以精神症状首发的麻痹性痴呆患者20例临床分析

吴雅丽，许东梅，黄宇明，高俊华，马小扬，伍文清

(首都医科大学附属北京地坛医院 神经内科，北京100015)



论 著

以精神症状首发的麻痹性痴呆患者20例临床分析

吴雅丽，许东梅，黄宇明，高俊华，马小扬，伍文清

(首都医科大学附属北京地坛医院 神经内科，北京100015)

目的 总结以精神症状为首发症状的麻痹性痴呆患者的临床特点。方法 收集20例以精神症状起病的麻痹性痴呆患者的临床资料,其中男15例，女5例，年龄42～66岁。所有患者均经血清和脑脊液梅毒螺旋体特异性抗体测定(TPPA)、梅毒荧光抗体吸附试验(FTA-ABS)及梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)，并结合临床症状确诊。总结其临床表现、实验室检查、神经电生理及影像学检查的特点。结果 入组20例病人均符合神经梅毒诊断标准，均为慢性起病，首发症状为精神心理及行为异常，血清和脑脊液梅毒螺旋体特异性抗体、梅毒荧光抗体吸附试验IgG和梅毒甲苯胺红不加热血清试验阳性，脑电图无特异性表现，头颅磁共振结果多样，其中正常8例，脑室强化信号1例，树胶样肿3例，脑萎缩8例。结论 麻痹性痴呆患者首发症状不典型，常被误诊。对以精神症状首发的患者，应常规行血清梅毒及头颅影像学检查，对于头颅磁共振显示与其年龄不符合的脑萎缩，应加强对病史的询问，警惕神经梅毒，麻痹性痴呆可能。

梅毒；麻痹性痴呆；精神症状

梅毒是性传播疾病,可累及全身各个系统，少数患者危及生命，也可通过胎盘传给下一代。梅毒主要通过性行为和血液传播。近年来，梅毒的发病率逐年升高。麻痹性痴呆是神经梅毒晚期表现，以神经麻痹、进行性痴呆及人格障碍为特点，临床表现多样，不都以痴呆为首发症状，误诊率高[1]。为提高临床医师对此病的认识，减少误诊并及时规范治疗，本文总结20例以精神症状首发表现的麻痹性痴呆患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2016年3月在首都医科大学附属北京地坛医院神经内科住院的以精神症状起病的麻痹性痴呆患者20例，其中男性15例，年龄42～66岁，平均52.9岁；女性5例，年龄55～63岁，平均59.6岁，男女比例3∶1。

1.2 检 查

所有患者均完善血清和脑脊液梅毒螺旋体特异性抗体测定(TPPA)、梅毒荧光抗体吸附试验(FTA-ABS)及梅毒甲苯胺红不加热试验(TRUST)，完善头颅磁共振检查和数字视频脑电图检查。

1.3 诊断标准

目前国内关于神经梅毒诊断尚无金标准。本研究结合2010年美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)制定的神经梅毒诊断标准及欧洲指南综合诊断[2-3]：(1)梅毒血清学试验阳性；(2)脑脊液性病研究实验室抗原(venereal disease research laboratory test，VDRL)阳性(有或无临床表现)；(3)脑脊液常规生化检查异常(白细胞计数或蛋白测定异常)。脑脊液异常标准：白细胞计数≥5个/μL，蛋白量>50 mg/dL，且无其他引起脑脊液异常的原因。因本院检验科无法行VDRL试验，故用甲苯胺红不加热血清学试验TRUST试验方法代替。本文采用TRUST 检测进行神经梅毒诊断，是改良后的VDRL 检测，用于诊断梅毒的非特异性抗体，敏感、简单[4]。有学者也认同在脑脊液中TRUST 检测和RPR 及VDRL是等效的[5]。本组20例患者均符合神经梅毒诊断标准，且临床症状表现为精神行为异常。

1.4 治 疗

所有患者均给予青霉素400万U(1次/4 h)静脉滴注，连续治疗14 d，后继续给予苄星青霉素2.4MIU(1次/周)肌肉注射，连续治疗3周。

对20例以精神症状起病的麻痹性痴呆患者的临床特点、实验室检查、脑电图和影像学资料进行分析和总结。

2 结 果

2.1临床特点

首发症状表现多样，不典型。其中9例表现为脾气暴躁，易怒，1例表现为夸大妄想，1例表现为神经衰弱，失眠，1例表现为幻觉，2例表现为反应迟钝，6例表现为行为异常(随意大小便等)。其中，1例合并脊髓痨，5例合并阿-罗瞳孔，3例合并树胶样肿，1例合并癫痫。

2.2 实验室检查

所有患者血清梅毒螺旋体实验(TPPA)和血清非螺旋体试验阳性，TRUST在1∶2～1∶256之间。所有患者均行腰椎穿刺检查，脑脊液TPPA、TRUST阳性，脑脊液TRUST在1∶2～1∶32之间。其中仅白细胞增高4例，仅蛋白增高6例，蛋白及白细胞均增高10例，蛋白在46.1～147 mg/dL之间，白细胞在5～130个/μL之间。所有患者的HIV抗体阴性。

2.3 脑电图

15例患者脑电图未见异常。异常脑电图5例，其中脑电背景活动异常1例，表现为全导β波；局部活动异常1例，表现左侧阵发低、中幅δ波；散在慢波3例。

2.4 影像学检查

所有患者均行头颅MRI+增强扫描。其中，8例未见异常。1例第四脑室及环池异常信号。3例为树胶样肿(分别位于右顶；左颞、额顶、基底节；右小脑)。脑萎缩8例(双侧海马萎缩1例，双侧额、颞叶萎缩6例，双侧额叶萎缩1例，其中脑萎缩伴脑积水4例，脑萎缩、脑积水伴脑室旁白质间质性水肿1例)。见图1。

2.5 治 疗

经青霉素治疗，所有患者的临床症状均有好转。对入选的20例患者进行了6～12个月的随访，有8例患者症状完全消失，能正常上班。16例患者血清TRUST滴度下降，4例患者血清TRUST滴度无变化。16例患者脑脊液TRUST转为阴性，6例患者脑脊液蛋白降至正常范围，8例患者脑脊液蛋白可见下降。12例患者脑脊液白细胞数量降至正常范围，2例患者可见白细胞数下降。半年后复查头颅MRI，1例脑室异常信号影消失；3例患者树胶样肿异常信号消失。8例患者脑萎缩、脑积水无明显改变。

A:右小脑异常信号影;B:治疗半年后右小脑异常信号影消失;C:脑叶萎缩;D:脑积水图1 麻痹性痴呆头颅MRIFig 1 MRI of paralytic dementia patients

3 讨 论

既往认为麻痹性痴呆是神经梅毒晚期类型，目前认为可发生在疾病各个阶段[6]。研究显示，精神症状贯穿了麻痹性痴呆的整个病程。麻痹性痴呆早期常以精神症状及人格改变为主，中、后期在痴呆症状加重的同时，精神症状也随之加重。麻痹性痴呆是可以治疗的痴呆之一，因此，早期确诊对治疗有着至关重要的意义。

麻痹性痴呆的诊断目前尚无金标准，需结合病史、血液、脑脊液检查及流行病学综合考虑。首先是神经梅毒的诊断，实验室检查，梅毒血清学和脑脊液检查是确诊关键[7]。本组20例患者，血清及脑脊液异常30例 (100%) ，血清和脑脊液TPPA均为阳性，建议临床医师在临床工作中可以把血清梅毒螺旋体实验作为常规的筛选指标。若梅毒螺旋体抗体阳性，可完善梅毒甲苯胺红不加热试验TRUST和梅毒荧光抗体吸附试验IgG进行综合分析。脑脊液常规和生化检查在感染性及炎症性疾病的诊断和鉴别诊断中发挥了重要作用，其异常说明中枢神经系统受累。但其对病因学诊断缺乏特异性，因此须结合其他特异性的指标来明确诊断脑脊液蛋白或白细胞的来源。脑脊液蛋白的来源主要有：血脑屏障受到损伤，血中的免疫球蛋白便可进入脑脊液中[8]；当中枢神经系统受到感染，激活机体的免疫细胞局部合成蛋白质[9]。本研究均有脑脊液白细胞和或蛋白升高，说明中枢神经系统存在感染现象。结合患者血清及脑脊液梅毒螺旋体抗体及非螺旋体抗体试验阳性，且无其他感染征象，故诊断神经梅毒。本研究病人均无发热，血常规白细胞及C反应蛋白无升高，考虑神经梅毒可能为慢性感染疾病，这些传统炎症指标不能作为确定感染的判定依据。

神经梅毒被称为万能模仿者，临床表现缺乏特异性[10-11]。麻痹性痴呆精神症状常表现为易激惹、多疑、淡漠、失眠，少数有幻觉、妄想，逐渐进展为认知障碍，所以多数就诊于精神科，误诊为精神科疾病，延误最好治疗时机。本研究中，脾气暴躁易怒9例，夸大妄想1例，失眠1例，幻觉1例，反应迟钝2例(2/20)，行为异常6例，20例患者均首诊于精神专科门诊，并给于抗精神药物，误诊率为100%。当患者出现精神症状为首发症状，特别是进行性加重时或中年患者出现痴呆症状，应进行梅毒血清学和脑脊液梅毒抗体检查，警惕神经梅毒可能。本研究发现20例麻痹性痴呆患者中，1例合并脊髓痨，5例合并阿-罗瞳孔，3例合并树胶样肿，1例合并癫痫，提示神经梅毒可表现为单一类型，也可几种类型混合存在。

本研究显示以精神症状起病的麻痹性痴呆患者的脑电图无特异性表现，不能作为确诊依据，但可以评估病情，并判断预后。20例患者中15例脑电图未见异常。其中，全导β波1例，左侧阵发低、中幅δ波1例，散在慢波3例。这与既往报道的神经梅毒患者的脑电图改变无特异性相符合[12]。

麻痹性痴呆患者头颅影像学的表现并无特异性，不具备确诊依据。本研究发现，麻痹性痴呆影像学表现多样，可为正常头磁共振,也可表现为脑萎缩、脑室扩大、脑室旁白质变性、结节样强化、线样强化表现。本研究头颅MRI异常率60%(12/20)，脑萎缩40%(8/20)，头颅磁共振异常率低于国内Lin等[13]学者的以精神症状起病的神经梅毒患者头颅磁共振检查70%异常的研究报道，脑萎缩的发生率与之(43.3%)相似。本研究发现脑萎缩表现在额、颞叶，这与既往文献报道麻痹性痴呆多表现为脑萎缩且以前部脑叶为主符合[14]。颞叶和海马区脑萎缩与患者认知障碍和精神异常有关，这也与其解剖功能符合。研究表明，以精神症状首发的麻痹性痴呆，额叶受损与精神症状有显著关系，大脑萎缩越严重，认知损伤越大。通过青霉素规律治疗后，患者临床症状改善，头颅磁共振检查正常的患者恢复良好，而脑萎缩患者临床症状虽有好转，但仍存在一定程度精神行为异常和认知障碍，复查头颅MRI，患者的脑萎缩并没有好转，这也提示早期确诊和治疗的重要性，疾病发展到脑萎缩阶段，青霉素治疗并不能逆转脑萎缩。

麻痹性痴呆是可以治疗的痴呆，早期诊断和规范治疗是可以治愈的。如果延误诊断，错过治疗最佳时机，出现明显额颞叶萎缩后治疗效果差，疾病不可逆，给社会和家庭带来沉重负担。麻痹性痴呆误诊率高，主要是由于其临床表现多样，普通综合医院此病相对少见，医生对此疾病早期表现缺乏认识，因此建议青、中年患者出现与其年龄不符合的认知障碍、精神行为异常，应仔细追问病史、既往史，疑似病例应尽早完善血清梅毒相关抗体筛查[15]，确诊后及时给予规范的青霉素治疗。

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Clinical analysis of the onset of mental symptoms in patients with paralytic dementia

WU Yali, XU Dongmei, HUANG Yuming, GAO Junhua, MA Xiaoyang, WU Wenqing

(DepartmentofNurology,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China)

Objective To analysis the clinical characteristics of paralytic dementia patients who have psychiatric symptoms as the first symptom. Methods The clinical data of 20 patients with paralytic dementia were retrospectively analyzed. The patients ranges at the age from 42 to 66 years old and include 15 male and 5 female. All patients were diagnosed based on syphilis serum specific antibody (TPPA), syphilis fluorescent antibody adsorption test (FTA - ABS), syphilis toluidine red unheated serum test (TRUST) and clinical symptoms. Characteristics of the clinical manifestation, laboratory examination, electrophysiology and imaging examination were summarized. Results All 20 patients had chronic onset with mental and behavior disorders as the first symptoms. Syphilis specific antibody, syphilis IgG fluorescent antibody assay and syphilis toluidine red unheated serum test were positive in the serum and cerebrospinal fluid. EEG and cranial MRI were not specific. In cranial MRI, 8 cases had normal result, 1 case had enhanced ventricular signals, 3 cases had gum swelling, and 8 cases had cerebral atrophy. Conclusions Paralytic dementia with psychiatric symptoms are often misdiagnosed. The patients with psychiatric symptoms should complete syphilis serum and cranial MRI examination. And patients with brain atrophy in MRA should be inquired about the history and paid attention to neurosyphilis.

Syphilis；paralytic dementia；psychiatric symptoms

10.11724/jdmu.2017.02.12

吴雅丽(1982-)，女，主治医师。E-mail：94788816@qq.com

伍文清，主任医师。E-mail：ruiyang56@aliyun.com

R759.1+3

A

1671-7295(2017)02-0161-04

吴雅丽，许东梅，黄宇明，等.以精神症状首发的麻痹性痴呆患者20例临床分析[J].大连医科大学学报，2017,39(2)：161-164.

2017-01-14；

2017-03-29)