内镜黏膜切除术与高频电凝圈套切除术治疗结直肠无蒂息肉的疗效对比

李江虹， 黄国进， 成翠娥， 陆志平， 吴 钢

江苏省常熟市第二人民医院消化内科， 常熟 215500

·短篇论著·

内镜黏膜切除术与高频电凝圈套切除术治疗结直肠无蒂息肉的疗效对比

李江虹， 黄国进*， 成翠娥， 陆志平， 吴 钢

江苏省常熟市第二人民医院消化内科， 常熟 215500

目的： 探讨内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)及高频电凝圈套切除术治疗结直肠无蒂息肉的有效性及安全性。方法： 收集2013年1月至2015年7月108例行EMR治疗(EMR组)或高频电凝圈套切除术治疗(电切组)的结直肠无蒂息肉(直径1～2 cm，共131枚)患者的临床资料。对比分析两组患者的手术时长、术后住院时间、手术并发症情况。结果： EMR及高频电凝圈套切除术均成功切除息肉。EMR组手术时长[(9.19±1.32) min]长于电切组[(7.71±1.33) min]；EMR组术后平均住院时间[(3.51±2.04) d]短于电切组[(4.63±1.81) d]；EMR组术后并发症发生率(5.26%)低于电切组(21.6%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。随访期间未见病变残留、原位复发。结论： EMR和高频电凝圈套切除术均可用于直径1～2 cm结直肠无蒂息肉的治疗，其中EMR更安全、术后恢复更快。

结直肠无蒂息肉；内镜黏膜切除术；高频电凝圈套切除术

结直肠息肉(colonic polyps)是指结直肠表面隆起并向肠腔内突起的病变的总称，大部分结直肠癌是由息肉(主要是腺瘤性息肉)恶变所致[1-2]。高频电凝圈套切除术为内镜下治疗结直肠息肉的传统方法。内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)是在息肉电凝切除和黏膜注射基础上发展起来的一项内镜治疗方法，现已成为内镜下治疗消化道平坦型病变安全有效的技术[3]。本研究通过对比分析108例行高频电凝圈套切除术或EMR治疗的结直肠无蒂息肉患者的临床资料，探讨2种方法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年7月就诊于江苏省常熟市第二人民医院，经肠镜诊断为结直肠息肉的108例患者。纳入标准：单发或多发结直肠息肉，无蒂，最大径1～2 cm。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)息肉表面有明显溃疡或瘢痕；(3)合并进展期肠癌及其他系统恶性肿瘤；(4)合并溃疡性结肠炎、克罗恩病；(5)家族性息肉病。108例患者中，男性63例，女性45例；年龄29～81岁，平均年龄(61.5±9.3)岁。本研究通过医院医学伦理委员审核，所有患者均签署知情同意书。

108例患者共131枚息肉，其中57例患者的66枚息肉行EMR(EMR组)，51例患者的65枚息肉行高频电凝圈套切除术(电切组)。EMR组：男性31例，女性26例；年龄29～75岁，平均年龄(60.39±10.65)岁；息肉大小(1.48±0.40)cm，单发50枚、多发16枚，增生性17枚、腺瘤样49枚。电切组：男性32例，女性19例；年龄37～81岁，平均年龄(63.35±7.96)岁；息肉大小(1.40±0.51) cm，单发39枚、多发26枚，增生性12枚、腺瘤样53枚。两组患者在性别构成、平均年龄、息肉大小、息肉数目、息肉分布、术后病理差异均无统计学意义。两组息肉分布情况见表1。

表1 两组患者息肉分布部位比较 n

1.2 术前准备 所有入组病例入院后均完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片检查，排除凝血功能异常、心肺功能障碍等手术禁忌证。长期服用抗血小板及抗凝剂者停用该类药物1周。患者于术前签署知情同意书，了解内镜手术可能带来的收益及风险。所有患者术前1 d进流食，晚饭后禁食。术前6 h将硫酸镁40 g溶于1 000 mL温开水中，嘱患者2 h内服完，待患者排清水样便时进行手术。

1.3 设备和器材 肠镜(GIF-Q260J)、透明帽(D-201-11802)、内镜用注射针(NM-4L-1)、氩离子凝固器(VIO200D)、EMR专用圈套器(SD-6L)、钛夹(HX-610-135L)、网篮(FG-22Q-1)、异物钳(FG-6U-1)均购自Olympus公司。

1.4 手术过程

1.4.1 EMR术 经肠镜活检孔道插入注射针至病变部位，将肾上腺素亚甲蓝0.9%氯化钠溶液注射至息肉边缘1～2 mm；息肉呈对称隆起后，用圈套器套扎病灶基底部并收紧圈套器，用ERBE高频电交替进行电凝(40 W)、电切(50 W)；逐渐收紧圈套器，边收边切，1次无法完全切下者行多次圈套电切，至完整切除息肉，创面出血者予APC止血；钛夹封闭创面。息肉予网篮或异物钳取出后送病理。

1.4.2 高频电凝圈套切除术 用圈套器套扎病灶基底部并收紧圈套器，用ERBE高频电交替进行电凝(40 W)、电切(50 W)；逐渐收紧圈套器，边收边切，1次无法完全切下者行多次圈套电切，至完整切除息肉，创面出血者予APC止血；钛夹封闭创面。息肉予网篮或异物钳取出后送病理。

1.5 术后处理及随访 术后视病情禁食12～24 h，通过静脉补液维持水电解质平衡，观察患者有无发热、腹痛、便血等；随后逐步进食流质、半流质；术后2周进软食。患者术后2周忌剧烈活动。所有病例均于术后1年复查肠镜，以后每3年复查1次，高级别上皮内瘤变者术后1、3、6、12个月复查肠镜。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用独立样本t检验比较两组患者的手术时长、术后住院时间、手术并发症等情况。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 两组手术时间、住院时间比较 EMR组患者手术时间长于电切组；EMR组患者住院时间短于电凝组(P<0.05，表2)。

表2 两组患者的手术及术后情况比较

2.2 两组并发症及处理 EMR组57例患者中，有3例术后出血，其中2例创面手术结束少量渗血，予APC止血成功；1例术后第2 d出现便血，经药物止血后好转。电切组51例患者中，11例术后发生并发症，其中7例创面手术即时少量渗血，予APC止血成功；3例于术后24 h～3 d出现便血，其中2例经药物止血后好转，1例再次在肠镜下钛夹止血成功；另1例发生息肉电凝切除术后综合征(post-colonic polypectomy coagulation syndrome,PPCS)，经禁食、抗感染等治疗后好转。两组均无穿孔发生。EMR组术后并发症发生率低于电切组(P<0.05，表2)。

2.3 随访结果 两组患者术后均未见病变残留，随访期间未见息肉原位复发。1例高级别上皮内瘤变者EMR术后12个月时无复发和转移。

3 讨 论

根据内镜下形态特点，结直肠息肉分为有蒂息肉和无蒂息肉，其中无蒂息肉较有蒂息肉更易癌变[4]，故早期发现并切除结直肠无蒂息肉对降低结直肠癌的发病率有着重要意义。

高频电凝圈套切除采用高频电对息肉组织进行切除，且切除过程中能对小血管起到收缩作用，从而达到止血效果[5]。EMR是通过黏膜下注射使病灶组织的黏膜层与肌层分离，再用高频电对病灶进行彻底切除。本研究中，EMR组术中出血发生率较电切组低，这是由于动脉性出血多源自固有肌层损伤，而EMR术中黏膜下注射后病变与肌层分离，且注射溶液中的肾上腺素可起到预防出血的作用。而高频电凝圈套切除无法控制病变切除的深度，切除过深则增加出血的风险[6]。EMR术后迟发性出血的发生较高频电凝圈套切除术少，这是由于EMR术中将肾上腺素亚甲蓝0.9%氯化钠溶液注射于黏膜肌层与固有肌层之间，不会电凝过度；而高频电凝圈套切除易电凝过度使组织损伤较深，在焦痂脱落后形成较深的溃疡，引起迟发性出血。本研究中，电切组有1例升结肠腺瘤性息肉术后发生PPCS，发生率为1.54%，表现为术后第1天出现腹痛、发热，伴白细胞及C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)增高，腹部CT检查排除肠穿孔。李钢琴等[7]报道，结直肠息肉切除术后PPCS的发生率为0.26%。本研究中的1.54%明显高于该报道，可能与本研究样本量偏少相关。但另有研究[8]表明，大息肉、无蒂息肉为PPCS的独立危险因素。而本研究均为无蒂息肉，PPCS发生率较高的结论与该研究相符。EMR组无PPCS的发生，可能与黏膜下注射肾上腺素亚甲蓝0.9%氯化钠溶液增加了黏膜下层的厚度，从而减少了电凝对肠壁的灼伤有关。本研究两组均无穿孔发生，说明术者操作谨慎、规范，有报道高频电切除穿孔的发生率为0.32%[9]，穿孔的主要原因为电切时太靠近息肉基底部及过度电凝。在手术时间上，EMR组长于电切组，主要因EMR手术过程中增加了黏膜下注射的步骤。在术后住院时间上，EMR组短于电切组，这与EMR组术后并发症发生率低相关。

本研究EMR组及高切组息肉切除率为100%，虽EMR组手术时间长于电切组，但EMR组术后并发症少、患者恢复快，故与高频电凝圈套切除术比较，EMR治疗直径1～2 cm结直肠无蒂息肉更安全有效，具有一定的优势。但对于最大径≥2 cm的病变，整块切除及组织治愈性切除的效果较差，病变的复发率高达50%，巨大病变的复发率更高[10]。对于直径超过2 cm的结直肠息肉，更倾向于黏膜下剥离术(ESD)[11]。

黏膜下注射溶液形成良好的液体垫是完成EMR的关键环节。本研究选择黏膜下注射肾上腺素亚甲蓝0.9%氯化钠溶液，取得了较好的效果。该溶液能使黏膜下较长时间隆起，且使用安全、价格合理，故推荐临床应用。该溶液的注射量一般控制在2～5 mL，如注射量大于5 mL，病变仍无明显隆起，则提示进针过深或可能存在病变与黏膜下肌层黏连，继续操作易导致手术失败[12]。注射部位宜选择息肉的对侧端，这样可以避免近侧端息肉突向对侧端而影响对侧端息肉的观察。

综上所述，与高频电凝圈套切除术相比，EMR治疗直径1～2 cm的结直肠无蒂息肉更为安全且患者术后恢复更快，值得临床进一步推广应用。

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[本文编辑] 姬静芳

Comparative of endoscopic mucosal resection and high frequency electric coagulation electric cut method for treating non-pedunculated colorectal polyps

LI Jiang-hong, HUANG Guo-jin*, CHENG Cui-e, LU Zhi-ping, WU Gang

Department of Gastroenterology, Changshu No.2 People’s Hospital, Changshu 215500， Jiangsu, China

Objective： To explore the safety and efficacy of endoscopic mucosal resection(EMR)and high frequency electric coagulation electric cut method for treating non-pedunculated colorectal polyps.Methods： During January 2013 and July 2015, the clinical data of 108 patients with 131 non-pedunculated colorectal polyps which the diameter between 1-2 cm were treated by EMR or high frequency electric coagulation electric cut method, operative time, hospital stays and complications were recorded for retrospective analysis.Results： EMR and high frequency electric coagulation electric cut method were successfully performed in all 108 cases.Patients in the EMR group needed longer operative time ([9.19±1.32] min) compared with the snare group ([7.71±1.33] min).The average hospital stay time ([3.51±2.04] d) of patients in the EMR group was shorter compared with that in the snare group ([4.63±1.81] d).EMR group total postoperative complications (5.26%) was lower than the snare group (21.6%,P<0.05).All polyps were excised, no original residual lesions and recurrenceinsituwere found during follow up.Conclusions： Both EMR and high frequency electric coagulation electric cut method can be used for non-pedunculated colorectal polyps, but EMR is safer and can achieve faster postoperative recovery.

non-pedunculated colorectal polyps; endoscopic mucosal resection; high frequency electric coagulation electric cut method

2016-09-06 [接受日期] 2016-11-11

李江虹,硕士,主治医师.E-mail: ljh85310@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0512-52925526, E-mail: huanggj1827@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160861

R 574.62

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