时评估颈动脉、颅内动脉血流，故选择同期行CAS。

值得注意的是，开放手术与支架手术在抗血小板药物使用上有一定矛盾。术前服用单一或双重抗血小板药物可能增加心脏手术出血风险，而停用抗血小板药物则可能增加卒中风险。因此，目前围手术期抗血小板治疗方案仍存在一定争议。Nardi等[9]报道，患者术前服用拜阿司匹林治疗，CABG组术后再开胸率为4.1%，非CABG组术后再开胸率为11.4%；两组平均输入血红蛋白(4.6±2.4) U，和常规手术再手术率相近。而研究[10-11]中术前暂停拜阿司匹林治疗，虽然术后无出血发生，但是2.2%～6.6%的患者出现卒中或短暂性脑缺血发作。本研究2例患者术前采用了不同的用药方案，术后均无明显并发症，但术前服用拜阿司匹林的患者，术后重症监护室时间、引流量均多于术前停用拜阿司匹林的患者。虽然据此2例患者尚不足以得出结论，但结合以往经验，我们认为在手术技术成熟的医院，服药引起的出血量增加应能控制在可接受范围，术前仍应考虑维持单一抗血小板药物治疗，以尽可能避免出现神经并发症。

目前尚无足够的数据支持CAS的治疗效果优于CEA。对多个比较CAS及CEA的随机对照研究进行荟萃分析后发现，采用这两种手术的患者在术后30 d及1年的卒中及死亡发生率差异均无统计学意义[12-13]。相对于CEA，CAS创伤更小、颈动脉阻断时间及手术时间缩短、患者恢复更快，尤其适用于有既往颈部手术史或一侧颈动脉完全闭塞、另一侧颈动脉严重狭窄的患者。但是，对于颈动脉解剖异常不适宜介入治疗的患者，仍应首选CEA。因此，两种手术方式应互为互补，而非互相取代，需要根据病例特点选择合理术式。

综上所述，同期行CABG和CAS能避免患者二次手术的风险，减少患者痛苦，减少患者两次住院产生的费用，降低围手术期卒中及心肌梗死的风险。其对于冠心病合并颈动脉狭窄的患者是一个较好的选择。但是该手术需要在杂交手术室中进行，且对术者技术要求较高，否则可能增加术后出血的发生。

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[本文编辑] 姬静芳

Clinical application of “one-stage” carotid artery stenting and coronary artery bypass grafting

SONG Kai1△, YANG Ye1△, LIU Huan1, WEI Lai1*, GUO Da-qiao2, WANG Chun-sheng1

1.Department of Cardiovascular Surgery, Zhongshan Hospital , Fudan University, Shanghai 200032, China 2.Department of Vascular Surgery, Zhongshan Hospital , Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To accumulate the clinical experience of one-stage revascularization of concomitant carotid artery disease by stenting and coronary artery disease by coronary artery bypass grafting (CABG).Methods： In the center, two patients with coronary disease and carotid artery disease, underwent same-day CABG and carotid artery stenting (CAS).The perioperative treatments, procedures of surgery and postoperative results were recorded.Results： The cardiac function of patients were improved.The carotid artery CTA after 6 months of operative indicated the unobstructed stenting, and nosyncope and amaurosis occured.Conclusions： One-stage CABG and CAS is a good choice for patients with coronary disease and carotid artery disease, but the hybrid theatre and good surgical technique were essential.

one-stage; carotid artery stenting; coronary artery bypass grafting

2016-09-17 [接受日期] 2017-01-18

宋 凯, 硕士，主治医师.E-mail:songkai888@sina.com; 杨 晔,博士生, 主治医师.E-mail:yang.ye@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160881

R 654.2

A

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-2037, E-mail:wei.lai@zs-hospital.sh.cn