急性后交叉韧带下止点撕脱骨折患者的双排锚钉桥式缝合治疗 12 例报告

2017-04-24 08:16李红川赵阳李剑王微康汇
中国骨与关节杂志 2017年4期
关键词:桥式胫骨交叉

李红川 赵阳 李剑 王微 康汇

. 论著 Original article .

急性后交叉韧带下止点撕脱骨折患者的双排锚钉桥式缝合治疗 12 例报告

李红川 赵阳 李剑 王微 康汇

目的探讨双排锚钉桥式缝合及改良 Duncan 环治疗急性后交叉韧带撕脱骨折的安全性和有效性。方法 2012 年 1 月至 2015 年 2 月,采用双排锚钉植入结合桥式缝合及改良 Duncan 环治疗急性后交叉韧带撕脱骨折 12 例。所有病例均行膝关节后方小切口,使用双排锚钉,采用桥式缝合及改良 Duncan 环固定骨折块。所有病例在术前、术后随访均采用 Lysholm 膝关节评分评估其疗效。结果 12 例获得平均 12.6 个月随访。Lysholm 评分,术前:( 42.17±0.93 ) 分,末次随访:( 90.35±1.14 ) 分,差异有统计学意义 ( P<0.05 )。结论 双排锚钉结合桥式缝合及改良 Duncan 环治疗急性后交叉韧带下止点撕脱骨折安全、有效。

后交叉韧带;关节内骨折;骨折固定术;骨折;膝关节

后交叉韧带 ( posterior cruciate ligament,PCL )下止点撕脱骨折是膝关节常见损伤之一,治疗不当可能导致膝关节功能活动障碍,继而出现关节退变等继发性损伤[1]。以往的手术治疗多使用空心螺钉对骨折块进行固定,其术后出现关节僵硬、血肿等并发症的报道并不罕见。关节镜下内固定术具有创伤小,恢复快等优点,但手术方法较为复杂。2012年 1 月至 2015 年 2 月,笔者应用小切口下双排锚钉桥式缝合及改良 Duncan 环为 12 例急性 PCL 下止点撕脱骨折的患者进行了手术治疗,取得满意的疗效,现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本组 12 例 PCL 下止点新鲜撕脱骨折患者,其中男 9 例,女 3 例;左膝 7 例,右膝 5 例;年龄 18~50 岁,平均 32.4 岁,受伤至手术,时间为7~27 天,平均 17.2 天,所有患者均有明显外伤病史。术前均经膝关节正侧位 X 线片检查显示有明确的 PCL 胫骨止点处撕脱骨折,所有患者进行 MRI 检查以排除各种合并损伤,MRI 均显示韧带连续性尚存,回缩增粗,无断裂征象。术前及术后随访采用Lysholm 评分评估其症状及关节功能。经 X 线、MRI及详细的体格检查明确诊断后行手术治疗。

二、手术方法

患者取俯卧位,麻醉方法选择硬腰联合麻醉或者全身麻醉,待麻醉满意后,上止血带,常规消毒铺无菌巾,抬高患肢并充气。取膝关节后方纵形直切口 ( 图1 ),长约 7 cm,切开皮肤及皮下组织,沿腓肠肌内侧头与 动脉血管束间剥离,显露 PCL 胫骨侧撕脱骨块。清理骨折床后,在骨折床的前上方拧入锚钉 ( 施乐辉 4.5 mm PK 内排锚钉 ),锚钉方向前下方,与胫骨关节面成 30° 角拧入骨床上部。检查锚钉把持力满意后,将两种不同颜色的尾线分别从 PCL 纤维胫骨止点的两侧穿出。将锚钉尾线同颜色的分别采用改良 Duncan ( 滑动结 ) 环 ( 图2 ) 打在 PCL 纤维胫骨止点的两侧,将撕脱骨块的上部压在骨床内,再用外排锚钉 ( 施乐辉 PK 材料 ) 将缝线用 SpeedFix 的方法固定在骨折块的远端正常的胫骨上,PCL 撕脱骨块的中下部自然固定在骨床中( 图3 )。检查 PCL 胫骨侧撕脱骨块的稳定性,松气囊止血带,检查并处理活动性出血,缝合伤口,无菌敷料包扎。

图1 术中手术切口图2 改良 Duncan 环Fig.1 Surgical incisionFig.2 Improved Duncan loop

三、术后处理

术后给予患处冰敷,抬高患肢,指导患者行直腿抬高锻炼。术后使用膝关节可调支具固定 8 周,术后第 2 天患者可坐于床边行患膝关节屈曲活动。术后 1 周支具保护下膝关节伸直位拄双拐活动。术后 6 周屈膝达到 90°,术后 6 周复查拍片,视骨折愈合情况逐步负重行走。

四、疗效判定标准

术前及术后随访均采用膝关节 Lysholm 评分标准进行疗效的评价,检查后抽屉试验及有无胫骨后沉,观察膝关节伸屈活动度。

五、统计学处理

数据使用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析,计量资料以表示并采用配对 t 检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

图3 手术经过示意图 ( 粉色所示为骨折块,黑色所示为骨折床,骨折床内白色所示为带线锚钉,蓝色、绿色所示为锚钉 2 条尾线,橙黄色所示为外排锚钉 )Fig. Sketch map of operating procedure ( plnk: fracture block; black: fracture bed; white: suture anchor; blue & green: 2thread ends of the suture anchor; orange-yellow: external row of the suture anchor )

结 果

本组 12 例获 5~10 个月的随访,平均 7.2 个月。手术切口均愈合良好,无深静脉血栓、血管神经损伤等并发症出现。术后 3 个月复查 X 线片显示骨折均一期愈合,查体后抽屉试验转为阴性,无胫骨后沉。关节活动度较术前明显改善。Lysholm 评分,术前:( 42.17±0.93 ) 分,末次随访 ( 90.35± 1.14 ) 分,差异有统计学意义 ( P<0.05 )。

讨 论

PCL 是膝关节活动重要的稳定结构,其作用主要为限制胫骨后移,同时与其它韧带协同限制膝关节内收、外展及旋转。PCL 因其强度较大,所以体部撕裂发生较少,而常在暴力作用下出现其止点处撕脱骨折。PCL 撕脱骨折可导致韧带松弛从而造成关节不稳,最终继发关节退变。目前,PCL 下止点撕脱骨折均主张早期手术治疗以恢复关节稳定性及PCL 强度。同时,因其为关节内骨折,需要尽可能解剖复位,避免创伤性关节炎的发生[2]。

PCL 撕脱骨折的手术治疗主要分为开放手术及关节镜手术[3-4]。目前常用的切开复位内固定手术入路为“S”形或后内侧倒“L”形。“S”形手术入路切口较长,手术操作较为复杂,尽管术中一般会将腓肠肌内侧头向外牵拉以保护神经血管,但该入路造成血管神经损伤的可能仍较高。后内侧倒“L”形入路操作较为简单,无须解剖动静脉,但其手术切口也较长,对软组织的损伤较大,术中要切断部分腓肠肌内外侧头肌腱,不利于患者术后康复。1988 年,Martinez-Moreno 等[5]首次报道了关节镜下应用皮质螺钉和垫片固定 PCL 撕脱骨折,关节镜手术需要建立前方及后内、后外侧入路,膝关节后方可操作空间小,容易损伤窝处神经、血管,对医生操作及手术设备要求较高。该手术骨折的准确复位及固定相对较难,学习周期长。本组 12 例采用膝后正中直切口,长度约 6~8 cm,沿腓肠肌内侧头与动脉血管束间剥离即可到达手术区域,术中无须切断腓肠肌内外侧头肌腱,膝关节功能恢复较好[6-7]。需要注意的是,切口高度不能高过膝横纹,避免损伤深层血管,钝性分离时可让助手帮助屈曲膝关节,明确关节间隙位置,以便准确定位骨折位置。

PCL 撕脱骨折可选择的内固定方式较多,主要是根据骨折块的大小及粉碎程度,目前常用的包括空心钉,可吸收钉,钢丝,锚钉等[8-9]。空心拉力螺钉加垫片是较为经典的内固定方式,其手术操作简单,固定强度可靠,但空心拉力钉一般直径较粗,拧入过程中容易造成骨块碎裂,其主要适用于较大的骨折块[9]。可吸收螺钉技术要求较高,螺钉强度较空心钉差,固定不够牢靠。钢丝固定需建立骨隧道,增加了手术创伤及时间,易出现骨折复位不理想,甚至可能因钢丝应力集中出现骨折块破裂。

本组 12 例使用 2 枚锚钉采用类似于肩袖损伤双排缝合的方式对骨折块进行固定,具有如下优点:( 1 ) 相较于空心螺钉固定法,此方法不受骨折块大小及形状的限制,锚钉置于骨折块下方,避免了内固定时骨折块破碎的风险[10];( 2 ) 锚钉尾线具有约50 磅的可拉伸力,远强于普通缝线,可牢固固定骨折块[11];( 3 ) 使用缝线桥技术可以对骨折块起到加压作用,使得足印区压力均匀,提供良好的骨接触,避免关节液渗入,有利于骨折的早期愈合[12-13]; ( 4 ) 锚钉的组织相容性较好,术后避免了二次取出内固定,减少了患者的痛苦。

综上所述,小切口下双排锚钉桥式固定是 PCL下止点撕脱骨折理想的手术方式,该方法创伤小,固定牢靠,术后可较好的恢复患膝功能。

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( 本文编辑:李贵存 )

Efficacy of the treatment for acute posterior cruciate ligament avulsion fracture using double-row suture anchor insertion combined with suture-bridge and improved Duncan loop: report of 12 cases


LI Hong-chuan, ZHAO Yang, LI Jian, WANG Wei, KANG Hui. Department of Sports Medicine, Hong Hui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an, Shanxi, 710054, China Corresponding author: KANG Hui, Email: Kanghuishenda@163.com

Objective To explore the clinical outcomes of the treatment for acute posterior cruciate ligament avulsion fracture using double-row suture anchor insertion combined with suture-bridge and improved Duncan loop. Methods From January 2012 to February 2015, 12 patients with acute posterior cruciate ligament avulsion fracture were treated by using double-row suture anchor insertion combined with suture bridge and improved Duncan loop. Small incision surgery was performed on all patients on the posterior side of knee and double-row suture anchor technique was used. Suture-bridge and modified Duncan loop were used for fracture fixation. Clinical evaluation adopted Lysholm score system pre-operation and post-operation. Results Twelve cases received an average followup of 12.6 months. The Lysholm score was ( 42.17 ± 0.93 ) pre-operation and ( 90.35 ± 1.14 ) post-operation. The differences were statistically significant ( P < 0.05 ). Conclusions Double-row suture anchor insertion combined with suture-bridge and improved Duncan loop is a safe and effective method for acute posterior cruciate ligament avulsion fracture.

Posterior cruciate ligament; Intra-articular fractures; Fracture fixation; Fractures, bone; Knee joint

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.012

R683.4, R687.3

710054 陕西,西安交通大学附属红会医院运动医学科肩肘病区

康汇,Email: Kanghuishenda@163.com

2016-07-12 )

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