髁状突肿瘤20例诊断治疗分析

(王劲之，孙 波，尚奕杉，隋馥勇

(大连医科大学附属第二医院 口腔颌面外科,辽宁 大连 116027)



论 著

髁状突肿瘤20例诊断治疗分析

(王劲之，孙 波，尚奕杉，隋馥勇

(大连医科大学附属第二医院 口腔颌面外科,辽宁 大连 116027)

目的 探讨髁状突常见肿瘤的临床特点、影像学表现及手术治疗方法。方法 选取20例髁状突肿瘤患者，术前行CT定位，所有患者均采用手术治疗，并对其影像学特点、手术入路、具体术式、术后髁状突的功能恢复等方面进行分析。结果 本组术中14例采用耳前切口入路，6例采用下颌下切口入路，根据肿瘤切除后髁状突与关节顶间距大小的不同，采用直接关节成形术或喙突移植重建术，2例病情严重的患者肿瘤摘除后同期行正颌外科手术。20例患者术后髁状突不适及张口受限症状改善或消失，瘢痕浅，面部外形满意, 无面神经损伤症状。复查6～48个月，均无肿瘤复发。结论 颌面部CT对于髁状突肿瘤的定位及诊断至关重要。髁状突肿瘤应根据肿瘤性质、肿瘤大小及肿瘤切除后患者的咬合关系，采用不同的手术治疗方法。

髁状突肿瘤；CT；手术

髁状突肿瘤以髁突骨瘤、髁突骨软骨瘤、滑膜软骨瘤病较为多见，恶性肿瘤所占比例较少。肿瘤生长较为缓慢，初期症状不明显，与颞下颌关节功能紊乱综合征相似，许多最初被误诊为颞下颌关节紊乱，临床上主要表现为患侧关节区肿胀、疼痛及关节活动的限制，目前临床上以外科手术治疗为主[1-2]。2010年6月至2016年6月大连医科大学附属第二医院口腔颌面外科应用手术治疗髁状突肿瘤患者20例，获得了良好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取大连医科大学附属第二医院口腔颌面外科2010年6月至2016年6月间收治髁状突肿瘤患者共20例，其者中男8例，女12例；年龄20～72岁，平均45岁；病史1～5年。其中髁突骨瘤11例，骨软骨瘤6例，滑膜软骨瘤病3例，均经过术后病理切片确诊。20例患者全部因耳前区膨隆或疼痛不适就诊，其中8例患者存在患侧关节区弹响症状。专科查体结果示：患者患侧关节区不同程度肿胀及按压疼痛，张口2.5～3.4 cm，平均2.8 cm。

1.2 术前辅助检查

所有患者入院后均进行术前常规检查，以评估全身情况，排除手术禁忌，术前行颌面部CT以进一步明确肿物位置及大小。见图1。

a：髁状突骨瘤；b：髁状突骨软骨瘤；c：髁状突滑膜软骨瘤病图1 常见髁状突肿瘤的CT表现Fig 1 CT characteristics of common condyle tumors

1.3 手术入路及具体术式的选择

全部患者均行手术治疗，采用静-吸复合麻醉。在手术入路的选择上，14例患者采用耳前切口入路：自患侧耳屏上方2 cm处发际线上方向下做一“拐杖形”切口至耳垂下方，切开皮肤、皮下，分离解剖或保护面神经颞支及颧支，于颞筋膜向前掀瓣，将肿物与软组织充分分离，显露颧弓根及髁状突关节囊，自患侧髁状突掀起关节盘，显露肿瘤。另外6例患者采用下颌下切口入路：患侧下颌骨下缘2 cm处切开皮肤，皮下，颈阔肌，避开下颌缘支后向下颌骨下缘方向钝性分离，离断嚼肌及翼内肌，于下颌骨后缘前1 cm处用来复锯向上方切开下颌升支至乙状切迹，离断翼外肌后使下颌升支后端完全游离，完整暴露见髁状突肿瘤组织。

在具体术式的选择上，14例患者肿瘤切除后行直接关节成形术：于髁突颈正常骨组织处以使用电钻打磨，配合骨凿去除肿瘤，离断，将离断部分肿瘤取出，打磨剩余髁突边缘至圆滑。生理盐水冲洗，充分止血，复位关节盘，缝合颞下颌关节囊，置引流条，分层缝合肌层、皮下、皮肤。4例患者肿瘤切除后行喙突移植重建术：口腔内下颌升支前缘处切开黏膜至骨面，向上方分离至喙突，截取所需喙突移植至残留髁突上方，微型钛板、钛钉行坚强内固定术。另外2例患者同期行正颌外科手术。

2 结 果

所有患者术后常规使用抗生素3～5 d，术后7 d拆除缝线。根据具体患者咬合具体情况进一步调牙合，嘱患者定期复诊，张口受限者行开口训练。术后复查6～48个月，20例患者均无肿瘤复发，耳前区疼痛及不适症状改善或消失。张口度2.7～3.7 cm，平均3.2 cm，较术前均得到不同程度的恢复。其中4例患者存在关节区弹响，5例患者术后咬合关系欠佳，打磨咬合高点或行正畸治疗后恢复可。所有患者术后伤口愈合良好，无化脓感染，无面神经功能损伤症状，无明显面部畸形。

典型病例：患者，女，46岁，2015年3月11日以“发现右耳屏前不适伴咀嚼痛3年余”为主诉入院。患者于3年前发现右耳屏前一隆起，张口受限。近3年来，患者耳屏前隆起反复肿胀，伴咀嚼疼痛，有消长史，大张口运动时轻微痛伴关节撞击声音。颌面部专科查体：患者表情肌运动自如，右侧颞下颌关节轻微压痛，开口型向左侧偏斜，开口度约2横指半，于右颞下颌关节区可触及一处大小约1.0 cm×1.0 cm的隆起，质硬，深压痛，边界不清。行颌面部CT平扫，结果示：右侧颞下颌关节处可见类圆形低密度影，内有高密度影点状存在。排除手术禁忌后，全麻下行手术治疗。于患侧耳前做一“拐杖形”切口，切开皮肤、皮下及肌层，翻开颞部筋膜后可见面神经颞支、颧支，保护面神经分支，向深层剥离，剥离至关节囊，应用尖刀于关节囊外层将其切开后，刮匙深入，根据术前CT定位及术中所见情况，于关节结节前下方、乙状切迹上方刮出一长约1.5 cm、长条形白色肿物，与髁状突轻微粘连，在正常骨组织处用钻将肿瘤磨除，再次应用刮匙深入刮除，刮出数枚米粒大小白色颗粒，应用大量生理盐水冲洗术区，严密止血，对位缝合关节囊、肌肉、皮下及皮肤，放置引流条1枚，摘除肿物送病理检查。术后予以抗炎、消肿、神经营养治疗，患者恢复良好，面神经功能正常。术后病理结果回报示：送检物为软骨组织，略呈分叶状，大部分区域细胞分化成熟，伴钙盐沉积，考虑骨软骨瘤。术后复查颌面部CT，阅片提示髁状突肿瘤摘除干净。见图2。

a：术前CT显示右侧颞下颌关节处可见类圆形低密度影，内有高密度影点状存在；b：术后CT显示右侧髁状突肿瘤摘除干净图2 术前及术后CT定位Fig 2 Preoperative and postoperative CT positioning

3 讨 论

3.1 临床特点及CT表现

髁状突肿瘤以颞下颌关节良性肿瘤为主，临床上较为常见为髁状突骨瘤、骨软骨瘤、滑膜软骨瘤病。肿瘤生长较为缓慢，初期症状不明显，与颞下颌关节功能紊乱综合征相似，临床上主要表现为患侧关节区肿胀、疼痛及关节活动的限制[1-2]。随着病情进展，患者可出现患侧耳前颞下颌关节区隆起，导致颌面部不同程度的畸形，张口运动时下颌中线向健侧偏斜，健侧呈反牙合，或对刃牙合，患侧后牙区开牙合[3]，严重者患侧颞下颌关节习惯性脱位[4]。髁突肿瘤侵及关节外至颅底时可出现头痛，听力或受一定影响。滑膜软骨瘤病以女性患者较为多见，且大多数出现于单侧关节，可出现患侧关节局部反复轻度肿胀及轻中度开口受限，咬合不紧，可伴有颞颌关节弹响或杂音[5]，曾有癌变病例的报告[6]。本组20例患者临床症状均较典型，早期症状不明显，以不同程度的颞下颌关节区不适或畸形为主诉就诊。

CT影像检查技术可以详细显示髁状突区域软组织肿胀的形态和范围，肿瘤钙化的具体位置、大小及数量，关节窝受累后形态的异常改变和病变越过关节囊侵犯颅底的具体状况等[7-8]。对于患有颞下颌关节肿瘤的患者，完善颌面部CT检查对于该类疾病诊断及肿瘤进一步定位的意义尤为重要。骨瘤CT则显示与髁状突相连的骨性新生物；文献显示骨软骨瘤是在正常髁状突结构的基础上不断生长，这一点应该与髁状突增生相鉴别[4]，CT阅片显示髁状突周围骨性新生物，内部密度不均匀，周边无密质骨包绕；滑膜软骨瘤典型表现为关节腔内有大小及数量不等，高密度钙化游离小体形成。本组病例术前均行颌面部CT检查，对肿瘤的定位及进一步的诊断具有重要的指导作用，同时为下一步的手术治疗提供参考。

3.2 手术治疗

对于髁状突骨瘤、骨软骨瘤，临床上可采取手术完全切除，Povedaroda R等[2]学者针对临床上髁状突肿瘤手术入路，统计几乎一半的患者(48.0%)使用了耳前入路的方法，其真实的百分比可能更大，使耳前入路成为了临床上最常见的手术入路方式。亦可选择下颌下切口入路，术中将下颌骨升支后缘连同髁状突及肿瘤游离，体外切除肿瘤后重新行坚强内固定术，若采用颌下入路方式，一般不需要辅以耳前入路。如果肿瘤侵犯颞下窝，术中必要时需要截断颧弓以完整暴露肿瘤[4]。对于少数患者而言，考虑肿瘤位置与面神经总干距离过近，术中易损伤面神经，同时考虑面部美容、手术切口隐蔽原则，临床上可配合口腔内入路[9]。

术中摘除原发肿瘤后，精确测量髁突与颞下颌关节窝顶两者之间的距离，如果两者距离在1 cm以内，行直接关节成形术。如果两者距离在1 cm以上，移植喙突至髁突以恢复下颌升支高度。若肿瘤体积较大，术前应制作咬合导板，术中摘除肿瘤后若无法恢复咬合关系，可在咬合板的引导下重新确定咬合关系和下颌升支高度，同时咬合导板可指导术后进一步调牙合。若肿瘤切除后咬合关系偏差明显，术中同期行正颌外科治疗，必要时辅以术后正畸治疗进一步完善咬合关系[10]。对于髁状突滑膜软骨瘤病，为防止肿瘤复发，在上述术式的基础上，尽可能将游离小体及病变的滑膜组织切除干净，若病变累计关节骨质，术中根据具体情况应用不同术式将病变骨质摘除，关节骨质无明显受累，应尽可能予以保留正常骨质，尽可能保存升支高度及关节功能，同时亦可通过关节镜手术治疗。

本组病例采用裂钻配合骨凿沿肿瘤边界2～3 mm外正常骨组织处完整切除肿瘤，术中在去除肿瘤的基础上，尽可能地保留正常髁状突骨质，以减少下颌升支高度的下降。根据摘除肿瘤后残余髁状突与颞下颌关节顶距离的不同，采用直接关节成形术或喙突移植重建术，其中7例肿瘤体积相对较大者，术后根据咬合板的引导进一步调牙合，或配合正畸治疗，咬合恢复情况大致满意。2例患者因肿瘤切除后严重影响面型及咬合关系，同期行正颌外科手术，术后配合正畸治疗后面型及咬合关系恢复情况较佳。根据术前CT定位以及术中所见，判断面神经总干及相关分支与肿瘤的位置关系，尽可能减少面神经损伤的发生，本组病例未见术后面神经损伤的发生。

综上所述，对于髁状突肿瘤的患者，疼痛、肿胀和关节运动受限是最常见的临床表现，术前行颌面部CT检查，明确肿物大小，判断与面神经的关系，术后保护面神经。在手术方式的选择上，需要根据每个病人情况的不同制定个性化的治疗方案，以尽可能保留髁状突的正常骨质及下颌骨升支的高度、尽量恢复颌面部外形对称性和功能、对患者损伤小、术后切口瘢痕小而隐蔽为原则。

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Clinical analysis of 20 condylar tumors

WANG Jinzhi, SUN Bo, SHANG Yishan, SUI Fuyong

(DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To investigate the clinical and imaging features, and surgical treatment for common temporomandibular joint tumors. Methods Twenty patients with condylar tumor were selected. All patients underwent preoperative CT positioning and were treated with surgery. Their imaging features, surgical approach, specific operation, postoperative condylar function recovery and other aspects were analyzed. Results 14 patients in this group were treated with preauricular approach and 6 cases under the submandibular approach. According to the gap between the condylar and the top of articular fossa after tumor resection, direct arthroplasty or coracoid process reconstruction was used. Two serious patients underwent orthognathic surgery after tumor removal. After surgery, the symptoms of condylar discomfort and limitation of mouth opening improved or disappeared. Scar was shallow, facial shape was basically satisfactory and there was no injury of facial nerve. The patients were followed up 6-48 months, there was no tumor recurrence. Conclusion Maxillofacial CT is very important for the diagnosis of condylar tumors. According to the nature and size of the tumor, and the occlusal relationship after tumor resection, we use different surgical treatment.

condylar tumor; CT performance; surgical treatment

10.11724/jdmu.2017.02.14

王劲之(1990-)，男，医师。E-mail：907569696@qq.com

孙 波，主治医师。E-mail：sunbo816820@126.com

R782.6

A

1671-7295(2017)02-0169-04

王劲之，孙波，尚奕杉，等.髁状突肿瘤20例诊断治疗分析[J].大连医科大学学报，2017,39(2)：169-172.

2017-01-09；

2017-03-22)