中国12个省241家医疗卫生机构结核感染控制情况分析

张炜敏 耿梦杰 宋渝丹 王晓宁 赵飞 洪峰 成君 夏耘 何广学



中国12个省241家医疗卫生机构结核感染控制情况分析

张炜敏 耿梦杰 宋渝丹 王晓宁 赵飞 洪峰 成君 夏耘 何广学

目的 评价医疗卫生机构结核感染控制相关措施落实情况，了解我国结核感染控制状况，为制定结核感染控制相关政策和措施，有针对性地开展相关工作提供参考。方法 采用目的抽样，在我国东中西部各选4省，共12个省，并在其中选择241家医疗卫生机构作为研究现场；依据《中国结核病感染预防控制手册》和《中国结核感染控制标准操作程序》，设计了《结核病防治机构结核感染控制调查表》，对各机构结核感染控制工作开展情况进行调查分析。结果 241家医疗卫生机构中，制定结核感染控制相关规章制度和建立结核病转诊机制的机构数分别占80.1%(193/241)和89.6%(216/241)。仅有24.5%(59/241)的机构落实了感染控制工作经费，仅33.2%(80/241)的机构对其工作场所布局设计进行过感染控制评价。安排有咳嗽症状的排队候诊者到单独的候诊区候诊的机构仅占48.1%(116/241)，仅29.9%(72/241)的机构采取相关措施缩短肺结核患者在机构内的停留时间。在212家设有结核门诊和99家设有结核病房的机构中，结核门诊和病房设有机械通风装置的机构数分别占43.9%(93/212)和40.4%(40/99)。收集痰标本和结核门诊的医务人员佩戴医用防护口罩(N95)的比率分别为66.4%(160/241)和66.5%(141/212)，能够对佩戴医用防护口罩(N95)定期进行适合性试验的机构数仅占13.7%(33/241)。结论 我国医疗卫生机构结核感染控制工作经费投入不足，相关控制措施落实力度不够，需加强结核感染控制监控与评价、分区候诊就诊、通风消毒、医务人员医用防护口罩佩戴等工作。

卫生系统机构； 门诊医疗设施； 结核； 感染控制； 抽样研究； 数据说明，统计

结核感染控制是控制结核病的重要组成部分，是旨在减少结核分枝杆菌在人群间传播的多种措施的结合[1]。主要由组织管理和3种控制措施组成，其中3种控制措施包括管理措施、环境和工程控制措施及个人防护措施[2-3]。世界卫生组织于2009年发布了《世界卫生组织关于在医疗卫生机构、人口聚集场所和家庭的结核感染控制政策》，主要介绍了国家和省级层面的结核感染控制的各项措施和策略，为开展结核感染控制工作提供参考[1]。

研究表明，一些地方的机构感染控制措施不到位，医务人员的结核感染率和患病率较高[4]。而在一些感染控制措施得力、个人卫生防护条件好的医疗卫生保健机构，工作人员感染结核分枝杆菌的危险性和一般人群相似[5]。我国不仅肺结核发病例数多，结核病发病数位居我国法定报告甲乙类传染病前列，位居全球第3位[6]，而且在新发的肺结核患者中，近50%为传染性肺结核患者[2]。结核病防治机构(简称“结防机构”)是我国开展结核病预防、诊疗和管理工作的主要场所，肺结核患者较集中。由于肺结核主要通过呼吸道传播，传播途径难以阻断，如果结核感染控制措施未得到有效落实，容易造成肺结核在结防机构内传播，造成就诊者和医务人员感染乃至罹患结核病。

2013年11月笔者依据《中国结核病感染预防控制手册》[2]和《中国结核感染控制标准操作程序》[7]，设计了《结核病防治机构结核感染控制调查表》，对我国东中西12省241家医疗卫生机构进行结核感染控制调查，分析结核感染控制情况，为制定结核感染控制相关政策和措施提供参考。

对象和方法

一、调查对象

本研究根据结核病防治工作基础、调查合作意愿等因素采用目的抽样的方法，在我国东中西部各选取4个省，每省选取3个地市，每个地市选取4个县，省级选取1个结防机构和1个专科医院，地级选取1个结防机构和1个有结核病科室的专科医院(或者综合医院)，县级选取1个有结核病诊治科室的结防机构或定点医院或综合医院。在12个省，纳入结核感染控制调查的机构共241家。

二、调查内容

主要是结核感染控制组织管理和相关控制措施实施情况。组织管理主要包括机构结核感染控制管理制度机制建设、组织和人力资源配置、工作计划和预算编制、健康教育、监控与考核评价等内容。控制措施包括管理措施、环境和工程控制、个人防护，具体包括预检分诊、分区候诊就诊、健康知识宣传教育、机构布局设计、通风、紫外线消毒、口罩使用等措施实施情况。调查表分结核感染控制组织管理与个人防护、门诊、实验室、病房结核感染控制情况4个部分，共71个问题。主要为定性问题，其中，人力资源配置、经费投入、每小时换气次数(ACH)、紫外线照射强度和照射时间、教育培训频次等是定量问题。

三、调查方法

采用《结核病防治机构结核感染控制调查表》对各机构进行调查。由经过结核感染控制相关标准培训的省级结防机构人员进行调查，调查方式为调查者直接观察和测量，及查阅被调查机构相关资料和询问该机构负责感染控制的人员，以填写调查表。使用紫外线强度计测量紫外线灯的照射强度(μW/cm2)，使用中的紫外线灯管照射强度≥70 μW/cm2为合格[7]。使用风速计、红外线测距仪、烟雾发生器等工具测量通风风向及ACH。通风情况用ACH评价，当每小时流入房间的空气量与室内容积相同时，即1个单位ACH。ACH(次/h)=每小时空气进入量或排出量(m3/h)/室内容积(m3)。国际上一般认为至少需要12个单位ACH才能有效降低结核分枝杆菌空气传播的危险，ACH≥12次/h为通风良好[7]。调查结束后，对调查表进行复核，将不合格的调查表重新调查填写。并由课题组成员从东中西部各选取1个省进行现场调查复核，以确保调查质量。

线装本《梅岭课子图》为一幅卷轴，图文诗赋并茂。全轴长17米多，宽0.40米左右。真品现藏浙江省诸暨市档案馆。古代课子图虽曾盛行一时，但流传至今者寥寥无几，刻于梓而传于今者，尚有蒋光煦的《篝灯教读图》、林昌彝的《一灯课读图》等少数几种。像《梅岭课子图》这般的以书画真迹能宝藏至今者，实为罕见，这是越中先贤留给后人的一份珍贵的文化遗产。

四、统计学分析

使用EpiData 3.1数据库软件录入数据，并综合运用SAS 9.2和Excel 2013软件进行数据整理，对被调查机构结核感染控制情况进行分析。

结 果

一、机构一般信息

1.机构分布和类型情况：12个省241家医疗卫生机构在我国东中西部各占1/3。机构在层级结构分布上，县级机构占63.5%(153/241)，省地县三级机构数之比约为1∶3∶7。机构类型主要为结防机构(包括疾病预防控制中心、独立或院所合一结防所、结核病定点医院)，占80.5%(194/241)；其次是综合医院，占12.4%(30/241)；有结核病科的专科医院占7.1%(17/241)(表1)。

2.机构内部结核相关科室设置情况：241家机构中，东中西部机构中设有结核门诊和实验室的机构构成比相当，设有门诊的机构占88.0%(212/241)，设有实验室的占97.5%(235/241)。设有呼吸科、感染科、病房的机构数东部较中西部多，约为中西部的2倍。设有结核科的机构和设有结核病房的机构分别占85.5%(206/241)，41.1%(99/241)(表2)。

二、组织管理

在结核感染控制制度机制建设方面，制定相关规章制度和建立结核病转诊机制的机构数相对较多，分别占80.1%(193/241)和89.6%(216/241)。但仅有24.5%(59/241)的机构落实了感染控制工作经费，仅33.2%(80/241)的机构对其布局设计进行过感染控制评价，人力资源能够满足感染控制工作需要的机构数仅占46.9%(113/241)(表3)。

表1 不同地区241家医疗卫生机构地区分布和类型情况

表2 不同地区241家医疗卫生机构结核病诊治相关科室设置情况

注 括号内数值为“构成比(%)”

表3 241家医疗卫生机构结核感染控制组织管理情况

三、控制措施的实施

2.环境和工程控制：结核门诊通风和紫外线消毒及实验室的紫外线消毒工作实施情况较好的机构均占80%以上。但有近60%的机构门诊和病房没有机械通风装置，候诊区布局设计合理的机构数仅57.7%(139/241)(表4)。

表4 241家医疗卫生机构结核感染控制相关控制措施的实施情况

注a：有结核实验室机构数为235家；b：有结核病房机构数为99家；c：有结核门诊机构数为212家

3.个人防护：实验室工作人员佩戴医用防护口罩(N95)的机构数较多，占80.4%(189/235)。但收集痰标本和结核门诊的医务人员佩戴医用防护口罩(N95)仅分别占66.4%(160/241)和66.5%(141/212)。能够定期进行医用防护口罩(N95)适合性试验的机构数仅占13.7%(33/241)(表4)。

讨 论

结核感染控制是预防结核病最重要的措施之一，也是国际上在全球推行的一项重要的预防措施[8]。医务人员的结核感染控制工作仍然薄弱，相关研究不足，目前已成为我国结核病控制面临的重要问题[9]。基于我国结核感染控制面临的挑战，加强结核感染控制工作刻不容缓[3]。

从本研究结果可以看出，结核感染控制相关组织管理情况不容乐观。尽管在241家医疗卫生机构中80.1%的机构制定了结核感染控制相关规章制度，89.6%的机构建立了结核病转诊机制。但是，从调查结果来看这些制度机制的落实情况并不到位，只有24.5%的机构落实了结核感染控制工作经费，超过1/2(53.1%)的机构结核感染控制人力资源配置不能满足开展工作的需要，开展结核感染控制工作的人力和财力短缺，落实结核感染控制工作相关措施缺乏相应保障。此外，在考核评价方面，仅有33.2%的机构对其布局设计进行过感染控制评价，35.3%的机构未将结核感染控制纳入本单位工作考核指标，这一状况也直接导致其结核感染控制制度机制的落实缺乏监督评价，相关工作措施难以落到实处。

我国结核感染控制工作基础薄弱，从事结核病患者发现、诊疗和管理的医务人员罹患结核病的报道时有发生，多项调查均显示医务人员感染和罹患结核病的危险高于一般人群[10-11]。近年来，我国在部分地区开展了结核感染控制工作、调查研究和培训，中国疾病预防控制中心牵头组织编写了《中国结核感染预防控制手册》[2]和《中国结核感染控制标准操作程序》[7]，已分别于2010年和2012年出版并在有关医疗机构推广使用，这两本手册为我国各级结核病防治机构和其他医疗卫生机构开展结核感染控制工作提供了可操作性的措施和技术方法[3]。以上结果表明，各机构在结核感染控制相关控制措施实施方面与两本指导手册的要求存在一些差距。

在管理措施方面，对就诊者进行预检分诊、采取相关措施缩短候诊时间、为患者提供外科口罩、针对肺结核患者咳嗽与咯痰较多的特点设置带盖痰盂、在门诊和病房对传染性肺结核患者尤其是耐多药肺结核患者进行分区隔离诊治等措施都有助于减少结核分枝杆菌在医疗卫生机构内的传播，保护就诊者和医务人员。然而，只有29.9%的机构采取相关缩短患者在机构内停留的时间措施，51.9%的机构未安排有咳嗽症状的候诊者到单独候诊区候诊，有38.2%(81/212)的机构结核门诊未给就诊者提供纸巾或口罩，仅有63.6%的机构结核病房将传染性患者与其他患者分开，将耐多药肺结核患者与其他患者分开诊治的比例更低，仅有52.5%(52/99)。而新近一项研究证实，耐多药结核病的传播是导致耐多药结核病疫情的主要原因[12]。

环境和工程控制是结核感染控制的第二道防线，是对建筑布局进行合理设计，对受到或可能受到结核分枝杆菌污染的环境进行处理，从而降低空气中可吸入感染性微滴核的浓度，通风和紫外线灯杀菌是目前应用较多的环境工程措施[2]。调查结果显示，在布局设计方面，主要是候诊区布局设计欠合理的机构数较多，其次是结核门诊区。而且在通风方面，结核病房有机械通风装置的机构数仅占40.4%。在我国，结核病诊治以门诊为主，门诊的布局设计合理和通风情况良好，是减少结核分枝杆菌在门诊区传播的关键要素。此外，许多机构病房存在肺结核患者尤其是耐多药肺结核患者与其他患者未被分区诊治的情况，则更应加强结核病房的通风和紫外线消毒。

个人防护是控制结核感染的最后一道防线。本研究结果显示，除了收集痰标本和结核门诊的医务人员佩戴医用防护口罩的情况不佳之外，还存在未定期对佩戴医用防护口罩进行适合性试验的问题。而口罩适合性好与不好，直接影响佩戴医用防护口罩后的防护效果的好坏。

为解决防治工作中存在的问题,进一步加强结核病防治工作，国家卫生计生委2016年7月印发《关于进一步加强结核病防治工作的通知》，提出各地可因地制宜设立耐多药肺结核患者住院治疗点，有条件的地区对传染性肺结核患者实行住院治疗，加强感染控制[13]。国家卫生计生委2016年开始在全国开展的结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作，也提出探索传染性肺结核患者住院治疗，加强结核感染控制相关措施[14]。加强针对肺结核患者尤其是耐多药肺结核患者的院内感染控制管理，是进一步加强结核病防治工作，减少结核病危害的重要途径和手段。

总之，调查发现我国结核感染控制工作面临诸多挑战，将会直接影响我国实现结核病防治规划的预期目标。

由于受调查对象的同质性和变量较多、论文篇幅等因素的限制，此文仅对调查对象结核感染控制情况进行整体评价和描述，未分东中西部和不同机构类型等对结核感染控制措施实施情况逐一进行卡方检验，作对比分析探讨。希望社会各界给予高度重视，制定结核感染控制相关政策，加大人力、物力和财力投入力度，做好结核感染控制工作，最终减少结核感染和发病。

[1] World Health Organization. WHO policy on TB infection control in health-care facilities，congregate settings and house-holds. Geneva：World Health Organization，2009.

[2] 王黎霞，成诗明，何广学，等.中国结核感染预防控制手册.北京：中国协和医科大学出版社，2010：1-49.

[3] 何广学，宋渝丹，张炜敏，等.应对结核感染控制面临的挑战.中国防痨杂志，2015,37(12)：1185-1186.

[4] He GX，van denHof S，van der Werf MJ，et al. Infection control and the burden of TB infection and disease in healthcare workers in China: a cross-sectional study. BMC Infect Dis，2010，10：313.

[5] Riley M，Loughrey CM，Wilkinsom P，et al. Tuberculosis in health service employees in Northern Ireland. Respir Med，1997，91(9)：546-550.

[6] World Health Organization. Global TB report 2016. Geneva：World Health Organization，2016.

[7] 王黎霞，成诗明，何广学，等.中国结核感染控制标准操作程序.北京：人民卫生出版社，2012：1-65.

[8] Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission ofMycobacteriumtuberculosisin health-care facilities，1994. MMWR Recomm Rep，1994，43(RR-13)：1-132.

[9] 张炜敏，何广学，洪峰.医疗卫生机构医务人员结核病感染控制现状.中国感染控制杂志，2011，10(4)：248-251.

[10] He GX，Li Y，Zhao F，et al. The prevalence and incidence of latent tuberculosis infection and its associated factors among village doctors in China. PLoS One，2015，10(5)：e0124097.

[11] He GX，Wang LX，Chai SJ，et al. Risk factors associated with TB infection among health care workers in Inner Mongolia, China. Int J Tuberc Lung Dis，2012，16(11)：1485-1491.

[12] Yang C，Luo T，Shen X，et al. Transmission of multidrug-resistantMycobacteriumtuberculosisin Shanghai，China：a retrospective observational study using whole-genome sequencing and epidemiological investigation. Lancet Infect Dis，2016，pii:s1473-3099(16)30418-2.

[13] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委关于进一步加强结核病治工作的通知[EB/OL]. (2016-07-20). http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3589/201607/dc63fa5c 8a2b405b9d1e89ebda01a955.shtml.

[14] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会办公厅.国家卫生计生委办公厅关于开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知.国卫办疾控函[2016]276号. 2016-06-22.

(本文编辑：范永德)

Analysis of tuberculosis infection control of 241 health institutions in 12 provinces, China

ZHANGWei-min*，GENGMeng-jie，SONGYu-dan，WANGXiao-ning，ZHAOFei，HONGFeng，CHENGJun，XIAYun，HEGuang-xue.

*BeijingResearchInstituteforTuberculosisControl，Beijing100035，China

HEGuang-xue，Email：hegx@chinacdc.cn

Objective To evaluate the implementation situation of tuberculosis (TB) infection control measures in the health institutions, in order to understand the status of TB infection control in China and to provide reference for making relevant policies and measures. Methods Four provinces in the eastern, central and western regions of China respectively were selected by the purposive sampling. And a total of 241 health institutions in 12 provinces were chosen as research site. “TBinfectioncontrolquestionnaireforTBpreventiveandcontrolinstitution” was designed according to the “ChineseTBinfectionpreventionandcontrolmanual” and “ChineseTBinfectioncontrolstandardoperatingprocedures”. The situation of TB infection control was investigated by the questionnaire. Results Among the 241 health institutions, 80.1% (193/241) and 89.6% (216/241) of the institutions respectively had TB infection control regulations and TB referral mechanism. Only 24.5% (59/241) of institutions had the special funds for TB infection control. Only 33.2% (80/241) of institutions had evaluated the layout design for TB infection control. Only 48.1% (116/241) of institutions arranged the patients with cough symptoms to separate waiting area. Only 29.9% (72/241) of the institutions took relevant measures to shorten the time of TB patients staying in the institutions. 43.9% (93/212) and 40.4% (40/99) of the institutions had mechanical ventilation devices in 212 health institutions with TB outpatient and 99 health institutions with TB ward respectively. The proportion of the health care workers who wore medical protective masks (N95) when they collected sputum specimens and worked in TB outpatient was 66.4% (160/241) and 66.5% (141/212) respectively. And only 13.7% (33/241) of the institutions could implement fit-test regularly for the medical protective masks (N95). Conclusion The investment of TB infection control in health institutions was inadequate, and the relevant control measures was not implemented well in China. It was needed to enhance the monitoring and evaluation of TB infection control in partition of waiting and visiting, ventilation and disinfection, and medical protective masks (N95) for health care workders, and so on.

Health systems agencies； Ambulatory care facilities； Tuberculosis； Infection control； Sampling studies； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.020

100035 北京结核病控制研究所(张炜敏、洪峰、夏耘)；中国疾病预防控制中心传染病预防控制处(耿梦杰)，科技处(宋渝丹、王晓宁、何广学)，结核病预防控制中心(赵飞、成君)

何广学，Email：hegx@chinacdc.cn

2017-02-04)