近端指间关节骨折脱位患者的动态牵引联合切开复位内固定治疗

刘坤 武竞衡 陈山林 田文 Jan van Aaken Pierre Hoffmeyer 田光磊

近端指间关节骨折脱位患者的动态牵引联合切开复位内固定治疗

刘坤 武竞衡 陈山林 田文 Jan van Aaken Pierre Hoffmeyer 田光磊

目的研究动态牵引联合切开复位内固定术治疗近端指间关节 ( the proximal interphalangeal joint，PIPJ ) 骨折脱位的疗效。方法 2013 年 7 月至 2016 年 1 月，采用动态牵引联合切开复位螺丝钉或克氏针内固定术治疗 10 例 PIPJ 骨折脱位。其中，男 8 例，女 2 例，平均年龄 32 岁。示指 1 例，中指 2 例，环指 7 例。骨折平均累及关节面的 54%。10 例于伤后 1～9 天，平均 4 天接受手术。采用手指 PIPJ 掌侧 V 形切口，Shotgun 入路显露关节面骨折。直视下撬起塌陷的关节面，复位骨折块，以 1～2 枚 Ø1.7 mm 螺丝钉或2～3 枚 Ø0.8 mm 克氏针固定骨折。其中，1 例采用自体桡骨茎突松质骨移植，2 例采用同种异体松质骨移植。闭合伤口后，安装动态牵引外固定架，术后第 2 天开始 PIPJ 主动活动，术后 5～6 周拆除外架。术后从临床表现、影像学结果和患者满意度 3 个方面进行评估。结果 10 例均获 3～29 个月随访，平均 12 个月。无感染、异体骨排斥反应、克氏针松动及关节侧方不稳定等并发症发生。8 例骨折愈合良好，无关节半脱位。2 例出现关节面磨损，并再次进行手术。最后一次随访时，平均握力为对侧的 90%，PIPJ 平均关节活动度为 97°，远端指间关节 ( the distal interphalangeal joint，DIPJ ) 平均关节活动度为 68°。平均疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 为 0.3 分，平均 Quick DASH ( quick disabilities of arm，shoulder，and hand ) 评分为 4 分。10 例均对结果满意，返回原工作岗位。结论 动态牵引联合切开复位内固定术治疗 PIPJ 骨折脱位可最大限度地恢复关节面的解剖结构和关节活动度，疗效满意。

指关节；指间关节；骨折脱位；骨折固定术，内；牵引

手指近端指间关节 ( the proximal interphalangeal joint，PIPJ ) 由于其力臂较长，位置暴露，因此容易受到损伤。其发生机制常为伸直位的手指遭受轴向撞击，造成中节指骨基底掌侧撕脱骨折和剪切压缩[1]。当骨折累及关节面的比例超过 40% 时，关节变得不稳定，容易出现背侧半脱位及异常的铰链运动[2]。如果不治疗或治疗不当，容易造成 PIPJ 僵硬、疼痛、关节不稳定、手指旋转畸形及创伤性关节炎[3]。2013 年 7 月至 2016 年 1 月，我科采用动态牵引联合切开复位内固定的方法治疗 10 例 PIPJ 骨折脱位病例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组 10 例 ( 10 指 )，男 8 例，女 2 例。左侧7 例，右侧 3 例，优势侧 2 例。示指 1 例，中指2 例，环指 7 例。年龄 18～56 岁，平均年龄32 岁。4 例为运动损伤 ( 足球 3 例，滑冰 1 例 )，3 例为打斗，3 例为工作伤，均为闭合性损伤。临床表现为患指 PIPJ 处青紫肿胀、畸形，局部压痛，关节侧方及掌侧不稳定，主动活动痛性受限。

患指正侧位 X 线片检查均显示中节指骨基底掌侧骨折，2 例骨折块较大且相对完整，8 例为粉碎性骨折。中节指骨基底均向近节指骨头近端背侧移位，呈现 PIPJ 背侧半脱位 ( 图 1a，b )。从侧位X 线片评估骨折块累及关节面的比例为 40%～68%，平均 54%。按照 Kiefhaber[1]分型方式，弱稳定型 2 例，不稳定型 7 例，Pilon 损伤 1 例。于伤后1～9 天，平均 4 天接受手术。

二、手术方法

臂丛阻滞麻醉，气压止血带。采用 PIPJ 掌侧V 形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，牵开指神经血管束予以保护。从一侧起点切开 A3 滑车和部分 A2 滑车，牵开屈指深浅肌腱，显露掌板。以近端为蒂 U 形切开掌板远端和两侧，锐性切断一侧侧副韧带，将中节指骨向背侧反折，显露关节面骨折( 图 1c )。骨膜剥离子橇拨复位塌陷的关节面骨折，再从中节指骨髓腔远端或桡骨茎突取松质骨，或异体松质骨，植于关节面下方空腔内支撑关节面。再以 1～2 枚 Ø1.7 mm 螺丝钉或 2～3 枚 Ø0.8 mm 克氏针固定 ( 图 1d )。其中，1 例采用自体桡骨茎突松质骨移植，2 例采用同种异体松质骨 ( 北京大清生物技术有限公司 ) 移植。将 PIPJ 复位，术中用 C 型臂透视机透视患指正侧位，确认骨折和关节复位良好，内固定螺丝钉或克氏针位置合适。清洗伤口，依次缝合侧副韧带、掌板的两侧缘和 A3 滑车，闭合伤口。安装动态牵引外固定架 ( Adynex，Gexfix SA 公司 )，从分别于近节指骨头中心和中节指骨远端垂直于手指长轴贯穿钻入 1 枚 Ø1.2 mm 克氏针，安装外固定架，旋转弹簧，施加牵引力 ( 图 1e )。再次透视或拍 X 线片确认骨折和关节复位良好，内固定位置合适 ( 图 1f，g )。

三、术后处理

术后常规抗生素静滴 3 天，术后 2 天开始功能锻炼，活动后佩戴掌侧 T 型支具保护。每周摄 X 线片复查，术后 5～6 周拆除外固定架及克氏针。

四、随访与疗效评估

1. 随访：本组 10 例全部获 3～29 个月随访，平均 12 个月。

图1 典型病例 1，男，20 岁，左环指 PIPJ 骨折脱位 a～b：示术前左环指中节指骨基底骨折，关节面塌陷，半关节半脱位；c～d：示术中取掌侧 Shotgun 入路，显露关节面骨折，直视下复位螺丝钉内固定；e：示安装完外固定架的情形；f～g：术后患指正侧位 X 线片示关节面平滑，无半脱位Fig.1 Case 1, male, 20 years old, with fracture-dislocations of the PIPJ of left ring finger a - b: Preoperative X-ray showed communated fracture of palmar base of middle phalanx with impaction of the articular surface and subluxation of the PIPJ; c - d: The palmar shotgun approach for exposing the articular surface fracture. The fracture was reduced and fixed with a mini-screw; e: Dynamic traction of the PIPJ with Adynex fixator; f - g: Postoperative X-ray showed the joint surface was smooth with no subluxation of the PIPJ

2. 疗效评估：( 1 ) 临床评估：临床疗效从关节活动度、握力、VAS ( visual analogue scale ) 评分，Quick DASH，4 个方面进行评估；( 2 ) 影像学评估：X 线片，观察骨折愈合、关节复位和关节退变的情况；( 3 ) 满意度评估：满意，尚可，不满意 ( 表1 )。

结 果

本组 10 例伤口均 I 期愈合，无伤口或针道感染、异体骨排斥反应、克氏针松动等并发症发生。末次随访时，PIPJ 关节伸直 -25°～15°，平均 -3°，屈曲 90°～110°，平均 100°；PIPJ 平均关节活动度为97°。DIPJ 关节伸直 -17°～7°，平均 -2°，屈曲 65°～80°，平均 70°；DIPJ 平均关节活动度为 68° ( 图2 )。平均握力为健侧的 90%，VAS 评分为 0.3 分。平均Quick DASH 评分为 4 分 ( 范围 0～7 分 )。X 线片显示，8 例骨折愈合良好，无关节退变和半脱位发生。余 2 例虽无关节半脱位，但中节指骨基底关节面不平整，异常的骨突导致近节指骨头关节面磨损，均再次进行手术，行螺丝钉取出、骨突切除术，术后X 线片显示关节面磨损好转 ( 图 3c，d )。所有患者均返回原来的工作岗位，对结果表示满意。

讨 论

PIPJ 骨折脱位的治疗目标为[4]：( 1 ) 恢复并维持关节复位状态；( 2 ) 恢复正常的关节活动度；( 3 )在不损害关节稳定性的前提下，允许关节早期活动；( 4 ) 尽可能获得关节面骨折的解剖复位。不稳定型 PIPJ 骨折脱位由于不能维持关节复位状态，需要手术治疗，而动态牵引是治疗不稳定型 PIPJ 骨折脱位的一种非常有效的方法。Schenck[5]指出其优点包括：( 1 ) 可通过附着于骨折块的软组织的牵张力来复位骨折和关节脱位；( 2 ) 可减轻关节面的轴向负荷，防止关节面塌陷；( 3 ) 可维持侧副韧带的长度，防止关节周围软组织挛缩；( 4 ) 关节早期活动可以减轻关节周围的粘连。众多学者采用动态牵引治疗 PIPJ 骨折脱位取得了良好的临床效果[6-8]。但是，对于撞击－剪切型损伤，仅依靠动态牵引并不能复位塌陷的关节面，而关节面是否平整和对合良好，关系到关节的使用寿命。因此，笔者认为此时须切开复位内固定。由于中节指骨基底以松质骨为主，仅靠克氏针或螺丝钉固定不能为关节早期活动提供足够的支撑强度，易导致关节面塌陷。因此，笔者将动态牵引与切开复位内固定联合使用，既最大限度地恢复关节面的平整和关节对合关系，又能早期活动关节，防止关节面塌陷。本组病例临床效果优良，验证了这一假设。

图2 a～b：显示术后 2 个月时体位相，左环指屈伸功能恢复良好图3 患者 2，男，26 岁，左示指 PIPJ 骨折脱位 a～b：第 1 次术后 15 个月 X 线正侧位片，示中节指骨基底关节面异常骨突，近节指骨头有磨损；c～d：第 2 次手术骨突切除术后 2 个月，显示关节磨损好转Fig.2 a - b: The functional outcome of the left ring finger at 2 months after operationFig.3 Case 2, male, 26 years old with PIPJ fracture-dislocations of left index finger a - b: X-rays at 15 months after the first operation, showed bony prominence at articular surface of the base of the middle phalanx and erosion of the head of proximal phalanx; c - d: X-rays at 2 months after the second operation of resection of the bony prominence, showed erosion of the head of proximal phalanx turned better

表1 本组 10 例 PIPJ 关节骨折脱位患者的临床特点和末次随访时的临床结果Tab.1 Clinical characteristics and clinical outcomes of the 10 patients suffered from PIPJ fracture-dislocation treated with open reduction internal fixation combined with dynamic traction

关节力线良好、能维持复位状态、可早期活动且无铰链运动的情况下，关节面很小的台阶也是可以接受的[9]。笔者术中发现，如果关节面塌陷1 mm，在肉眼下表现不太明显。而当关节面塌陷达2 mm 时，在肉眼下则显得非常明显，且关节活动有明显的摩擦感。因此，认为，与腕、肘、膝等大关节不同，PIPJ 关节内骨折移位超过 1 mm 即需手术复位。由于骨折块细小，切开复位内固定对手术技术的要求很高，须选用尽可能细的螺丝钉或克氏针。尽管掌侧钢板螺丝钉内固定能提供很强的掌侧支撑作用，但是由于手指掌侧空间狭小，屈指肌腱紧贴内固定物，容易造成肌腱粘连和磨损，且多数患者需再次手术取出[10]，因此不推荐使用钢板螺丝内固定。对于一些骨折线为纵向较长的粉碎骨折，也可采用钢丝环形捆扎内固定[11]。

当塌陷的关节面复位后，在其下方会形成一个空腔。建议植入松质骨，以支撑关节面避免其塌陷。如果空腔较小，可以用骨膜剥离子撬取髓腔远端的松质骨支撑近端关节面。如果骨缺损较多，可采用自体松质骨 ( 如桡骨茎突 ) 或异体松质骨植入。采用掌侧入路，切断一侧侧副韧带使中节指骨反折，可充分显露关节面，利于手术操作。

本组 2 例术后出现关节面磨损，这与关节面骨折粉碎严重，术后小骨折块移位、畸形愈合形成异常骨突所致。笔者建议采用掌板成形术、半钩骨移植或人工关节置换术。当然，对关节面受累超过50% 者，采用掌板成形术术后可能发生再脱位或半脱位[12]。半钩骨移植手术技巧要求很高，可能出现供区疼痛的并发症。笔者推荐在掌板成形或半钩骨移植术时联合应用动态牵引，可取得更好的效果[3]。

Adynex 外架是一种新型的动态牵引外固定架，其优点包括 X 线检查时不遮挡骨折部位和关节面；能迅速安装，易于操作；轻巧，不干扰相邻手指活动；能方便地调节牵引力。本组未发生针道感染和克氏针松动，可能与外架连杆能在克氏针上独立运动，避免克氏针在针－骨界面运动对指骨造成激惹有关。所有病例均未增加第 3 枚克氏针，均能维持关节复位状态。本组病例术后未见异体骨排斥反应、关节半脱位、关节侧方不稳定。动态牵引联合切开复位内固定治疗不稳型 PIPJ 骨折－脱位的效果良好，值得推广。术后需定期随访，指导患者功能锻炼。

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( 本文编辑：李贵存 )

D
ynamic traction with open reduction internal fixation for fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint

LIU Kun, WU Jing-heng, CHEN Shan-lin, TIAN Wen, Jan van Aaken, Pierre Hoffmeyer, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

Objective To investigate the outcomes of dynamic traction with open reduction internal fixation ( ORIF ) for treatment of fracture-dislocations of the proximal interphalangealjoint ( PIPJ ). Methods From July 2013 to January 2016, 10 consecutive patients diagnosed with fracture-dislocations of the PIP joint were treated with dynamic traction and ORIF either with K-wires or mini-screws. Among all patients 8 were male and 2 were female. The average age of patients was 32 years. One index finger, 2 long fingers and 7 ring fingers were involved. The average articular area involved was 54%. All fractures were reduced and fixed with 1 - 2 K-wires ( 1.7 mm ) or 2 -3 mini-screws ( 0.8 mm ) through a volar “shotgun” approach. Autologous bone grafting was performed in 1 patient and allogeneic bone graft in 2. After closure of the incision the dynamic external fixator was applied and was removed at 5 - 6 weeks postoperatively. The clinical and radiological outcomes and satisfaction of the patients were evaluated at the final follow-up. Results All patients had follow-up of 3 to 29 months ( average: 12 months ). No infection, allograft bone rejection, pin loosening or PIPJ instability occurred. Eight fractures united in good alignment and no joint subluxation occurred, 2 patients showed degenerative changes and had a supplementary surgery. Average grip strength was 90% of the unaffected side. The average range of motion ( ROM ) of the PIPJ and distal interphalangeal joint ( DIPJ ) was 97° and 68°, respectively. The average visual analogue scale ( VAS ) pain score was 0.3. The average quick disabilities of the arm, shoulder and hand ( DASH ) was 4 ( range: 0 - 7 ). All patients returned to their original occupation and all were satisfied with the results. Conclusions Dynamic traction with ORIF with K-wires or miniscrews for treatment of fracture-dislocations of the PIP joint can yield good objective and subjective outcomes.

Finger joint; Interphalangeal joint; Fracture dislocation; Fracture fixation, internal; Traction

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.005

R683.4, R687.3

100035 北京积水潭医院手外科 ( 刘坤、武竞衡、陈山林、田文、田光磊 )；1211 瑞士日内瓦大学手外科( Jan van Aaken、Pierre Hoffmeyer )

2017-01-18 )