老年创伤骨折患者伤情特点及血栓形成的危险因素

张恒林，谢文凯，羊才丰，蒋家正

(海南西部中心医院骨科，儋州 571799)

随着我国老龄化人口的不断增加，老年创伤骨折患者在创伤人群中所占的比例呈逐年升高趋势[1]。老年严重创伤骨折患者生理机能储备能力下降、病情危重、受伤机制复杂，其创伤救治的难度较大，病死率较高[2]。深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是老年创伤骨折及术后常见的并发症，以下肢骨折、骨盆骨折、多发伤及关节置换术患者发生率较高[3]，甚至可引起肺栓塞，对老年患者生命健康构成极大的威胁[4]。流行病学研究显示，DVT的年发病率为0.5‰～1.0‰[5]，以下肢及下腔静脉血栓形成最常见；创伤骨折患者DVT的总发生率为12.4%，临床表现以患肢肿胀、疼痛和压痛、浅静脉曲张等多见[6]。本研究通过对海南西部中心医院骨科老年创伤骨折患者的一般资料、骨折部位、骨折原因、手术情况等进行回顾性分析，同时检测了患者D-二聚体、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)和C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)的水平，旨在探讨患者的伤情特点及发生DVT的危险因素，以期为降低老年创伤骨折患者的死亡率和致残率提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性病例对照研究方法，选取2012年1月至2016年6月期间我院收治入院的老年创伤骨折患者1046例，其中男712例，女334例，年龄60～85(67.5±7.3)岁。入选标准：(1)年龄≥60岁，病历资料完整，受伤情况明确；(2)创伤骨折时间为1周内；(3)包括上肢、下肢(手、足部骨折)及骨盆骨折等；(4)未接受过抗血小板聚集或抗凝治疗。排除标准：(1)病理性骨折或非首次创伤；(2)既往有血栓病史或超声明确深静脉血栓存在；(3)长期服用抗凝药物；(4)合并严重的心、肝、肺、肾脏功能不全；(5)随访期间不配合，资料不完整。根据术后1周内是否发生DVT分为两组：DVT组(n=132)和非DVT组(n=914)。

1.2 方法

记录患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、创伤骨折原因、创伤骨折部位、骨折类型、骨折程度、术中输血量、创伤骨折前基础疾病、麻醉方式、手术方式及手术时间等。术前检测D-二聚体、FIB及CRP水平。手术前1天及术后1周内行静脉彩色多普勒超声检查。

DVT的诊断标准：(1)血栓阻塞部位远端血管腔增大；(2)血管腔内为低回声或无回声；(3)探头加压不能压瘪或部分压瘪血管腔；(4)阻塞部位近端无血流信号或仅探及少量血流信号；(5)脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 老年创伤骨折患者的伤情特点

1046例患者的骨折部位分别为股骨干126例(12.0%)、髋骨137例(13.1%)、膝关节144例(13.8%)、胫腓骨198例(18.9%)、踝骨141例(13.5%)、足骨116例(11.1%)、上肢骨折184例(17.6%)。致骨折原因分别为交通事故156例(14.9%)、坠落伤142例(13.6%)、跌倒伤219例(20.9%)、自行车伤187例(17.9%)、挤压伤173例(16.5%)、运动伤75例(7.2%)、工伤94例(9.0%)。DVT的总发生率为12.6%(132/1046)，其中腘静脉30例(22.7%)，股静脉27例(20.5%)，股、腘静脉同时发生56例(42.4%)，髂静脉12例(9.1%)，股深静脉7例(5.3%)。132例DVT患者的临床表现以患肢肿胀、浅静脉曲张、疼痛和压痛为主，其中出现发热(体温>38.5℃)85例，静脉性坏疽10例，休克18例，并发肺栓塞7例(5.3%)，死亡4例(3.0%)。

2.2 老年创伤骨折患者发生DVT的单因素分析

年龄、高血压、糖尿病、交通事故、坠落伤、股骨干骨折、髋骨骨折、膝关节骨折、粉碎性骨折、≥3处骨折、骨折后休克、全身麻醉、术中大量输血、手术时间、D-二聚体、FIB和CRP是老年创伤骨折患者发生DVT的危险因素(P<0.05；表1)。

2.3 老年创伤骨折患者发生DVT的多因素logistic回归分析

以有或无DVT发生为因变量，以上述单因素分析有统计学意义的因素为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果表明年龄≥70岁、高血压、坠落伤、髋骨骨折、粉碎性骨折、≥3处骨折、骨折后休克、手术时间≥2 h、D-二聚体≥3.5 mg/L、FIB≥6.0 g/L及CRP≥26.0 mg/L是发生DVT的独立危险因素，差异均有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.4 ROC曲线

D-二聚体[曲线下面积(area under curve，AUC)=0.736，95%CI0.672～0.806]的最佳阈值为3.25 mg/L时，其灵敏度和特异度分别为87.2%和58.3%；FIB(AUC=0.682， 95%CI0.617～0.754)的最佳阈值为5.84 g/L时，灵敏度和特异度分别为78.5%和62.5%；CRP(AUC=0.705，95%CI0.635～0.783)的最佳阈值为26.73 mg/L时，灵敏度和特异度分别为81.3%和55.2%(图1)。

表1 老年创伤骨折患者发生DVT的单因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors of DVT in the elderly with traumatic fracture

DVT: deep vein thrombosis; BMI: body mass index

表2 发生DVT的多因素logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors of DVT

DVT: deep vein thrombosis

图1 各指标预测DVT发生的ROC曲线Figure 1 ROC curves of each index for predicting the occurrence of DVTDVT: deep vein thrombosis; ROC: receiver operating characteristics;FIB: fibrinogen; CRP: C-reactive protein

3 讨 论

老年人活动量较少，内科合并症多，静脉功能较差，是静脉血栓形成的高发群体。创伤骨折后机体发生一系列的临床病理变化，静脉内血流速度减慢、血管内膜和内皮广泛损伤，凝血系统激活引起血液的高凝状态，进而诱发静脉血栓形成。一旦发生DVT将严重影响康复，增加患者经济负担，甚至危及生命。因此，分析DVT发生的危险因素并采取有效的预防是降低DVT发生的关键。国内研究显示，老年创伤骨折所占的比例呈逐年增加的趋势，以下肢静脉血栓形成较常见，临床症状以患肢肿痛最多见[7]。本研究显示，1046例老年创伤骨折患者，DVT的总发生率为12.6%(132/1046)，临床表现以患肢肿胀、浅静脉曲张、疼痛和压痛为主。132例合并DVT患者发生肺栓塞7例(5.3%)，死亡4例(3.0%)。跌倒伤是造成老年骨折患者的首要原因，其所占比例为20.9%(219/1046)，与相关文献报道相符[8]。

创伤骨折后并发DVT的发病机制是多种影响因素共同作用的结果，与自身或外在环境等各种因素影响调控有关。创伤骨折造成血管内皮损伤，患者活动受限可导致静脉血流淤滞，其引起的组织水肿会进一步导致静脉回流障碍，有利于血栓的形成。有学者认为内皮细胞结构和功能改变是导致DVT发生的主要原因[9]。董玉金等[10]研究表明，患者年龄、BMI、吸烟史、坠落伤、多发骨折、骨科大手术、输血、D-二聚体等均与DVT的发生密切相关。本研究结果显示，年龄≥70岁、高血压、坠落伤、髋骨骨折、粉碎性骨折、≥3处骨折、骨折后休克、手术时间≥2 h是老年创伤骨折患者发生DVT的独立危险因素。年龄≥70岁患者血管易发生硬化或曲张，血管壁弹性降低，导致血流缓慢，进而增加了血栓形成的风险，且随着年龄的增加，DVT发生的风险越大。Yhim等[11]研究表明，相对于白种人，亚洲人群每年DVT的发病率均明显升高，尤其是年龄超过60岁的人群。原发性高血压可引起机体血管继发病变，使血管内皮损伤，血液呈高凝状态，增加DVT发病风险。坠落伤是高能量创伤，易造成血管内膜损伤，加上创伤后局部肿胀、压迫、制动、下肢血流淤滞等因素，极易诱发DVT的发生。髋骨骨折是老年人群DVT发生的危险因素，应引起足够的重视。随着骨折人数的增多，DVT的发生率逐渐增高，并且粉碎性骨折为DVT的危险因素。骨折后休克患者细胞和体液系统被激活，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、血管壁完整性破坏，从而促进DVT。手术时间≥2 h患者创面的暴露时间延长，炎性反应加重，炎性因子产生增多，损伤的组织会增加血小板的凝聚力，纤维蛋白溶酶水平升高，使患者长期处于血液高凝状态，加大了血栓形成的风险。另外手术时间延长，使用止血带的时间也将延长，从而造成肢体血液淤滞时间延长，有利于血栓的形成。既往研究表明，高龄、高血压、严重创伤、手术情况等是造成DVT的危险因素[12]。

D-二聚体是交联纤维蛋白稳定且具有特异性的降解产物，能反映体内高凝状态及纤溶活化改变。Sartori等[13]研究认为，早期创伤并持续高水平的D-二聚体是筛查血栓形成的良好指标。Cheng等[14]研究表明，血浆D-二聚体水平升高是脑出血患者中DVT的独立预测因子。创伤骨折可造成组织、血管内皮的广泛损伤，激活凝血系统。FIB是凝血系统中的重要蛋白质，FIB水平升高时纤溶酶量下降，降低了纤维蛋白的溶解作用，促进血栓的形成[15]。CRP是一种由肝细胞合成的急性期反应蛋白，当机体受到感染或组织损伤刺激时，产生炎症反应，使血浆CRP水平显著升高。近年研究表明，CRP可刺激诱导单核细胞表达组织因子，而组织因子是凝血过程的启动者，同时CRP还通过激活补体系统，造成血管内膜损伤，从而促进血栓形成。本研究显示，D-二聚体≥3.5 mg/L、FIB≥6.0 g/L及CRP≥26.0 mg/L是老年创伤骨折患者发生DVT的独立危险因素；ROC曲线显示，D-二聚体、FIB及CRP水平预测DVT发生的灵敏度和特异度分别为87.2%和58.3%，78.5%和62.5%，81.3%和55.2%。3种指标的灵敏度较好但特异度欠佳。因此，D-二聚体、FIB及CRP可作为筛查DVT发生的敏感指标，在确诊DVT时应结合静脉彩色多普勒超声及静脉造影检查，以保证结果的可靠性。

综上所述，本研究通过大样本回顾性分析发现老年创伤骨折患者DVT发生率较高，其独立危险因素有11个，包括年龄≥70岁、高血压、坠落伤、髋骨骨折、粉碎性骨折、≥3处骨折、骨折后休克、手术时间、D-二聚体≥3.5 mg/L、FIB≥6.0 g/L及CRP≥26.0 mg/L。因此，对于老年创伤骨折患者应多方面分析其潜在的危险因素，并结合患者的伤情特点，才能更好地预防DVT的发生。但本研究为单中心的回顾性研究，且未对研究人群的地域分布进行详细分层和筛选，尚有待多中心、大规模的前瞻性研究证实。

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