增龄与肾功能不全对老年人营养状况的影响

赵亚亚，裴小华，苏晓璇，万里红，张怡，赵卫红

(南京医科大学第一附属医院老年肾科，南京 210029)

现阶段，我国已进入老龄化社会，至2006年底，我国60岁以上的老年人占总人口的11.3%，占全球老年人口的21.4%，居世界首位[1]。老年住院患者的营养状况越来越受到重视，营养不良是患者面临的巨大风险之一，可增加并发症发生率及病死率[2,3]。慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是老年人的常见多发病，随着肾功能的进行性损伤，营养不良的发生率也逐渐升高[4]。本研究应用微型营养评估简表(mini nutritional assessment short-form，MNA-SF)对住院患者进行营养评价，了解其营养不良或营养不良风险的发生情况，同时对营养指标进行分析，为及早进行合理营养干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年9月至2017年2月在南京医科大学第一附属医院老年肾科住院的患者189例。入选标准：(1)住院时间≥48 h；(2)≥18岁。排除标准：精神异常、病危、抑郁症、慢性疾病急性发作或应激性疾病、患者本人或看护人员不能明确回答调查者提出的问题。依据MNA-SF评分结果分为3组：营养正常组(12～14分)、营养不良风险组(8～11分)和营养不良组(0～7分)。

1.2 方法

所有筛查在入院后1周内完成。由经过培训的专业人员采用MNA-SF工具对患者进行营养评估。清晨空腹抽取静脉血，采用自动生化分析仪检测血常规和生化指标。记录患者的一般资料。估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-epidemiology collaboration，CKD-EPI)公式计算[5]。

依据血红蛋白(hemoglobin，Hb)浓度对贫血程度进行分级：(1)轻度贫血：男性91～120 g/L；女性91～110 g/L；(2)中度贫血：61～90 g/L；(3)重度贫血：31～60 g/L；(4)极重度贫血：≤30 g/L。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

入选者中，男性125例，年龄(67.1±21.3)岁，女性64例，年龄(68.8±17.8)岁。营养不良组10例，占5.3%；营养不良风险组58例，占30.7%；营养正常组121例，占64.0%。与营养正常组相比，营养不良风险组和营养不良组患者的体质量指数(body mass index，BMI)、白蛋白(albumin，ALB)、红细胞计数、Hb和淋巴细胞计数均显著降低，而营养不良组患者的中性粒细胞计数显著增加，差异均具有统计学意义(P<0.05)。与营养不良风险组相比，营养不良组患者的BMI和ALB均显著降低，中性粒细胞计数显著增加，差异均具有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 各组年龄分布、肾功能及贫血状况比较

不同营养状况患者的年龄分布、肾功能及贫血状况间差异均有统计学意义(P<0.05)。年龄75～89岁、eGFR值为60～90 ml/(min·1.73 m2)以及处于轻度贫血状况的患者，营养不良及营养不良风险发生情况处于较高水平(表2)。

2.3 营养不良发生的危险因素分析

将营养是否正常作为因变量，建立logistic回归模型，在控制相关混杂因素后显示，高龄(OR=1.06，95%CI1.00～1.12)、低eGFR(OR=0.97，95%CI0.94～1.00)、低BMI(OR=0.76，95%CI0.65～0.87)、低ALB(OR=0.93，95%CI0.86～0.99)和贫血(OR=2.46，95%CI1.60～3.32)是患者发生营养不良及营养不良风险的危险因素(表3)。

3 讨 论

MNA-SF是在微型营养评估量表基础上简化而来的用于评价老年人营养状况的方法，其操作简单、无创伤、耗时短，能够较早发现营养不良风险的人群，具有良好的敏感性、 特异性及预测值[6,7]。本研究采用MNA-SF对患者进行营养状况评价， 结果表明，随着年龄的增长及肾功能水平的下降，住院患者营养不良的患病率逐渐增加，提示应该重视住院患者尤其是老年肾功能不全患者的营养问题。

表1 各组患者一般资料比较Table 1 Comparison of baseline data among three groups

BMI: body mass index; ALB: albumin; RBC: red blood cells; Hb: hemoglobin; WBC: white blood cells; NE: neutrophils; LY: lymphocytes. Compared with normal nutrition group,*P<0.05; compared with malnutrition risk group,#P<0.05

表2 各组年龄分布、肾功能及贫血状况比较Table 2 Comparison of age distribution, renal function and anemia among three groups [n(%)]

eGFR: estimated glomerular filtration rate

表3 Logistic回归分析营养不良危险因素Table 3 Logistic regression analysis of risk factors of malnutrition

BMI: body mass index; eGFR: estimated glomerular filtration rate; ALB: albumin.a: adjustment factors, including neutrophils, lymphocytes and red blood cells

营养不良是影响患者生存质量、缩短生存时间、增加医疗费用以及降低治疗效果的重要因素，在老年患者中较为常见，约占30%[8,9]。Naidoo等[10]的研究显示，5.5%的老年患者存在营养不良，43.3%的老年患者存在营养不良风险。李缨等[11]采用MNA-SF对北京地区的社区老年人进行调查，结果显示，营养不良发生率为0.2%，营养不良风险发生率为32.3%；其中≥80岁的老年人营养不良及营养不良风险的发生率为37.0%。本研究结果显示，营养不良在老年人群中占5.3%，较之前报道稍有降低，但营养不良风险的发生仍较高，占30.7%，可能是因为本研究纳入的患者大多经济水平较好，营养不良的发生较隐匿。随着年龄的增加，咀嚼能力下降、消化系统功能减退，加之慢性病的作用，均可影响营养物质的摄入、消化、吸收和利用[12]，故营养不良风险在老年人中处于较高水平。

发生营养不良的危险因素较多，如躯体状况、进食情况、免疫功能、各种感染性疾病及住院时间长短等[8]。本研究入选患者的高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等基础疾病对营养状态的影响差异无统计学意义，但是不同肾功能状况患者的营养状况差异有统计学意义。随着慢性肾功能不全的进行性恶化，体内有毒代谢产物不断积蓄，水电解质和酸碱代谢紊乱，易引起厌食、消化吸收功能障碍、蛋白质-能量摄入不足以及内环境的微炎症状态，从而导致患者较高的营养不良发生率[13]。有研究证实，对于CKD患者，当eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)时，即开始出现营养不良问题[14]。本研究中，当eGFR在60～90 ml/(min·1.73 m2)时，患者存在营养不良及营养不良风险情况处于较高水平。因此，对于有肾功能不全的患者，应更早重视肾功能对患者营养状态的影响，积极合理地给予营养支持。

ALB可以反映内脏的蛋白状况，是评价营养状况的金标准，其减低与患者的临床预后明显相关，是疾病严重程度的危险因子[15]。本研究中，营养不良组中ALB水平显著低于营养正常者，可能是由于营养不良患者肝脏生化合成蛋白质能力减低，体内储存缺乏所致。Hb是临床评价贫血的指标，本研究显示营养不良组及营养不良风险组的Hb水平相较营养正常组存在显著差异。BMI为传统的评价营养状况的指标，其下降可能增加营养不良的发生率，因此需要定期监测体质量，以便更好地了解患者的疾病转归。

总之，老年CKD患者中营养不良发生情况较高，营养状况也与患者的BMI、ALB及贫血的严重程度相关。因此对住院患者进行营养筛查以及尽早进行营养干预显得尤为重要。本研究纳入的样本量偏少，主要采用MNA-SF对营养状况进行筛查，有一定局限性，下一步可以加大样本量，用多种量表对相关因素进行综合评价。

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