经尿道前列腺等离子剜除术后患者前列腺体积的变化及其临床意义

陈 磐

复旦大学附属中山医院青浦分院泌尿外科， 上海 201700

·短篇论著·

经尿道前列腺等离子剜除术后患者前列腺体积的变化及其临床意义

陈 磐

复旦大学附属中山医院青浦分院泌尿外科， 上海 201700

目的： 探讨经尿道前列腺等离子剜除术后患者前列腺体积的变化及其临床意义。方法： 回顾分析2010年1月至2013年12月于复旦大学附属中山医院青浦分院接受手术治疗的120例前列腺增生患者的临床资料。根据手术方式，将120例患者分为经尿道前列腺等离子剜除术(plasmakinetic transurethral enucleation of prostate，PKEP)组和经耻骨上前列腺摘除术(supra public prostatectomy，SPP)组。比较两组患者手术前后的前列腺体积、最大尿流率(Qmax)、残余尿(RU)以及国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)。结果： 两组患者术后前列腺CT表现接近，均可看到手术达到前列腺外科包膜层面。术前SPP组患者的前列腺体积明显大于PKEP组(P<0.05)。两组患者术后前列腺体积均较术前明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者术后前列腺体积差异无统计学意义。PKEP和SPP术后残留前列腺的体积均约占术前体积的26%，且主要为外科包膜。术后1个月，两组患者Qmax、RU和IPSS等疗效指标均较术前明显改善(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义。结论： 以外科包膜为界进行经尿道前列腺手术可以有效解除前列腺增生患者的下尿路梗阻症状，且安全性高。

前列腺增生；经尿道前列腺切除术；治疗结果

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)早期临床症状以尿频多见，晚期以排尿困难等下尿路梗阻症状为主，是泌尿系统常见的疾病之一，好发于老年男性患者[1-5]。目前，前列腺增生以手术治疗为主，其中前列腺外科包膜是经耻骨上前列腺摘除术(supra public prostatectomy，SPP)等开放性手术的常用手术界限[6]。然而，前列腺外科包膜在经尿道前列腺等离子剜除术(plasmakinetic transurethral enucleation of prostate，PKEP)等经尿道前列腺手术中的临床意义尚未完全明确，相关研究甚少。因此，本研究旨在通过观察PKEP和SPP术后前列腺增生患者的前列腺体积变化，了解前列腺外科包膜在经尿道前列腺手术中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年1月至2013年12月于复旦大学附属中山医院青浦分院泌尿外科住院并接受手术治疗的120例前列腺增生患者的临床资料。患者年龄65～83岁，平均(72.3±4.7)岁。其中，75例前列腺增生患者接受PKEP手术(前列腺体积<70 mL)，45例患者接受SPP手术(前列腺体积>70 mL)。纳入患者均符合中国泌尿外科协会的前列腺增生诊疗指南标准[1]，且病理确诊为前列腺增生的患者，并伴有以下情况之一：(1)反复尿潴留；(2)反复血尿；(3)反复泌尿系感染；(4)膀胱结石；(5)继发性上尿路积水；(6)保守治疗失败。排除标准：(1)前列腺癌患者；(2)临床资料不全；(3)未完成随访的患者。

1.2 手术方法 PKEP组：采用Gyrus-PKS及内窥镜手术设备(Gyrus，Fr27)，患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后行PKEP术。手术中以0.9%氯化钠溶液为主的冲洗液，采用视频监视系统记录手术过程和影像。SPP组：患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后行SPP术。切除的前列腺组织进行病理诊断。

1.3 评价指标 由同一位B超医生采用经直肠B超检测两组患者在术前和术后1个月的前列腺体积，其计算公式：前列腺体积(mL)=(上端横径×垂直径×前后径)×0.52。同时，评估患者术前和术后1个月的最大尿流率(Qmax)、残余尿(RU)以及国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 结果(表1)表明，SPP组患者术前前列腺体积明显大于PKEP组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在其他基线资料方面，如年龄、病程等的差异无统计学意义。

指 标PKEP组(n=75)SPP组(n=45)年龄(岁)71.26±4.3874.08±5.12病程t/年5.28±2.125.59±2.28前列腺体积V/mL61.90±7.9078.10±7.10*IPSS(分)25.27±5.1626.02±5.32最大尿流率v/(mL·s-1)4.52±2.814.65±2.92残余尿体积V/mL289.56±102.51292.17±105.29

*P<0.05与PKEP组相比

2.2 PKEP术中的解剖学情况 结果表明PKEP可达到与开放手术完全相同的解剖学目标(图1)。

图1 PKEP术中观察

2.3 PKEP术中的前列腺外科包膜情况 结果(图2)表明： a点显示为前列腺真包膜，呈稀疏网状； b点显示为前列腺包膜外的脂肪组织； c点为前列腺外科包膜，未见明显收缩。

图2 PKEP患者前列腺外科包膜情况

A：呈稀疏网状的前列腺真包膜； b：前列腺包膜外的脂肪组织； c：外科包膜全层未见明显收缩

2.4 PKEP和SPP术后的创面观察 术后创面观察结果见图3。采用系统评分法比较两组患者术后前列腺创面情况，发现SPP与PKEP组相比较的相似程度约为98%。由此可以认为，这两种手术方式是在同一层面进行。

图3 SPP和PKEP术后创面观察

2.5 两组患者术后1个月的前列腺体积变化 结果(表2)表明，术后两组患者前列腺体积均较术前明显减小，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但术后两组间差异无统计学意义。另外，PKEP和SPP术后所残留的腺体(实为外科包膜)体积均约占各自术前体积的26%，而且残留前列腺部分主要为外科包膜。

指标n术前术后前列腺体积V/mL PKEP组7561.90±7.9015.70±4.60** SPP组4578.10±7.1018.50±6.80**IPSS(分) PKEP组7525.27±5.1613.19±3.76** SPP组4526.02±5.3114.28±3.92*最大尿流率v/(mL·s-1) PKEP组754.52±2.8110.18±4.91** SPP组454.65±2.9211.29±5.02**残余尿体积V/mL PKEP组75289.56±102.51261.33±98.31** SPP组45292.17±105.29269.81±101.92**

**P<0.01与术前相比

2.6 两组患者术后1个月的临床疗效比较 结果(表2)表明，术后1个月时两组患者的Qmax、IPSS和RU等疗效指标均较手术前明显改善(P<0.05)，但术后两组间差异均无统计学意义。

3 讨 论

前列腺增生患者的前列腺外科包膜是SPP等开放性手术的手术界限[8]。目前，学术界已就前列腺外科包膜的形成达成一定共识[9-12]。前列腺外科包膜主要由纤维平滑肌构成，且血管较少。然而，PKEP等经尿道前列腺手术过程中切除前列腺腺体量的多少(即手术界限)仍存在争论。如有学者认为，经尿道前列腺手术中宜尽量多切除前列腺腺体，以减轻临床症状、提高手术效果[4]；但也有学者建议，PKEP等手术前列腺腺体量的切除可考虑采取最佳切除界限，无需过多切除腺体量[5-7]。PKEP等手术方式不仅不影响手术效果，而且具有创伤小、安全和损害小等优点，有利于患者术后的恢复。

经尿道前列腺增生微创手术宜以外科包膜为手术界限，术后疗效确切，患者下尿道梗阻等症状可有效解除，且手术安全性高，对患处损伤小。本研究显示，PKEP和SPP两组手术都以前列腺外科包膜为界，两种术式切除前列腺的手术层面相同。术后1个月的B超检测结果显示，PKEP与SPP术后残留前列腺体积大致相等，分别为(15.7±4.6) mL和(18.5±6.8) mL，均约占各自术前体积的26%，而且残留的前列腺部分主要为外科包膜。以上结果提示，经尿道前列腺手术以外科包膜为界限，术中无需超越外科包膜而切除过多腺体，PKEP与SPP同样可取得开放性手术效果。

本研究组对PKEP组与SPP组患者的术后临床疗效进行随访，发现两组患者在术后1个月的IPSS、Qmax和RU等临床疗效指标均较术前显著改善，即下尿道梗阻症状有效解除，且PKEP组与SPP组之间疗效接近。结果提示，经尿道前列腺手术如以外科包膜为界，同样可以取得理想的手术效果，而且手术创伤小，安全性高。

根据本研究结果，笔者认为，经尿道前列腺手术宜以外科包膜为界限，术中无需过多切除腺体量。因为PKEP等微创手术如果超越外科包膜这个界限，一方面会增加手术的难度，术中及术后患者并发症的发生率可能增加，严重影响患者预后。另外，PKEP术中以前列腺外科包膜为界限，可有效切除病患组织，且前列腺增生患者的临床症状可得到有效缓解，疗效与开放性手术相当，效果确切。需要指出，本研究不足之处在于SPP组的样本量较小，因此还需要进行大样本研究来进一步论证上述结论。

本研究组经多年的经尿道前列腺剜除手术实践，认为该术式可以确切实现增生前列腺的微创摘除。结合目前文献报道的等离子、钬激光和铥激光等多种经尿道剜除手术方法，本研究认为，不管采用的手术器械如何，经尿道前列腺剜除技术由于其手术的精确性、安全性、有效性以及学习曲线相对较短，未来将会对SPP的传统“金标准”地位产生一定冲击[12]。

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[本文编辑] 叶 婷， 张艺鸣

Changes in prostate volume after plasmakinetic transurethral enucleation of prostate and its clinical significance

CHEN Pan

Department of Urology, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201700, China

Objective： To evaluate the volume change of prostate in patients underwent transurethral plasmakinetic enucleation of prostate, and to explore its clinical significance.Methods： A total of 120 patients with prostate hyperplasia who underwent surgical treatment from January 2010 to December 2013 in Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University were enrolled in this study.The clinical data of these patients were retrospectively analyzed.Based on the method of surgery, all patients were divided into two groups: plasmakinetic transurethral enucleation of prostate (PKEP) group and suprapublic prostatectomy (SPP) group.Prostate volume, maximum urinary flow rate (Qmax), residual urine (RU), and international prostate symptom score (IPSS) in the two groups were evaluated and compared.Results： Postoperative CT manifestations of prostate in the two groups were similar, showing the surgery reached prostate surgical coated layers.Before surgery, the prostatic volume in SPP group was significantly larger than that in PKEP group (P<0.05).After surgery, the prostate volume was significantly reduced in the two groups as compared with that before surgery (P<0.05), but there was no significant difference between the two groups.In PKEP and SPP groups, the residual gland volume accounted for about 26% of the preoperative volume, and the residual part was mainly the surgical capsule.In 1 month after surgery, the Qmax, RU, IPSS and other indicators of efficacy in the two groups were significantly better than those before surgery (P<0.05), but there was no significant difference between the two groups.Conclusions： Plasmakinetic transurethral enucleation of prostate by a surgical capsule is effective and safe in the treatment of patients with prostate hyperplasia associated lower urinary tract obstruction.

prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; treatment outcome

2016-08-12 [接受日期] 2016-12-08

陈 磐，主治医师.E-mail: chzhbb03@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160802

R 697+.32

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