三种婴幼儿虎口测量方法的临床研究

孙丽颖 田文 朱柯楠 赵俊会 杨勇 刘坤 郭阳 殷耀斌 田光磊 钟文耀

. 手外科 Hand surgery .

三种婴幼儿虎口测量方法的临床研究

孙丽颖 田文 朱柯楠 赵俊会 杨勇 刘坤 郭阳 殷耀斌 田光磊 钟文耀

目的对 3 种不同虎口测量方法进行可信度研究，并获得 1.5～3 岁幼儿虎口大小的正常范围。方法 选取 1.5～3 岁，于我科治疗的 100 例患儿，平均年龄 ( 24.2±5.1 ) 个月，男 64 例，女 36 例，其中包括 80 例一侧复拇畸形，20 例一侧拇指狭窄性腱鞘炎，术前由同 1 名手外科医生测量其双侧虎口，分别采用 Cambridge-Keeling 法测量虎口距离、Murugkar 法测量第 1、2 掌骨头间距及第 1、2 掌骨间夹角，选取健侧数据，计算各均值。对其中 40 例由另 1 名手外科医生术前进行复测，2 人均独立完成测量，以评价 3 种测量方法可信度。结果 Cambridge-Keeling 法测量的虎口距离健侧均值为 ( 2.60±0.31 ) cm，正常值范围为 1.98～3.22 cm，不同性别 ( t＝1.552，P＝0.125 )、手别间 ( t＝0.304，P＝0.762 ) 差异无统计学意义；Murugkar 法测量第 1、2 掌骨头间距健侧均值为 ( 3.46±0.30 ) cm，正常值范围为 2.86～4.06 cm，男大于女 ( t＝2.117，P＝0.038 )，不同手别间差异无统计学意义 ( t＝0.591，P＝0.556 )；第 1、2 掌骨间夹角健侧均值为 ( 43.43± 3.43 ) °，正常值范围为 36.57°～50.29°，不同性别 ( t＝0.630，P＝0.531 )、手别间 ( t＝0.588，P＝0.559 ) 亦差异无统计学意义。Cambridge-Keeling 法测量健侧虎口距离、Murugkar 法测量健侧第 1、2 掌骨头间距及第 1、2掌骨间夹角观察者间相关系数 ( ICC ) 分别为 0.74、0.80 及 0.71。结论 Cambridge-Keeling 法测量虎口距离、Murugkar 法测量第 1、2 掌骨头间距及第 1、2 掌骨间夹角适用于低龄幼儿评估虎口大小；测量第 1、2 掌骨头间距可信度最好。

手；儿童，学龄前 ( 2～5 )；婴儿 ( 1～23 个月 )；数据收集；虎口

虎口狭窄在手先天畸形、创伤、烧伤、手内在肌麻痹等疾病中常见，一旦出现将大大削弱拇指功能，以至于严重影响全手功能。因此如何能客观量化虎口间隙大小将极大有助于评估和治疗虎口狭窄。目前现有方法不外乎从测量拇、示指或第 1、2掌骨体表某两点间距离[1-3]和第 1、2 掌骨间夹角[2,4-8]两方面着手，但至今未形成统一的测量标准，针对各种方法的可信度研究及正常值范围也报道较少[2,7-8]，在低龄幼儿中使用更是未见报道。目前对于大多数儿童手部先天性畸形，在患儿 1 岁半到入园前尽快给予矫正已成共识，因此本研究选取在我科治疗的 100 例 1.5～3 岁患儿，对其健侧虎口进行测量以期选择出适合低龄幼儿的虎口测量方法，并对其正常值进行估测，使之能更加科学、客观地指导医生诊断和治疗虎口狭窄者。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2016 年 2～11 月我院收治的患儿；( 2 ) 1.5～3 岁的幼儿；( 3 ) 一侧上肢正常，患侧上肢无明显先天畸形或上肢畸形相对单一，部位局限，如患手外伤、拇指狭窄性腱鞘炎、复拇畸形等。

2. 排除标准：( 1 ) 患侧上肢多部位畸形，畸形复杂者；( 2 ) 健侧有手部外伤史、手部手术史、手部瘢痕、其它明显手畸形或手部骨发育异常者；( 3 )患儿术前检查提示系统性疾病，如血液系统异常、心血管系统发育异常、腹腔脏器发育异常等。

二、临床资料

本组共纳入 100 例，其中 80 例一侧复拇畸形、20 例一侧拇指狭窄性腱鞘炎，年龄 18～36 个月，平均 ( 24.2±5.1 ) 个月。男 64 例，女 36 例；健侧：左 63 侧，右 37 侧。本组 100 例术前均常规查体并行双手 X 线、胸部正位 X 线、心脏彩超及腹部彩超等术前常规检查。

三、虎口测量

使用手功能评定专用游标卡尺及量角器分别测量患儿双手虎口距离、第 1、2 掌骨头间距( intermetacarpal distance，IMD ) 和第 1、2 掌骨间夹角 ( intermetacarpal angle，DIMA )。

1. 健侧虎口距离：以 Cambridge-Keeling 法[1]测量。拇指充分掌侧外展，测量拇指指间关节横纹尺侧缘至示指掌指关节横纹桡侧缘间距离 ( 图1 )。

2. 第 1、2 掌 IMD：以 Murugkart 法[2]测量。体位同前，分别标记第 1、2 掌骨头顶点，两点间距离为第 1、2 掌 IMD ( 图2 )。

3. 第 1、2 掌 DIMA：体位不变，再标记桡骨茎突尖为第 3 点，分别作第 1、2 掌骨头顶点与桡骨茎突尖连线，两连线间夹角为第 1、2 掌 DIMA ( 图3，4 )。

测量均由同 1 名手外科医生在患儿入院时完成，对其中 40 例 ( 30 例一侧复拇畸形，10 例一侧拇指狭窄性腱鞘炎 ) 术前由另 1 名手外科医生进行复测，测量前完全擦掉第 1 次测量标记点，2 人测量均独立完成，记录表格一式两份，由 2 位医生分别保管。

历史使命越光荣，奋斗目标越宏伟，前进道路越艰巨， 执政环境越复杂，我们越要增强忧患意识，越要从严治党，扎扎实实做好高校党建工作并切实提高党建工作效率，让我们党永远立于不败之地，为全面建成小康社会、实现社会主义现代化建设、实现中华民族伟大复兴之路而做出自己的一份贡献。

四、3 种测量方法可信度评价

用 SPSS 16.0 软件处理 2 名医生所获 6 组健侧数据，用组内相关系数 ( intraclass correlation coefficient，ICC ) 评估上述 3 种测量方法可信度：观察者间差异采用 Two-way Random 模型，当 ICC＞0.75 时认为信度良好[9-10]，分别获得 3 种测量方法健侧 ICC。计算 3 种测量方法所得均值，分别观察有无性别、手别间差异，数据均采用 t 检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

五、估算虎口大小正常值

对 100 例健侧的三组数据做 K-S 检验，确定正态分布与否。若符合正态分布，则以为标准估算虎口大小正常值范围。

结 果

100 例健侧虎口距离为 ( 2.60± 0.31 ) cm，IMD为 ( 3.46±0.30 ) cm，DIMA ( 43.43±3.43 ) ° ( 表1 )；左、右手间 [ 虎口距离 ( t＝0.304，P＝0.762 )，差异无统计学意义；IMD ( t＝0.591，P＝0.556 )，差异无统计学意义；DIMA ( t＝0.588，P＝0.559 )，差异无统计学意义 ]。男、女在虎口距离 ( t＝1.552，P＝0.125 )，差异无统计学意义；DIMA ( t＝0.630，P＝0.531 )，差异均无统计学意义，IMD 男大于女 ( t＝2.117，P＝0.038 )，差异有统计学意义。

图1 Cambridge-Keeling 法测量虎口距离 Fig.1 Cambridge-Keeling method to measure the first web space distance

图2 Murugkar 法测量 IMD Fig.2 Murugkar method to measure IMD

图3 标记第 1、2 掌骨头顶点及桡骨茎突尖 Fig.3 Mark the middorsal points of the first and second metacarpal heads and the radial styloid

图4 Murugkar 法测量 DIMA Fig.4 Murugkar method to measure DIMA

对 100 例健侧虎口距离、IMD、DIMA 三组数据行 K-S 检验，Z 值分别为 1.198、0.777、1.392，提示数据符合正态分布，可通过对正常值范围进行估计，虎口距离为 1.98～3.22 cm，IMD 为( 2.86～4.06 ) cm，DIMA 为 ( 36.57～50.29 ) ° ( 表1 )。

40 侧健侧虎口距离、IMD、DIMA 观察者间ICC 分别是：0.74、0.80 及 0.71，95% 置信区间分别是：0.59～0.85、0.67～0.89 及 0.54～0.83。

表1 虎口距离、IMD 及 DIMA 测量值Tab.1 The measurement of the first web space distance ( Cambridge-Keeling method ), the intermetacarpal distance ( IMD ) and derived intermetacarpal angle ( DIMA )

讨 论

目前临床上测量虎口大小的方法较多，但至今未见有统一测量标准，但拇指充分掌侧外展时测量虎口大小已是多数手外科医生的共识[2,4,7-8,11-13]。Brand[4]通过测量第 1、2 掌 DIMA 来评估虎口大小，其方法是在拇指充分掌侧外展时标记第 1、2 掌骨体表投影，并延长二线使其相交，测量其夹角，他所测正常虎口范围第 1、2 掌 DIMA 为 40°～50°。Schwanholt[5]和 Bhattacharya[6]等学者也通过特殊的量角器或模具置于虎口间隙，测量其大小，但未被普遍推广。另有一些学者通过测量虎口处两点间距来评估虎口大小。美国手治疗师协会 ( American society of hand therapists，ASHT )[3]推荐的方法是拇指充分掌侧外展，测量拇指指尖到手掌所在平面的距离。但因手掌并非严格意义上的平面结构，在实际操作中是测量拇指指尖到第 3 掌骨的距离。Cambridge-Keeling[1]等的方法是拇指充分掌侧外展，测量示指掌指关节横纹桡侧缘至拇指指间关节尺侧缘的距离，此法要求拇指外形正常，如果拇指过长、过短或存在其它偏斜畸形，所测数值不足以真实反映虎口大小。上述各法均未形成统一测量标准，且无测量可信度相关研究。

Murugkar 等[2]于 2004 年提出 2 个测量指标以评估虎口大小，分别为 IMD 和 DIMA，测量前均要求拇指充分掌侧外展。IMD 为第 1、2 掌骨头顶点距离，测量时需标记第 1、2 掌骨头顶点，测量 DIMA需另外标记桡骨茎突尖，分别连接第 1、2 掌骨顶点到桡骨茎突尖，测量两线夹角。Murugkar 测量40 例，22 名健康人，18 例手功能障碍 ( 以正中神经、尺神经损伤为主 )，通过可信度分析，IMD 的ICC 值为 0.88，健侧 ICC 值为 0.92，患侧为 0.81，认为测量 IMD 可重复性强、可信度好，而 DIMA 次之，但优于以往方法。

2009 年 de Kraker 等[7-8]先后对健康成人 ( 25 名 )及儿童 ( 4～12 岁，100 名 ) 进行测量，结果也提示 IMD 法可信度较高，ICC 为 0.92，IMD 均值为4.98 cm。他提出一种新的测量第 1、2 掌 DIMA 的方法，被测量者屈肘 90°，前臂、腕中立位，掌心朝上，拇指充分掌侧外展，将一侧面标有角度标尺的长方体模块置于掌面上，模块底面与手掌充分接触平行，该平面所示角度为 0°，分别记录拇指指尖中点及第 1 掌骨体表投影连线所对应的角度。他测量100 名健康儿童，前者均值为 63.6°，后者为 49.9°，ICC 值分别为 0.71 和 0.82，测量结果与成人组近似。

笔者认为以往测量第 1、2 掌 DIMA 的方法需要做第 1、2 掌骨体表投影的延长线并使其相交，再测其夹角，此法操作时间长，步骤相对复杂，而de Kraker 法[7-8]需一固定模块，且测量第 1 掌骨与掌面夹角时也需行第 1 掌骨体表投影连线，婴幼儿不易配合，难以操作，故难免影响测量准确性。而Murugkar 方法[2]只需标定 3 点，且解剖特征显著，易选择，重复性好，低龄幼儿配合度高。故在本研究选用了 IMD、DIMA 两项指标，另外因 Cambridge-Keeling 法[1]测量起、始点解剖标志明显，操作简便、快速，可重复性强，故用该法对患儿虎口距离进行了测量，以评价 3 种方法在低龄幼儿中使用情况，以指导临床诊断及治疗。

40 侧健侧虎口距离、IMD、DIMA 观察者间 ICC值分别是：0.74、0.80 及 0.71，IMD 可信度最佳，这与 Murugkar 和 de Kraker 的研究相吻合，但该组ICC 值低于前者，笔者认为与所测量人群有关，本组人群为 1.5～3 岁，平均 24.2 个月，测量时较难配合，因此在标记及测量时均会出现一定偏差，一致性不如青少年及成人，但 ICC 值达 0.80，笔者认为此法在低龄幼儿中使用的可信度是满意的。Cambridge-Keeling 法测量虎口距离，测量时要固定拇指不动，因为掌指关节掌背向轻微的摆动，都会造成 2 测量点间距离较大变动，因此尽管也只标记两点，因婴幼儿体位难以控制，故此法的可信度较IMD 低。而 DIMA 需标记 3 点，再加上婴幼儿测量时易动，测量可信度也低于 IMD。但总体来说，测量低龄幼儿虎口大小，上述 3 种方法是适宜的。临床中因反复多次对患儿进行测量，容易造成患儿哭闹、家长紧张，易影响医患关系，故本组研究只评价观察者间 ICC 值，未进行观察者内研究。

de Kraker 等[7]报道 4～12 岁儿童，IMD 均值为 4.98 cm，并且随年龄增大而增大。本组的测量均值为 ( 3.46±0.30 ) cm，较学龄前儿童及青少年小，左右手间差异无统计学意义，男孩大于女孩。在1.5～3 岁，Cambridge-Keeling 法测量虎口距离及测量 DIMA 也未有文献报道，本研究的测量结果分别为 ( 2.60±0.31 )、( 43.43±3.43 ) °，不同手别及性别间差异无统计学意义。结果还提示 Murugkar 法所测DIMA 较 de Kraker 法所测夹角小。

虎口距离一定程度上可以反映虎口间隙软组织紧张程度及拇指掌指关节侧偏情况，而 IMD、DIMA主要反映拇指掌侧外展时第 1、2 掌骨所能张开的最大角度，体现掌骨骨性结构的变化。因此，笔者认为在评估虎口大小时，因虎口距离、IMD、DIMA 各具特点，需综合考量，以评估虎口是否狭窄，分析虎口狭窄原因。

本研究也存在不足，由于临床所限，所得正常数据均来自患儿健侧，而非真正的健康低龄幼儿群体，且样本量有限，故该正常值与流行病学所述正常值存在一定差距。

[1] Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD. Rehabilitation of the hand[M]. Ed4 Philadephia, PA: Mosby. 1995: 93-107.

[2] Murugkar PM, Brandsma JW, Anderson AM. Reliability of thumb web measurements[J]. J Hand Ther, 2004, 17(1):58-63.

[3] American Society of Hand Therapists. Clinical assessment and recommendations[M]. Ed2 Chicago IL: Americal Society of Hand Therapists. 1992: 65.

[4] Chocrane RG. Leprosy in theory and practice[M]. Ed2 Bristol UK: John Wright & Sons Ltd. 1964: 485-496.

[5] Schwanholt C, Stern P. Brief of new: measuring cone for thumb abduction and extension[J]. Am J Occup Ther, 1984, 38(4): 263-264.

[6] Bhattacharya S. Documentation of the first web space angle[J]. J Hand Surg (Br), 1989, 14(3):298-300.

[7] de Kraker M, Selles RW, Schreuders TA, et al. Palmar abduction: Reliability of 6 measurement methods in healthy adults[J]. J Hand Surg, 2009, 34(3):523-530.

[8] de Kraker M, Selles RW, Molenaar TM, et al. Palmar abduction measurements: Reliability and introduction of normative data in healthy children[J]. J Hand Surg, 2009, 34(9):1704-1708.

[9] 潘晓平, 倪宗瓒. 组内相关系数在信度评价中的应用[J]. 华西医科大学学报, 1999, 30(1):62-63.

[10] 杨奇明, 林坚. 组内相关系数: 定义辨析、估计方法与实际应用[J]. 浙江大学学报 (理学版), 2013, 40(5):509-515.

[11] Howard LD. Contracture of the thumb web[J]. J Bone J Surg (Am), 1950, 32A(2):267-273.

[12] Littler JW. Architectural principles of reconstructive hand surgery[J]. Surg Clin North Am, 1951, 31(2):463-476.

[13] Takagi T, Seki A, Takayama S. Evaluation of the first webspace narrowing in congenital anomalies with Z-deformity[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2016, 69(3):341-345.

( 本文编辑：李贵存 )

Clinical research on three methods of measuring the first web space in infants

SUN Li-ying, TIAN Wen, ZHU Kenan, ZHAO Jun-hui, YANG Yong, LIU Kun, GUO Yang, YIN Yao-bin, TIAN Guang-lei, ZHONG Wen-yao. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China Corresponding author: TIAN Wen, Email: wentiansyz@hotmail.com

Hand; Child, pre ( 2 - 5 ); Inf ( 1 - 23 mo ); Data collection; First web space

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.002

R323.7

首都临床特色应用研究 ( Z131107002213124 2013 年 )；北京市“十百千”卫生人才“十层次”基金 ( 2012 年 )

100035 北京积水潭医院手外科 ( 孙丽颖、田文、赵俊会、杨勇、刘坤、郭阳、殷耀斌、田光磊、钟文耀 )；110142 沈阳积水潭医院手外科 ( 朱柯楠 )

田文，Email: wentiansyz@hotmail.com

2017-01-18 )

【Abstrat】 ObjectiveTo assess reliability of 3 palmar abduction measurement methods about the first web space in little children ( 1.5 - 3 years old ), and to derive normative data. Methods One hundred patients ( 80 duplication thumbs on one side, 20 thumbs on one side with tenosynovitis ) were involved between February and November in 2016. They were 18 months to 3 years old, with an average age of ( 24.2 ± 5.1 ) months. The patient cohort consisted of 64 boys and 36 girls. One observer used the special vernier caliper and goniometer to measure the first web space distance in Cambridge-Keeling method, and the intermetacarpal distance ( IMD ) and derived intermetacarpal angle ( DIMA ) between the first and second metacarpal on 100 normal sides in Murugkar method to acquire the normal data. The other one observer measured 40 sides independently about the first web space distance, IMD and DIMA to determine the intraobserver reliability. Results The mean value of the first web space distance in Cambridge-Keeling method was ( 2.60 ± 0.31 ) cm, and the normal reference () was from 1.98 cm to 3.22 cm. No significant differences were observed in terms of genders ( t = 1.552, P = 0.125 ) and dominant hands ( t = 0.304, P = 0.762 ). The mean length of IMD was ( 3.46 ± 0.30 ) cm, and the normal length should be ( 2.86 - 4.06 ) cm. There were significant differences between the 2 groups ( t = 2.117, P = 0.038 ). No significant differences were observed between the 2 sides ( t = 0.591, P = 0.556 ). The mean value of DIMA was ( 43.43 ± 3.43 ) °, and the normal reference () was from 36.57° to 50.29°. No significant differences were observed in terms of genders ( t = 0.630, P = 0.531 ) and dominant hands ( t = 0.588, P = 0.559 ). The intraclass correlation coefficient ( ICC ) values for intraobserverreliability about the first web space distance, IMD and DIMA were 0.74, 0.80 and 0.71, respectively. Conclusions ICC of the first web space distance, IMD and DIMA indicates substantial reliability to assess the first web space in Cambridge-Keeling method and in Murugkar method in little children, and the IMD demonstrates excellent reliability.