不同植骨方式治疗胫骨平台骨折的效果观察

汤培 吴小宝 陈晓君 陈微 樊志强

不同植骨方式治疗胫骨平台骨折的效果观察

汤培 吴小宝 陈晓君 陈微 樊志强

目的探讨不同植骨方式治疗胫骨平台骨折的效果。方法 2012 年 3 月至 2014 年 6 月，在我院接受治疗的 45 例胫骨平台骨折患者为观察对象。根据其治疗方式分为开窗夯实植骨组 ( 22 例 ) 和填塞植骨组 ( 23 例 )。观察两组患者的疗效，骨折复位和愈合情况、比较两组患者早晚期并发症和膝关节 Rasmussen评分的差异。结果 填塞植骨组切口愈合时间和骨痂出现时间分别为 ( 18.96±4.18 ) 天和 ( 5.53±1.05 ) 周；开窗夯实植骨组切口愈合时间和骨痂出现时间分别为 ( 19.02±3.39 ) 天和 ( 5.62±1.13 ) 周；两组间比较差异无统计学意义；开窗夯实植骨组患者的手术效果明显优于填塞植骨组，差异有统计学意义 ( P＝0.035 )；两组患者术后下肢深静脉血栓、切口周围脂肪液化等并发症发生率差异无统计学意义 ( P＝0.673、0.157、0.301、0.323 )；两组患者术后 3 个月和 6 个月时的膝关节 Rasmussen 评分分别为 ( 15.97±2.13 ) 分和 ( 16.02± 3.05 ) 分，( 18.36±3.16 ) 分和 ( 18.52±3.23 ) 分，两组间比较差异无统计学意义 ( P＝0.475、0.434 )，术后 9 个月时，开窗夯实植骨组的膝关节 Rasmussen 评分为 ( 26.45±4.01 ) 分，明显高于填塞植骨组 ( 23.62±3.75 ) 分( P＝0.009 )。结论 相比填塞植骨术，开窗夯实植骨术对胫骨平台骨折有较好的治疗效果。患者预后好，并发症发生率低，利于膝关节功能的恢复。

胫骨；骨折；膝关节；植骨

胫骨平台骨折约占全身骨折的 1%，多见于创伤能量较高的青壮年及轻微创伤后的老年人。由于膝关节是全身最复杂的关节，运动量较大且负重较多，胫骨上端的骨质薄弱，外侧的平台不及内侧平台骨质密集，出现暴力相互碰撞时，易发生骨折，主要表现为胫骨平台劈裂、移位甚至塌陷，关节面严重破坏，且常伴半月板、交叉韧带、侧副韧带以及周围软组织的严重损伤[1]。一旦骨折复位、内固定的效果不满意极易造成膝关节的疼痛和畸形，而且这种复杂损伤的处理往往需要同时兼顾骨折部位以及周围的软组织，手术后的并发症较多，具有较高的致残率[2]。为此，本研究针对不同植骨方式治疗胫骨平台骨折的临床效果进行探讨。现将研究结果总结报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：( 1 ) 年龄≥18 周岁者；( 2 ) 经 X 线确诊为胫骨平台骨折者；( 3 ) 自愿采用植骨治疗的患者。

排除标准：( 1 ) 不符合纳入标准者；( 2 ) 全身多处骨折并神经、血管严重损伤者；( 3 ) 病理性骨折者；( 4 ) 不愿参与本项研究者。

二、一般资料

2012 年 3 月至 2014 年 6 月在我院接受治疗的胫骨平台骨折患者为研究对象。本研究共纳入45 例，其中开窗夯实植骨组 22 例，男 12 例，女10 例，年龄 28～69 岁，平均 ( 48.65±18.23 ) 岁，骨折原因：车祸伤 8 例，高处坠落伤 10 例，跌倒或运动伤 4 例，根据 Schatzker 分型方法进行骨折分型：II 型者 12 例，III 型者 10 例；合并伤情况：合并腓骨近端骨折者 7 例，合并半月板损伤者 2 例，合并副韧带损伤者 3 例；填塞植骨组23 例，男 12 例，女 11 例，年龄 25～68 岁，平均( 48.32±17.97 ) 岁，骨折原因：车祸伤 10 例，高处坠落伤 10 例，跌倒或运动伤 3 例；骨折分型：II 型者 12 例，III 型者 11 例；合并伤情况：合并腓骨近端骨折者 9 例，合并半月板损伤者 4 例，合并副韧带损伤者 2 例。两组患者在年龄、性别、骨折原因、骨折分型和合并损伤情况等一般资料方面差异无统计学意义 ( 表1 )，具有可比性。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患者及家属均知情同意。

表1 两组患者一般情况的比较Tab.1 Comparison of 2 groups of patients in general

三、方法

患者入院后均根据身体状态、骨折类型 ( CR、CT、MRI )、损伤是否开放以及肢体的肿胀程度选择合适的治疗方案，针对开放性的骨折患者立即对开放部位进行清创，并对骨折进行复位、内固定，或者一期清创后闭合创面，待炎症控制、肿胀消除后行切开复位内固定；闭合性骨折患者可采取跟骨牵引或者石膏内固定，同时给予抬高患肢、止血、消肿等对症治疗。所有患者手术时均采用全身麻醉，平卧位，在大腿根部扎气囊止血带进行止血。

本研究中的开窗夯实植骨组取膝前外侧切口：于胫骨外侧髁前缘做一切口并延伸至胫骨结节下方，暴露胫骨外侧平台并将胫前肌群在胫骨的附着点剥离，并将膝下的外侧血管束结扎并切断，切开冠状韧带暴露胫骨外侧关节面。在 C 型臂机的辅助下进行胫骨内侧平台撬拔复位，根据胫骨平台的骨折塌陷的情况将塌陷或者压缩的骨块撬起，并在塌陷面之下使用适量生物陶瓷骨通过骨窗植入骨骺缺损处，并使用钢棒打压夯实，并使塌陷之骨关节面略高出 1～2 mm，于 C 型臂机透视下确认关节面及胫骨近端力线恢复良好。在关节面下 5～10 mm处放置支持钢板将其固定，依次放置螺钉，并将钢板稳定于胫骨平面。逐层缝合伤口，放置引流管，无菌敷料覆盖伤口。术前和术后都应用抗生素预防感染。

填塞植骨组的常规操作与开窗夯实植骨组相同，在充分暴露骨折后劈裂的骨折块后完成塌陷骨折的复位及植骨，并将外侧骨块像书本一样打开。使用骨膜剥离器将塌陷的关节面进行撬拔复位，并使关节面尽量恢复平整，将关节面缺损部位使用填塞植骨，再将劈裂骨折块复位，其余操作同前。

四、评价指标

观察两组患者的疗效，骨折复位和愈合情况、比较两组患者早晚期并发症和膝关节 Rasmussen 评分的差异。其中术后疗效的评价采用 Johner-wruh评价标准进行评价，分为优、良、中、差。优：没有骨折的不愈合，无感染，无神经血管的损伤，没有内外翻畸形，无成角畸形，关节活动正常，步态正常，无疼痛，日常活动不受限，缩短≤5 mm，旋转移位≤5°。良：没有骨折的不愈合，无感染，只有轻度的神经血管的损伤，内外翻为 2°～5°，成角6°～10°，短缩 6～10 mm，旋转移位 6°～10°。关节活动度大于正常 75%，步态正常，偶尔出现疼痛，日常活动轻微限制。中：没有骨折的不愈合，无感染，有中度的神经血管损伤，内外翻为 6°～10°，成角 11°～20°，短缩 11～20 mm，旋转移位 11°～20°。关节活动度大于正常 50%，有轻度跛行，出现中度的疼痛，日常活动严重限制。差：骨折出现愈合延迟或没有愈合或伴有感染，有重度的神经血管损伤，内外翻 11°～20°，成角＞20°，缩短＞20 mm，旋转移位＞20°。关节活动度小于正常50%，有明显跛行，疼痛较剧烈，日常活动难以自理；膝关节功能评分总分为 30 分，≥20 分为满意结果，＜20 分以下为不满意结果。

五、统计学处理

所有数据经双人录入后，采用 SPSS 11.5 软件进行统计学分析。计数资料采用例或百分率表示，计量资料采用表示。一般资料根据资料类型采用t 检验或卡方检验进行处理，两组患者的手术效果和并发症发生率的比较采用卡方检验进行分析，两组患者骨折愈合时间和膝关节 Rasmussen 评分的比较采用 t 检验进行统计学分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者骨痂出现时间和切口愈合时间的比较

表2 显示，填塞植骨组切口愈合时间和骨痂出现时间分别为 ( 18.96±4.18 ) 天和 ( 5.53±1.05 ) 周；开窗夯实植骨组切口愈合时间和骨痂出现时间分别为 ( 19.02±3.39 ) 天和 ( 5.62±1.13 ) 周；两组间比较差异无统计学意义。

二、两组患者手术效果的比较

表3 显示，开窗夯实植骨组患者的手术效果明显优于填塞植骨组，差异有统计学意义 ( P＝0.035 )。

三、两组患者术后并发症发生率的比较

表4 显示，两组患者术后下肢深静脉血栓、切口周围脂肪液化等并发症发生率差异无统计学意义( P＝0.673、0.157、0.301、0.323 )。

四、两组患者手术后膝关节 Rasmussen 评分的比较

表5 显示，两组患者术后 3 个月和 6 个月时的膝关节 Rasmussen 评分分别为 ( 15.97±2.13 ) 分和( 16.02±3.05 ) 分，( 18.36±3.16 ) 分和 ( 18.52± 3.23 ) 分，两组间比较差异无统计学意义 ( P＝0.475、0.434 )，术后 9 个月时，开窗夯实植骨组的膝关节 Rasmussen 评分为 ( 26.45±4.01 ) 分，明显高于填塞植骨组 ( 23.62±3.75 ) 分 ( P＝0.009 )。

五、典型病例

2 例胫骨平台骨折患者分别采用填塞植骨术和开窗夯实植骨术后 3 个月，均形成骨性愈合 ( 图1，2 )。

表2 两组患者骨痂出现时间和切口愈合时间的比较Tab.2 Comparison of time of callus occurrence and wound healing time between the 2 groups

表3 两组患者手术效果的比较Tab.3 Comparison of surgical results between the 2 groups

表4 两组患者术后并发症发生率的比较Tab.4 Comparison of postoperative complications between the 2 groups

表5 两组患者手术后膝关节 Rasmussen 评分的比较Tab.5 Comparison of postoperative Rasmussen scores of the knee joint between the 2 groups

图1 填塞植骨组患者手术前后 X 线片图2 开窗夯实植骨组患者手术前后 X 线片Fig.1 X-ray films before and after the operation in packing bone graft groupFig.2 X-ray films before and after the operation in fenestration tamping bone graft group

讨 论

胫骨平台骨折作为一种复杂类型的胫骨平台骨折，其骨折复位治疗不满意或者内固定不牢固均会导致膝关节的不稳、疼痛甚至畸形[3]。因此，胫骨平台骨折的手术时机以及手术方法的选择对患者的预后有着至关重要的影响[4]。胫骨平台骨折手术时机的选择，在于对严重的软组织损伤造成的切口愈合不良以及皮肤缺血坏死等切口并发症进行及时的处理，但是伤后 2 天以内的急诊开放性损伤患者术后并发症的发生率较高，且闭合性骨折患者骨折后3～5 天是炎症水肿最严重的时期，其软组织血供尚未建立，切口的组织张力较高，强行对局部进行缝合会加重局部的血液循环障碍，因此极易发生切口坏死[5-7]。笔者建议在受伤后 7～8 天，局部软组织肿胀消退且皮肤出现皱纹时对患者进行手术。

在手术方式的选择方面，认为，膝前外侧切口简单，但是无法将内侧平台进行显露，适合于内侧平台骨折且无位移，而且不需要对关节腔进行探查的患者。膝内外侧双切口由于平台暴露完全，适合于不需要进行关节腔探查的双侧移位的平台骨折，但由于双切口的距离较近，因此易发生皮肤的缺血和坏死[8]。膝前正中直切口适合于那些开放性损伤且需要探查关节腔的患者，具有创伤小、暴露完全等优点，但是无法将后侧平台进行显露[9]。且为了达到恢复关节面平整的目的，将软骨下骨组织进行撬拔并抬平关节面是必不可少的，凡经术前 CT 扫描证实有关节面塌陷的胫骨平台骨折，无论其塌陷多少，都需要进行植骨支撑，进而防止再次塌陷移位[10-11]。人体自身储备的骨骼生物相容性较好，且不易发生疾病传染等，但抗压程度较低，且来源有限，取骨时会产生供应区的疼痛及不同程度的并发症，适合于胫骨平台 II、III 型骨折[11-12]。

胫骨平台骨折内固定手术有三个要素，分别是关节面的解剖复位、坚强内固定、塌陷骨折复位后的植骨。开窗夯实植骨是在 C 型臂机的辅助下进行胫骨内侧平台撬拔复位，根据胫骨平台的骨折塌陷的情况将塌陷或者压缩的骨块撬起，并在塌陷面之下使用适量生物陶瓷骨通过骨窗植入骨骺缺损处，并使用钢棒打压夯实，并使塌陷之骨关节面略高出1～2 mm，于 C 型臂机透视下确认关节面及胫骨近端力线恢复良好。同时在关节面下 5～10 mm 处放置支持钢板将其固定，依次放置螺钉，并将钢板稳定于胫骨平面。填塞植骨使用骨膜剥离器将塌陷的关节面进行撬拔复位，并使关节面尽量恢复平整，将关节面缺损部位使用填塞植骨，再将劈裂骨折块复位。这种复位内固定只能起到支撑和防止骨折块移位的作用。开窗夯实植骨对胫骨平台骨折解剖复位上明显优于填塞植骨。而且，开窗夯实植骨使用的填充材料为可降解医用硫酸钙，它是人工合成的具有较好生物兼容性的植骨材料，可替代髂骨作为植骨成分。可降解医用硫酸钙能够填塞缺损的骨质空洞，并促进骨折愈合[13]。

另一种植骨材料为生物多孔陶瓷骨，其硬度不及皮质骨，但与松质骨相似，并有许多疏松细小的微孔，有利于损伤部位的血液循环，因此有利于成骨细胞的附着[14-15]。本研究结果显示，两组患者的切口愈合时间和骨痂出现时间差异无统计学意义，且术后下肢深静脉血栓、切口周围脂肪液化等并发症发生率差异无统计学意义。上述研究结果显示，开窗夯实植骨组与填塞植骨术相比，其切口愈合时间与骨痂愈合时间相似，因此并不会对患者的愈合产生影响，且术后并发症的发生率相似，因此并不会增加患者术后并发症的发生几率。另外，开窗夯实植骨组患者的手术效果明显优于填塞植骨组，差异有统计学意义。两组患者术后 3 个月和 6 个月时的膝关节 Rasmussen 评分差异无统计学意义，术后9 个月时，开窗夯实植骨组的膝关节 Rasmussen 评分明显高于填塞植骨组，差异有统计学意义。上述研究结果显示，开窗夯实植骨与填塞植骨术相比，具有更好的手术效果，且术后患者膝关节功能恢复效果较好。

综上所述，开窗夯实植骨术对胫骨平台骨折有较好的治疗效果，患者预后好，并发症发生率低，利于膝关节功能的恢复。

[1] 邹翰林, 刘岩, 郭永飞, 等. 组合式外固定架在伴有开放伤的胫骨平台骨折中的应用评价[J]. 创伤外科杂志, 2013, (6):516-519.

[2] 黄砖枝, 林斌, 何永志, 等. MIPPO 结合双钢板内固定治疗 Schatzker VI 型胫骨平台骨折[J]. 临床骨科杂志, 2014, (5):572-575.

[3] 胡泽武, 胡奕山. 胫骨平台骨折术后并发症防治 ( 附 36 例临床分析 )[J]. 中国伤残医学, 2014, (14):77-78.

[4] 张世民, 姚勐炜, 张立智, 等. 胫骨平台双髁四象限骨折的切开复位内固定治疗近期疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志, 2013, 21(18):1808-1815.

[5] 庞涛, 孙锋, 郭燕芬, 等. 前外侧联合后内侧手术入路治疗Schatzker V、VI 型胫骨平台骨折疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志, 2014, 22(6):564-567.

[6] 樊仕才, 熊然, 麦奇光, 等. 外侧扩大切口入路治疗胫骨平台后侧及外侧粉碎性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志, 2014, 16(1):34-37.

[7] Xu YQ, Li Q, Shen TG, et al. An efficacy analysis of surgical timing and procedures for high-energy complex tibial plateau fractures[J]. Orthop Surg, 2013, 5(3):188-195.

[8] 林焱斌, 林伟, 林任, 等. 改良组合术式治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2014, 16(7):632-635.

[9] Sciadini MF, Sims SH. Proximal tibial intra-articular osteotomy for treatment of complex Schatzker type IV tibial plateau fractures with lateral joint line impaction: description of surgical technique and report of nine cases[J]. J Orthop Trauma, 2013, 27(1):e18-23.

[10] 张晓明, 闫英杰, 程战伟, 等. 后侧开窗植骨内固定在涉及后髁胫骨平台骨折中的疗效评价[J]. 中华临床医师杂志 (电子版), 2014, 8(16):108-110.

[11] 杨齐玉. 锁定钢板内固定联合同种异体骨植骨对复杂胫骨平台骨折五年随访分析[J]. 中国药物与临床, 2015, (5): 686-688.

[12] 张庆杰, 王永清, 战颖, 等. 锁定加压钢板结合植骨术治疗胫骨平台骨折[J]. 临床骨科杂志, 2015, 18(1):61-63.

[13] 郭杰坤, 刘国强. 自体植骨结合锁定钢板在胫骨平台高能量损伤中的应用[J]. 中外医学研究, 2014, (20):157-158.

[14] 冯涛. 胫骨平台骨折 38 例关节镜及 C 形臂 X 线机微创治疗的临床研究[J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(11):1195-1200.

[15] 刘建强, 杜晓英, 谢进开窗夯实植骨和填塞植骨治疗胫骨平台骨折临床疗效比较[J]. 实用中西医结合临床, 2014, 14(4):64-66.

( 本文编辑：裴艳宏 )

Observation on the results of different bone graft ways in the treatment of tibial plateau fractures

TANG Pei, WU Xiao-bao, CHEN Xiao-jun, CHEN Wei, FAN Zhi-qiang. Department of Orthopedics, No.92 Hospital of Chinese PLA, Nanping, Fujian, 353000, China Corresponding author: WU Xiao-bao, Email: 36386669@qq.com

Objective To investigate the results of different bone graft ways in the treatment of tibial plateau fractures. Methods A total of 45 cases of tibial plateau fractures treated in our hospital from March 2012 to June 2014 were selected as objects. According to the treatment methods, they were divided into 2 groups: fenestration tamping bone graft group ( n = 22 ) and packing bone graft group ( n = 23 ). The curative results, fracture reduction and healing of the 2 groups were observed, and early and late complications and Rasmussen scores of the knee joint were compared between the 2 groups. Results Wound healing time and time of callus occurrence were ( 18.96 ± 4.18 ) days and ( 5.53 ± 1.05 ) weeks in packing bone graft group, which were ( 19.02 ± 3.39 ) days and ( 5.62 ± 1.13 ) weeks in fenestration tamping bone graft group, and there were no obvious differences between the 2 groups. The surgical results of fenestration tamping bone graft group were significantly better than that of packing bone graft group, and the differences were statistically significant ( P = 0.035 ). There were no statistically significant differences in the incidence of postoperative complications such as deep venous thrombosis of the lower limb and fat liquefaction around the incision ( P = 0.673, 0.157, 0.301, 0.323 ) between the 2 groups. Rasmussen scores of the knee joint were ( 15.97 ± 2.13 ) and ( 16.02 ± 3.05 ), ( 18.36 ± 3.16 ) and ( 18.52 ± 3.23 ) at 3 and 6 months after the operation in the 2 groups, and there were no statistically significant differences between the 2 groups ( P = 0.475, 0.434 ). At 9 months after the operation, Rasmussen score of the knee joint was 26.45 ± 4.01 in fenestration tamping bone graft group, which was significantly higher than ( 23.62 ± 3.75 ) in packing bone graft group ( P = 0.009 ). Conclusions It is better to treat tibial plateau fractures with fenestration tamping bone graft than packing bone graft, with the advantages of excellent curative results, good prognosis of patients and low incidence of complications, which is also beneficial to the recovery of knee joint function.

Tibia; Fractures, bone; Knee joint; Bone graft

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.013

R683.4

353000 福建，南平市解放军第九二医院骨科

吴小宝，Email: 36386669@qq.com

2016-06-07 )