改良式术前肠道准备在妇科腹腔镜手术中的应用研究

潘名娥，张娬，吴淑芳（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006）

·基础护理·

改良式术前肠道准备在妇科腹腔镜手术中的应用研究

潘名娥，张娬，吴淑芳（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006）

目的观察改良式术前肠道准备在妇科腹腔镜手术中的安全性。方法选择腹腔镜下附件手术患者427例，按入院先后顺序分为观察组202例、对照组225例。观察组术前不予口服肠道清洁剂，对照组术前口服肠道清洁剂。比较两组患者术中手术视野暴露、不自主排便、出血量及手术时间、术后消化道症状、肠功能恢复时间、尿酮体、住院时间等，同时观察对照组口服肠道清洁剂的耐受性。结果两组患者术中手术视野暴露、不自主排便、出血量及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后消化道症状（除腹胀）、肠功能恢复时间、尿酮体、住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；口服肠道清洁剂耐受性问卷结果显示，对照组患者均有不同程度的恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适。结论改良式术前肠道准备对腹腔镜下附件手术是安全、可行的，对患者术后康复具有促进作用。

肠道准备；妇科；手术

妇科手术虽涉及肠道不多，但由于手术部位位于盆腔，与肠道比邻，因此术前肠道准备受到多数妇科医生的认可，并且已在妇科领域沿用数十年，但也给患者带来了多种躯体和心理上的不适。随着医学的快速发展，特别是快速康复外科（fast track surgery，FTS）[1]理念的出现，肠道准备的传统概念也发生了很大变化。本研究对于不涉及肠道的妇科腹腔镜附件手术患者，实行改良式术前肠道准备，即术前不予肠道清洁，仅给予相关饮食指导，以期减轻患者痛苦，促进术后康复，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象本研究通过本院伦理委员会审核同意。纳入标准：年龄18～50岁，手术方式为腹腔镜下附件手术，麻醉方式为全麻，既往无腹部手术史，无严重内外科疾患，无精神疾病史；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：诊断为子宫内膜异位症Ⅲ、Ⅳ期患者，恶性肿瘤患者，急诊手术。选择2014年3月至2015年2月在本院妇科行腹腔镜下附件手术的患者427例，均符合纳入标准和排除标准，按入院时间先后分组，2014年3月至8月225例为对照组，2014年9月至2015年2月202例为观察组。对照组：年龄23～39岁，平均31.1岁；小学15例，初中及高中78例，大专及以上132例；已育156例，未育69例；有医保200例，无医保25例；居住地农村100例、城镇125例。观察组：年龄24～34岁，平均29.4岁；小学8例，初中及高中80例，大专及以上114例；已育62例，未育140例；有医保180例，无医保22例；居住地农村92例、城镇110例。两组患者的一般情况经比较，差异无统计学意义。

1.2 肠道准备方法

1.2.1 观察组指导患者术前日进低粗纤维饮食，常规宣教术前8 h禁食、4 h禁饮，不予肠道清洁。

1.2.2 对照组术前饮食同观察组，术前1 d 15：00开始口服肠道清洁剂（复方聚乙二醇电解质散）2～4盒，每盒内含A、B、C各1包。先取1盒将盒内各包药粉一并倒入带刻度的杯中，加温开水至1 000 ml，搅拌使其完全溶解，第1盒服完后同样方法配制第2盒，依此类推至配完总量；首次服用600 ml，以后每间隔15 min服用1次，每次250 ml，要求尽量3h内服完所需总量，直至排出清水样便。

1.3 评价指标与方法

1.3.1 评价指标自行设计观察记录表，主要包括：术中情况（术野暴露、不自主排便、出血量等），术后消化道症状，术后肠功能恢复情况，术后尿酮体情况，有无肠梗阻发生，手术时间和住院时间。口服肠道清洁剂耐受性问卷调查，参照I.C.Lawrance制定的结肠镜检查肠道准备耐受性问卷[2]，内容包括不愉快的味道、烦渴、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、头痛、头晕、睡眠障碍，共9条目，每条目分5等级（无、很轻微、轻微、中等、剧烈）。手术视野暴露，满意：肠管萎陷，无胀气；一般：介于满意与不满意之间；不满意：肠管鼓，胀气明显。

1.3.2 评价方法术日送手术室前对对照组患者进行口服肠道清洁剂耐受性问卷调查。由手术医生评估手术视野暴露满意度、术中吸引到引流瓶的血量、有无不自主排便现象及脏器损伤；术后48 h内，评估患者有无消化道反应；术后6 h开始，评估第1次肠蠕动时间、肛门排气时间和排便时间，有无肠梗阻；留取术后第1天晨尿标本，做尿酮体定性试验。

1.4 统计学方法数据收集后经2人核对录入，采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析，连续型变量用t检验，分类变量用卡方检验，尿酮体结果用秩和检验，对口服肠道清洁剂耐受性问卷进行定性描述，设定P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术视野暴露满意度比较观察组满意占83.7%（169/202），一般占14.9%（30/202），不满意占1.5%（3/202）；对照组满意为76.4%（172/225），一般占20.9%（47/225），不满意为2.7%（6/225），经比较，x2=3.591，P=0.166。

2.2 两组患者术后消化道症状比较见表1。

表1 两组患者术后消化道症状比较例（%）

2.3 两组患者术后肠功能恢复指标的差异比较见图1。

图1 两组患者术后肠功能恢复指标的差异比较

2.4 两组患者术中不自主排便发生情况比较观察组术中无1例发生不自主排便，对照组有5例发生术中不自主排便，占2.2%，两组比较，x2=2.825 P=0.093。

2.5 两组患者术中及术后并发症比较两组患者术中均无脏器损伤发生，术后无肠梗阻发生；观察组术中出血量（37.7±26.39）ml，对照组（39.6±28.24）ml，t=0.725，P=0.469。

2.6 两组患者手术时间和住院时间比较观察组手术时间平均（86.59±21.60）min，对照组平均（87.48±22.84）min，经比较，t=0.411，P=0.681；观察组住院时间平均（5.46±1.71）d，对照组平均（6.76±1.41）d，经比较，t=8.551，P＜0.01。

2.7 对照组口服肠道清洁剂耐受性问卷结果分析见表2。

表2 对照组口服肠道清洁剂耐受性问卷结果分析（n=225）例（%）

2.8 两组患者尿酮体检测结果比较见表3。

表3 两组患者尿酮体检测结果比较例（%）

3 讨论

3.1 改良式术前肠道准备不影响妇科腹腔镜附件手术视野暴露手术过程中手术视野暴露满意与否关系到手术能否顺利进行，手术视野暴露不理想可能导致手术时间延长、出血量增多，甚至造成相邻脏器的误伤。妇科腹腔镜手术是一种集光、电、力等于一体，且双手不能直接接触操作部位的手术[3]，所以对手术视野暴露的要求较高。术前肠道清洁的目的之一是清除肠腔中的有形粪块，以达到手术过程中使肠道处于空瘪状态的目的。但肠道清洁可能产生一定的不良反应，有研究表明大约10%患者因不能耐受肠道清洁所致的肠痉挛和肠绞痛而导致虚脱，一些患者因灌肠液被肠黏膜大量吸收造成机体体液过量[4]，约21.1%患者表现为肠胀气和肠管水肿[5]，进而影响术中手术视野的暴露。本研究对观察组患者仅采取饮食指导，不予肠道清洁，发现手术暴露满意者与对照组比较无统计学意义（P=0.166），说明术前肠道清洁与否并不影响术中视野暴露程度；观察组患者术中无1例发生脏器损伤、术后无肠梗阻发生，而且术中出血量、手术时间也少于对照组，进一步说明肠道准备与否并不影响妇科腹腔镜附件手术过程。

3.2 改良式术前肠道准备有利于促进术后肠道功能的恢复及减少术后并发症正常人机体肠道中有正常菌群，肠道菌群对大便的形成以及人体内环境的稳定具有重要的作用。肠道清洁容易损害肠黏膜屏障，肠道清洁导致的过度腹泻会干扰肠道正常菌群，使条件致病菌有机会大量繁殖并穿越屏障，损害机体[6]。当患者呕吐、腹泻严重时，会引起机体酸碱平衡紊乱，检查尿酮体阳性，从而使术后并发症增加。本研究中对照组发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状比例均高于观察组，对照组患者尿酮体（++）、（+++）的例数占比明显高于观察组。快速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备，要求减少手术干预，更能促进患者康复。莫莉萍等[7]的研究显示，术前肠道准备可导致排气、排便延迟，而不予肠道清洁则有利于保持患者原有的生活习惯，维持肠道正常功能。本研究涉及的妇科附件手术患者也显示同样的结果。

3.3 改良式术前肠道准备可减少术中不自主排便情况发生口服导泻稀释和清除了肠道中的有形粪块，但并不能达到彻底清洁肠腔表面的目的。腹腔镜手术需要在全身麻醉下进行，气腹造成的腹部压力和妇科手术部位的特殊性，易造成肛门括约肌失去控制能力而出现术中残留的稀释粪渣不自主外溢，增加了术后感染的风险和手术区域的污染。有研究证实少数患者肠道清洁后，在术中或术后8h内患者出现排稀糊状粪便现象[8]。Fanning等[9]研究认为，术前肠道清洁不会降低大便污染风险及术后感染风险。本研究中，不给予术前肠道清洁的观察组无1例发生不自主排便，而实施口服肠道清洁剂的对照组中有5例患者于术中出现大便残渣不自主外溢。

3.4 改良式术前肠道准备有利于改善患者住院经历及节约医疗资源良好的住院经历对医院而言至关重要，目前品质医院的要求是能唤起患者对医院的感知、需求、兴趣、信任和依赖感，从而促进医院的可持续发展，对患者而言能让患者心身放松，更好地促进术后的康复；而不良的住院经历不利于患者以最佳心理经历住院全过程，并且可能对患者产生长远不良影响。肠道清洁导致的躯体和心理的不适症状多种多样，有研究发现，腹腔镜术前低纤维饮食较术前机械性肠道准备患者有更好的耐受性及依从性[10]。本研究支持择期妇科腹腔镜下附件手术更适合低纤维饮食指导，而不是肠道清洁。医疗资源浪费制约了医院的健康发展，医疗资源严重缺乏是发展中国家面临的重要问题，因此要杜绝医疗资源浪费，把更多的资源留给更需要的患者。据文献报道，经肛门人工灌肠法操作时间人均44.55 min[11]，而对于口服肠道清洁剂，虽无人工灌肠法流程复杂，但人均工作时间也需要20 min[12]。而改良式术前肠道准备无需口服肠道清洁剂，既减轻了护士的工作量，又节约了医药费用，同时患者术后恢复快，缩短了住院时间，减轻了医疗资源浪费。

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R473.71

A

1671-9875（2017）04-0344-04

潘名娥（1976-），女，本科，主管护师，护士长.

2016-11-07

2015年省医药卫生一般研究计划，编号：2015KYB201

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.015