涂阳肺结核并发糖尿病的危险因素分析

马艳 谢忠尧 尹韶华 杜建 谢仕恒 王红红 谭守勇 李向群 傅衍勇 马丽萍 张联英 刘飞鹰 胡代玉 张艳玲 刘宇红 李亮



涂阳肺结核并发糖尿病的危险因素分析

马艳 谢忠尧 尹韶华 杜建 谢仕恒 王红红 谭守勇 李向群 傅衍勇 马丽萍 张联英 刘飞鹰 胡代玉 张艳玲 刘宇红 李亮

目的 探讨涂阳肺结核患者并发糖尿病的影响因素，为制定肺结核并发糖尿病相关策略提供参考依据。方法 选取2008年10月至2010年12月期间上海市、广东省、天津市、河北省、河南省、重庆市、广西壮族自治区及云南省等8个地区共49个实施单位确诊的1879例涂阳肺结核患者作为研究对象。采用前瞻性研究方法，通过统一设计的调查问卷，问卷的效度和信度分别为9.62及0.89，共发出调查问卷2142份，回收有效问卷1879份，收集患者基本特征、吸烟、饮酒及治疗类型信息，分析肺结核并发糖尿病的危险因素。结果 在1879例患者中，单纯性肺结核患者1696例，占90.26%(1696/1879)，肺结核并发糖尿病者183例，占9.74%(183/1879)。男性、45～64岁、65岁及以上、体质量指数<18.5及就职于企事业单位者在单纯肺结核组中分别占70.81%(1201/1696)、27.48%(466/1696)、10.55%(179/1696)、39.50%(670/1696)、5.90%(100/1696)；肺结核并发糖尿病组中分别占82.51%(151/183)、61.75%(113/183)、16.94%(31/183)、21.86%(40/183)、8.74%(16/183)。多因素非条件logistic 分析结果表明，男性(对比女性)、45～64岁(对比≤24岁者)、65岁及以上(对比≤24岁者)、BMI<18.5 (对比BMI为18.5～24.0者)及就职于企事业单位(对比农民及外来务工者)是肺结核并发糖尿病的危险因素，OR(95%CI) 值分别为1.56(1.01～2.41)、27.45(7.44～101.22)、18.23(7.21～94.47)、2.24(1.34～3.75)及2.91(1.49～5.67)。结论 男性、中老年、体质量低及就职于企事业单位的涂阳肺结核患者更易并发糖尿病。

结核，肺； 糖尿病； 疾病影响状态调查； 危险因素

近年来，肺结核并发糖尿病呈上升趋势[1]。糖尿病是结核病发生的危险因素[2-3]，同时糖尿病和结核病的发病高峰年龄相似，两种疾病有相互促进、加快病程进展、治疗效果差、病死率高等特点[3-6]，成为威胁人类生命和健康的重大公共卫生问题。因此，了解肺结核并发糖尿病发生的危险因素，从而制定有针对性的干预措施，对控制结核病会起到一定的促进作用。笔者对肺结核并发糖尿病的特征进行分析，探讨并发糖尿病的相关危险因素，旨在为制定肺结核并发糖尿病的防治策略提供依据。

资料和方法

一、研究现场及对象

1. 研究现场：根据我国东中西地域分布及结核病疫情情况，选择上海市4个区县级疾病预防控制中心、广东省1个地市级医院及1个结核病防治所、天津市8个区县级结核病防治所、河北省10个地市级结核病疾病预防控制中心、河南省5个地市级结核病防治所、重庆市8个区县结核病防治所、云南省7个区县级疾病预防控制中心、广西壮族自治区5个区县级疾病预防控制中心等8个省(市、自治区)的共49个实施单位作为研究现场。

2. 研究对象：选取2008年10月至2010年12月经研究单位确诊的痰涂片阳性的肺结核患者作为研究对象，共2142例；排除非结核分枝杆菌感染及肺结核并发其他疾病(糖尿病除外)的患者，最终纳入1879例患者。其中，183例为肺结核并发糖尿病患者，1696例为单纯肺结核患者。本研究通过了北京市结核病胸部肿瘤研究所和首都医科大学附属北京胸科医院及各合作单位伦理审查委员会的审批，研究对象均经知情同意，并签署知情同意书。

二、调查方法及调查问卷发放情况

采用前瞻性研究方法，通过咨询专家、查阅《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[7]、《中华人民共和国卫生行业标准——肺结核诊断标准》[8]、《糖尿病诊断标准》[9]等文件及相关文献，制定调查问卷，问卷的效度和信度分别为9.62及0.89，共发出调查问卷2142份，排除非结核分枝杆菌感染及肺结核并发其他疾病(糖尿病除外)的问卷，共有1879份问卷纳入本研究，有效问卷为87.7%(1879/2142)。利用调查问卷，收集患者的人口学信息，肺结核和糖尿病诊断治疗情况等相关内容。

三、诊断标准

1. 肺结核诊断标准：参照中华人民共和国2008年发布的《中华人民共和国卫生行业标准——肺结核诊断标准》[8]。

2.糖尿病诊断标准：参照世界卫生组织1999年出版的《糖尿病诊断标准》[9]：(1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；(2)空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；(3)口服葡萄糖耐量试验2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。满足上述任一标准即可诊断。本研究中所有纳入患者均在肺结核治疗前进行了血糖检查。

3.体质量指数(body mass index，BMI)：参照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年发布的《中华人民共和国卫生行业标准——成人体质量判定》[10]。

四、质量控制

各实施单位负责填写调查问卷的调查人员及资料录入人员由课题组统一培训，培训内容包括调查问卷填写方法及肺结核和糖尿病的诊断标准，肺结核及糖尿病的危害等内容。每份调查问卷均进行双盲录入，录入完成后抽取5%的资料进行复核，以利于发现问题及时改正，以确保数据的准确性。

五、统计学分析

采用SAS 9.1软件对数据进行统计分析，检验水准为0.05。对调查对象一般特征进行描述性分析，用χ2检验、Fisher 精确概率法比较肺结核并发糖尿病者与单纯肺结核患者在人口学特征及身体指标等方面的差异。把单因素分析中所有变量，以是否并发糖尿病为因变量(变量赋值：单纯肺结核赋值为0，肺结核并发糖尿病赋值为1)，将性别、年龄、文化程度、职业、户籍、婚姻、吸烟、饮酒、治疗类型、BMI等纳入logistic回归模型，进行多因素分析，筛选出与肺结核并发糖尿病相关的因素。变量的设置及赋值见表1。

表1 不同变量赋值情况

结 果

一、基本情况

1879例患者中，肺结核并发糖尿病者占9.74%(183/1879)，单纯肺结核者占90.26%(1696/1879)；男性占71.95%(1352/1879)，女性占28.05%(527/1879)；年龄范围15～91岁，平均(42.5±12.8)岁。单纯肺结核患者中，男∶女=2.43∶1，而肺结核并发糖尿病患者中，男∶女=4.72∶1。

二、单因素分析

单纯肺结核者和肺结核并发糖尿病者在性别、年龄、BMI、职业、文化程度、户籍、婚姻及吸烟等方面分布的差异均有统计学意义(表2)。

表2 不同人口学特征在单纯肺结核者与肺结核并发糖尿病者间的分布情况

续表2

注a：交通运输业人员及商业服务人员等；b：离异或丧偶

表3 肺结核并发糖尿病的logistic多因素回归分析

三、多因素logistic回归分析

将所有单因素分析的变量分别引入非条件logistic 回归模型，结果表明，男性、45～64岁年龄组、≥65岁年龄组、BMI<18.5 及企事业单位职工是肺结核患者并发糖尿病的危险因素，OR(95%CI)值分别为1.56(1.01～2.41)、27.45(7.44～101.22)、18.23(7.21～94.47)、2.24(1.34～3.75)及2.91(1.49～5.67)(表3)。

讨 论

本研究结果表明，男性肺结核患者并发糖尿病的风险是女性肺结核患者的1.56倍；刘日辉等[11]的研究表明男性肺结核患者并发糖尿病的风险是女性的1.632倍，与本研究较为接近；原因可能与肺结核患者中男性所占比例较大有关。相关研究发现，肺结核患者中男∶女=(2.22～3)∶1[12-14]；本研究结果肺结核患者男∶女=2.43∶1，而肺结核并发糖尿病患者中男∶女=4.72∶1；Yamagishi等[15]研究表明肺结核并发糖尿病者中男性患者是女性的2倍，这可能与男性社会接触交际面更广泛，接触到传染源的可能性更大有关。

肺结核并发糖尿病与患者年龄有一定相关性，年龄越大，两病并发的风险越大[16-18]，Kim等[17]研究表明，两病并发以40～60岁年龄段患者最多见；WHO指出，50岁以上的结核病患者并发糖尿病的比例高达36.8%[19]；本研究结果发现肺结核并发糖尿病者在45～64岁年龄组中所占比率高达61.75%，这可能与老年人免疫功能低下，糖尿病和肺结核均在中老年高发有关[18,20]。另外，本研究还发现45～64岁年龄组及65岁以上年龄组的肺结核患者并发糖尿病的风险分别是25岁以下年龄组的27.45倍及18.23倍。因此，对于45岁以上的中老年肺结核患者，在就诊时应注意血糖及尿糖的监测，并进行结核病并发糖尿病的危害性等相关防治知识的健康教育，以便尽早发现糖尿病并及时治疗。

肺结核是一种营养消耗性疾病，营养不良是肺结核发生的危险因素[21]。BMI是反映机体营养状况的重要指标，营养不良可影响机体的免疫功能，特别是与机体抗结核分枝杆菌感染有关的细胞免疫和局部免疫。同样，糖尿病也是慢性消耗性疾病，代谢紊乱可导致营养不良，如果糖尿病患者体质量下降明显，则容易并发肺结核。结核分枝杆菌侵入机体可使机体免疫力急剧低下，形成肺结核和糖尿病相互影响的恶性循环。相关研究发现，体质量较低及营养不良或较低的BMI值均可导致糖尿病的发生风险增加[22-23]。Faurholt-Jepsen等[24]研究发现，BMI<16.0的肺结核患者并发糖尿病的风险增加。本研究结果表明，BMI<18.5的肺结核患者发生糖尿病的风险是BMI为18.5～24.0者的2.24倍。因此，对于体质量过低的肺结核患者，除了密切监测血糖、保证饮食营养的均衡以外，也要维持合理的体质量，预防或减少肺结核并发糖尿病的发生。

本研究发现，就职于企事业单位的肺结核患者更容易并发糖尿病，可能与这部分人群缺乏锻炼导致免疫力降低有关，关于职业与肺结核并发糖尿病的相关性尚需要进一步的研究。此外，本研究结果显示，吸烟、户籍、婚姻等因素虽然单因素分析发现肺结核并发糖尿病者与单纯肺结核患者的差异均有统计学意义，但多因素分析结果却未见差异。因此，上述因素与肺结核并发糖尿病的相关性仍需进一步研究。

综上所述，肺结核并发糖尿病发生率较高，男性、45岁以上的中老年、BMI<18.5和就职于企事业单位是肺结核并发糖尿病的危险因素。因此，对于前来就诊的具有上述特征的肺结核患者，应及时并动态监测血糖及尿糖，同时给予肺结核及糖尿病危害性、合理营养及锻炼的重要性等知识的宣教工作，以做到早预防、早发现并及时合理规范地治疗，从更加全面的角度控制肺结核并发糖尿病的流行。

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(本文编辑：王然 李敬文)

Analysis on risk factors of smear-positive pulmonary tuberculosis patients with diabetes mellitus

MAYan*,XIEZhong-yao,YINShao-hua,DUJian,XIEShi-heng,WANGHong-hong,TANShou-yong,LIXiang-qun,FUYan-yong,MALi-ping,ZHANGLian-ying,LIUFei-ying,HUDai-yu,ZHANGYan-ling,LIUYu-hong,LILiang.

*CenterOffice,BeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute.,Beijing101149,China

LILiang,Email：liliang69@hotmail.com;LIUYu-hong,Email:liuyuhong0516@126.com

Objective To explore the risk factors of smear-positive pulmonary tuberculosis (PTB) patients with diabetes mellitus(DM), to provide the evidence for generating prevention and treatment strategy of PTB with DM. Methods A prospective study was conducted in forty nine units from eight provinces between October 2008 and December 2010. A unified questionnaire were collected from 1879 smear-positive PTB in order to obtain demographic characteristics, smoking, drinking and treatment history of, to explore risk factors of PTB with DM. The validity and reliability of questionnaire was 9.62 and 0.89 respectively. Results Of 1879 PTB patients, 9.74% (183/1879) had DM and 90.26% (1696/1879) had not DM. There were 70.81% (1201/1696), 27.48% (466/1696), 10.55% (179/1696),39.50% (670/1696), and 5.90% (100/1696) of patients belonged to male, 45-64 years, 65 years and higher, body mass index (BMI) <18.5 kg/m2and employee from enterprise or public institution groups, respecitively. Among PTB with DM patients group were 82.51% (151/183), 61.75% (113/183), 16.94% (31/183), 21.86% (40/183), and 8.74% (16/183) respectively. Multivariate logistic regression analysis revealed that male, 45-64 age group, 65 age and higher group, BMI <18.5 kg/m2, employee were significantly associated with the occurrence of smear-positive PTB with DM, theOR(95%CI) of which were 1.56 (1.01-2.41), 27.45 (7.44-101.22), 18.23 (7.21-94.47),2.24 (1.34-3.75) and 2.91 (1.49-5.67), respectively. Conclusion The smear positive PTB from male, middle-aged and old-aged groups，BMI <18.5 kg/m2, and employee from enterprise or public institution groups increased the risk of DM.

Tuberculosis, pulmonary; Diabetes mellitus; Sickness impact profile; Risk factors

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.018

101149 北京结核病胸部肿瘤研究所中心办公室(马艳、谢仕恒、王红红、刘宇红)；首都医科大学附属北京胸科医院中心办公室感染管理处(谢忠尧)，院长办公室(杜建、李亮)；内蒙古医科大学公共卫生学院(尹韶华)；广州市胸科医院(谭守勇)；上海市疾病预防控制中心防治科(李向群)；天津市结核病控制中心防治科(傅衍勇)；河南省疾病预防控制中心防治科(马丽萍)；河北省疾病预防控制中心防治科(张联英)；广西壮族自治区疾病预防控制中心防治科(刘飞鹰)；重庆市结核病防治所防治科(胡代玉)；云南省疾病预防控制中心防治科(张艳玲)

李亮，Email:liliang69@hotmail.com; 刘宇红，Email:liuyuhong0516@126.com

2016-11-30)

基金单位：“十一五”国家科技重大专项(2008ZX10003-008-02)

注：马艳、谢忠尧和尹韶华对本研究有同等贡献，为并列第一作者