腹腔镜腹膜前疝修补术与无张力疝修补术的比较

潘志诚，吴 佩

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胃肠外科，安徽 芜湖 241001)

·临床医学·

腹腔镜腹膜前疝修补术与无张力疝修补术的比较

潘志诚，吴 佩

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胃肠外科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨经腹腔镜腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)与无张力疝修补术(tension free hernia repair，TFHR)两种手术方式治疗成人腹股沟疝的临床疗效及优缺点比较。方法：选取50例行腹腔镜疝修补术的患者为观察组，50例行开放式无张力疝修补术对照组的患者为对照组，回顾性比较分析两组临床资料。 结果：观察组在手术时间方面比对照组长(P<0.05)、术后疼痛时间及住院时间等方面比对照组少(P<0.05)，但是其住院费用则高于对照组(P<0.05)。在术后并发症上，两组患者的临床数据经比较无统计学差异(P>0.05)。结论：TAPP和TFHR都是治疗腹股沟疝的有效术式，两种术式各有其优缺点，在治疗时应该根据患者的综合情况来考虑选择，遵循个体化、规范化原则。

腹腔镜；无张力修补术；腹股沟疝

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.02.010

成人腹股沟疝是一种临床常见的外科疾病，是指患者体内的器官伴随网膜一起经腹部的薄弱点突出于体表，因其多见于腹股沟区而得名，发病率约为1‰～5‰[1]，目前临床上主要是凭借外科修补的方法进行治疗。Lichenstein等[2]在1989年首次提出了无张力疝修补术这一新的手术方式，有别于传统疝修补术，此方法解决了后者因为术后修补区缝合张力大导致患者手术区疼痛的问题，在疝外科历史上具有划时代的意义。通过短短二十余年的实践，现已转变为临床治疗腹股沟疝的重要手术方法。现将弋矶山医院2014年6月～2016年6月间就诊的100例腹股沟疝患者的临床资料收集汇总，对比分析腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术的临床疗效，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集弋矶山医院2014年6月～2016年6月期间就诊的100位腹股沟疝患者的病史资料，纳入标准：①原发性；②患者年龄≥18岁；③接受手术治疗并有12～24个月的随访时间。排除标准：①腹腔内感染者；②全麻存在巨大风险者；③有凝血机制障碍者；④合并严重的心、脑、肺等疾病者；⑤包含结肠的巨大滑疝；⑥耻骨弓上有手术史者。根据随机原则将研究对象分为观察组(TAPP术)50例与对照组(TFHR术)50例，并依据2004年中华医学会疝及腹壁外科学组制订的分型法(修订稿)[3]作疝分型，包括观察组男性41例，女性9例，年龄20～84岁，平均年龄(58.44±16.35)岁；类型：直疝7例，斜疝43例；疝分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型14例、Ⅲ型34例。对照组男性41例，女性9例，年龄19～74岁，平均年龄(55.16±15.66)岁；类型：直疝5例，斜疝45例；疝分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型19例、Ⅲ型27例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基本资料对比

组别性别男女年龄/岁单侧疝双侧疝分型传统分类ⅠⅡⅢ斜疝直疝观察组(n=50)41958.44±16.3546421434437对照组(n=50)41955.16±15.6644641927455t(或χ2)值0.0001.020.4442.2280.379P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 方法

1.2.1 观察组 予以TAPP进行治疗，患者全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，取平卧位，术野常规消毒、铺巾。将10 mm穿刺套管从患者脐部置入作为观察孔，形成气腹，腹内气压设定在12～14 mmHg，在患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm和12 mm穿刺套管作为辅助和主操作孔。取头低脚高位，置入镜头，确认腹股沟疝位置，牵开附近肠管，暴露视野，于内环口上方弧形剪开壁腹膜，进入腹膜前间隙。向下继续分离壁腹膜，显露精索及精索血管使精索腹壁化。创面彻底止血后测量分离面积，裁剪出大小适宜补片放入展平，连续缝合腹膜。检查纱布器械数目正确，拆除气腹，关闭穿刺套管孔。术毕。

1.2.2 对照组 予以疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow手术)进行治疗，患者硬膜外麻醉或局部麻醉平稳后，取平仰卧位，术野常规消毒，铺巾。沿髂前上棘和耻骨结节连线中点作一4～6 cm的切口，分离皮下组织直到腹外斜肌腱膜，在腹外斜肌腱膜上作一切口，游离腹外斜肌腱膜下间隙，游离并提起精索结构，沿精索纵向切开提睾肌，分离疝囊与精索周围组织直到内环水平，显露腹膜外脂肪组织。疝囊经内环翻入腹腔，同时将网塞塞入腹膜前间隙，网塞边缘与腹横筋膜近端缝合数针加以固定。再以补片置于精索后方，与周围组织间断缝合加以固定，检查纱布器械数目正确，连续缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。术毕。

1.3 观察指标 对比分析手术时间、术后疼痛持续时间、住院时间和住院费用以及术后并发症等方面的情况，同时经过电话随访的方式了解并对比患者术后情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验比较，计量资料采用t检验比较，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中及术后情况对比 观察组手术时间比对照组长，术后疼痛时间及住院时间明显比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05，表2)，但是其住院费用则明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者手术时间、术后疼痛持续时间、住院时间、住院费用对比

组别例数手术时间/min术后疼痛持续时间/d住院时间/d住院费用/元观察组5092.20±29.601.04±0.904.78±1.3310775.95±2439.24对照组5071.28±27.792.02±0.878.12±4.227673.58±1907.27t值3.645.555.347.08P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 患者术后并发症及术后情况对比 两组患者术后均有一定的并发症，主要为阴囊血肿、尿潴留、切口感染，同时发现患者术后也有一定例数发生切口异物感、术后切口疼痛、疝复发等情况，经统计观察组与对照组在患者的术后并发症及术后情况上的差异无统计学意义(P>0.05,表3、4)。

3 讨论

3.1 无张力疝修补术 外科手术几乎可以治疗目前临床上所有类型的腹股沟疝，无张力疝修补术通过临床的不断检验，现已完全成熟，逐渐成为治疗成人腹股沟疝的主要术式。该手术的原理是通过在患者腹股沟区置入人工合成网片，借由人体组织与网片之间迅速的粘合作用和其后产生的成纤维细胞的渗透作用，形成一层致密的纤维结缔组织层，从而恢复并加强了修补部位的组织强度[4]。作为传统的有张力组织缝合术的替代者，大量的临床手术结果证明人工合成材料的组织相容性达到预期，排异报道少见。也因此这一新近发展的疝修补术方法逐渐被我国临床外科医师所选择。

表3 两组患者术后并发症对比

组别例数阴囊血肿尿潴留切口感染观察组50121对照组50152校正χ2值-0.0000.6140.000P值->0.05>0.05>0.05

表4 两组患者术后情况对比

组别例数切口异物感术后切口疼痛疝复发观察组50060对照组501121校正χ2值-0.0002.4390.000P值->0.05>0.05>0.05

开放式无张力疝修补术的优点：①手术难度较小，学习周期短，临床医师易掌握；②患者住院期间的费用较低，减轻了患者的经济负担；③针对嵌顿疝、滑疝、巨大疝等腹股沟疝，有文献称应慎用腔镜治疗[5]，而无张力疝修补术则对其有很好的适应证[6]。得益于以上优点，该术式在基层医院得到了广泛推广。但是该方法的不足之处也很明显，由于术中需要切开较多的肌肉以及筋膜以达到手术需要，所以可能存在术中神经损伤引起的术后皮肤感觉丧失和长期的术后疼痛，以及创面止血不彻底引起的术后血肿，继而导致切口感染等并发症，造成患者术后的痛苦。

3.2 腹腔镜疝修补术 伴随着科学技术的发展和进步，以腹腔镜为治疗途径的微创手术的理念得以提出。目前，腹腔镜疝修补术在临床上的操作主要是通过三种形式，分别是完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)，经腹腔镜腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)，经腹腔镜补片植入术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)。严格意义上来说，TEP术式的优点在于整个手术过程不进入腹腔，仅仅在腹膜外进行，保留了腹膜的完整性，副损伤小，临床效果最优。但是TEP术式对于术者的腔镜操作技能以及腹股沟区的解剖结构认知要求较高，需要较长的学习曲线，由开放手术转为腔镜手术的学习过程中可能会有不适应，从而造成患处发生副损伤[7]。我院目前主要选择经腹腔镜腹膜前疝修补术作为腹腔镜腹股沟疝的主要手术方式。

经腹腔镜腹膜前疝修补术的优点：①与TEP相比，TAPP的手术操作空间较大，容易辨认解剖结果，更易操作，同时能够有效避免副损伤；②对于因手术入路形成了瘢痕组织以及解剖结构变异的复发疝，TAPP都能够很好地适应，基本不受原手术后造成的手术粘连的影响，从而降低了手术难度；③对于隐匿疝,多数患者早期症状和体征不明显，容易造成临床上诊断的困难，继而耽误患者病情，而TAPP可以从腹腔内观察已有隐匿疝的形成，减轻了此类患者二次手术的痛苦[8]；④术后满意度较高，本研究通过对患者行12～24个月电话随访发现，经TAPP治疗的患者术后未见复发及术后切口异物感；而经开腹治疗的患者有复发及术后切口异物感各1例，复发患者术后半年因嵌顿疝再次入院治疗，术后切口异物感患者未见其他不适。

3.3 两组结果对比 本研究显示，无论是观察组还是对照组，二者在术后并发症的发生情况上并没有显著的差异。但是经数据统计可知，两者在手术时间上的差异显而易见。笔者认为，不能单纯因腔镜疝修补术的手术时间长就对其持否定态度，手术时间的长短与术者对手术的熟练程度以及病灶的解剖层次密切相关，本研究中行外科治疗的手术医师皆有多年腔镜及开腹手术经验。随着术者熟练度的增加，腔镜疝修补术的时间会逐渐缩短，最终与开腹疝修补术的时间相接近。而从术后疼痛时间和住院时间的对比上我们不难看出，腔镜疝修补术因为其手术切口小的原因，在这些方面具有显著优势，同时比无张力疝修补术的切口更加美观，这也是越来越多的患者选择腔镜疝修补术的原因。当然，不可否认，观察组的住院费用远远高于对照组。究其原因，笔者认为，一方面几乎所有的腔镜手术选择的都是全身麻醉，相较于局麻和硬膜外麻醉，其成本更高。另一方面，腔镜手术需要专业的显像设备、操作设备等医疗器械，这些器械价格昂贵，无形中也增加了患者的就医成本，妨碍了经腹腔镜疝修补术在临床的进一步推广。

总之，两种疝修补方式经过多年的临床检验，总体而言是安全有效的。临床医生不应形成二者孰优孰劣的观念，而应该根据两种手术方式各自的优势，针对患者的具体病情个体化考虑，从而达到最优的手术效果，更好地服务于患者。

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Comparison of transabdominal preperitoneal prosthesis and tension free hernia repair

PAN Zhicheng，WU Pei

Department of Gastrointestinal Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

Objective：To compare the clinical curative effect,advantages and disadvantages of tension-free hernia repair(TFHR) and transabdominal preperitoneal prosthesis(TAPP) in adult patients with inguinal hernia.Methods:Fifty cases received laparoscopic hernia repair were included in the observation group and another 50 treated with open tension free hernia repair were in control group.The clinical data were retrospectively analyzed and compared between groups.Results:The observation group had significantly shorter operative time,lower pain duration and shorter hospital stay after operation,yet had higher hospitalization expenses(allP<0.05).However,the incidence of complications and their recurrence rate had no significant difference between groups(P>0.05).Conclusion:Both TAPP and TFHR are effective for inguinal hernia repair,and have individual advantages and disadvantages.However,treatment options should be based on the patient′s condition,and follow tailored and standardized principles in practice.

inguinal hernia;laparoscopy;tension-free hernia repair

1002-0217(2017)02-0134-04

2016-08-23

潘志诚(1991-)，男，2014级硕士研究生，(电话) 15005539409，(电子信箱)409668010@qq.com; 吴 佩，男，教授，硕士生导师，(电子信箱)wupei0507@sina.com，通信作者.

R 656.2

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