超声引导下腰骶丛神经阻滞联合鼻咽通气道对比联合喉罩在高龄患者股骨近端髓内钉内固定术中的应用

朱小兵，吴论，彭学强，王冲，王根保

(中山市中医院麻醉科，中山 528400)

股骨颈骨折和股骨粗隆骨折是股骨近端骨折的常见类型，在高龄骨科患者中所占比例较高，其麻醉风险相对更高。研究表明，麻醉方式是影响骨科高龄手术患者死亡率的独立因素，周围神经阻滞可降低围手术期并发症及死亡率[1-4]。前期研究表明，与全麻比较，超声引导下行腰骶丛神经阻滞联合喉罩全麻用于高龄全髋置换术患者可降低并发症[5]，但是喉罩的置入需要一定的麻醉深度，对高龄患者的血流动力学有影响，甚至导致心血管事件。鼻咽通气道是一种简易的声门外通气装置，研究表明其易于建立人工气道并可维持自主呼吸，对循环影响轻微，可明显减少围手术期并发症的发生[6]。本研究拟比较鼻咽通气道和喉罩联合超声引导下腰骶丛神经阻滞用于高龄患者股骨近端抗旋髓内钉内固定术的效果，评价两者对术后患者结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选中山市中医院2013年7月1日至2016年11月30日择期行抗旋髓内钉内固定术的高龄患者42例，性别不限，年龄≥75岁，体质量指数(body mass index,BMI)18～22 kg/m2，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，能配合完成简易精神状态检查量表评分且评分>24分，无外周神经疾病、阻滞部位感染、局麻药过敏史，无神经或精神系统疾病。其中30例合并不同程度高血压，8例合并不同类型的心律失常，11例合并不同程度的慢性阻塞性肺疾病，术前经内科治疗病情稳定, 所有患者均在入院48 h内完成手术。采用随机数字表法将所有患者随机分为两组：神经阻滞联合喉罩组(H组，n=21)和神经阻滞联合鼻咽通气道组(B组，n=21)。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前禁食8 h，禁饮4 h，不给予术前用药。入手术室后连接MP40监护仪(荷兰Philips公司)常规监测心电图(electrocardiogram, ECG)、血压(blood pressure,BP)和血氧饱和度(peripheral oxygen saturation, SpO2)，局麻下行动脉穿刺置管，监测有创动脉压、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure, PETCO2)和脑电双频指数(bispectral index,BIS)。两组患者在超声(S-Nerve 便携式超声仪，美国SONO SITE公司)引导下实施腰丛神经阻滞联合骶丛神经阻滞。患者取卧位，患侧在上，超声引导下长轴平面外技术行腰丛(L2～L3,L3～L4)神经注射0.25%罗哌卡因各20 ml(AstraZeneca公司，英国)，短轴平面内技术行骶丛神经周围注射0.2%罗哌卡因20 ml，总量150 mg。确认阻滞效果后，H组实施无肌松喉罩静脉镇静：舒芬太尼0.1 μg/kg，靶控输注丙泊酚1.5～2.5 μg/ml，置入喉罩，保留自主呼吸，术中根据BIS调整丙泊酚用量。B组静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg,靶控输注丙泊酚1.0～2.0 μg/ml，置入鼻咽通气道并扣紧面罩连接麻醉机行紧闭循环自主呼吸。术中维持患者BIS 60～75，酌情追加舒芬太尼；根据患者BP和心率(heart rate,HR)变化酌情通过静脉给麻黄碱或去氧肾上腺素，维持BP、HR波动不超过基础值的25%，手术结束前5 min停止输注丙泊酚，术后患者进入麻醉后恢复室，拔除喉罩或鼻咽通气道并观察至完全清醒。拔除气管导管的标准：生命体征平稳，意识清醒(能按指令行为如抬头、睁眼等)，肌力恢复(标准同上)，潮气量和分钟通气量恢复到术前水平，双肺呼吸音正常。两组患者术后采用静脉自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)，配方：舒芬太尼2 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg，生理盐水稀释至100 ml，背景输注量2 ml/h，单次按压追加剂量为3 ml，按压锁定时间为15 min。采用简易智力状态检查(mini-mental state examination,MMSE)量表进行认知功能评分，MMSE评分≤24定义为术后认知功能障碍(post-operative cognitive disorder,POCD)。

1.3 观察指标

记录术中丙泊酚和舒芬太尼用量、血管活性药物使用情况、低血压发生情况、术后拔除喉罩(鼻咽通气道)时间、住院时间(出手术室至出院时间)；记录术后24 h静脉自控镇痛的药物用量，自控按压次数，记录术后7 d POCD和肺部并发症的发生情况、30 d死亡率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

两组患者均顺利完成手术，麻醉能完全满足手术要求。两组患者年龄、BMI、性别构成比、ASA分级、手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05；表1)。两组患者术前高血压、心律失常和肺部合并症等一般情况差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.2 术中情况比较

术后30 d内两组患者均无死亡。与H组比较，B组患者丙泊酚用量明显减少，低血压发生率降低，血管活性药物使用减少，术后拔除喉罩(鼻咽通气道)时间、下床活动时间，住院时间明显缩短(表3，表4)。

2.3 术后转归

两组患者术后24 h静脉自控镇痛的药物用量和自控按压次数差异无统计学意义，H组术后7 d内4例出现肺部感染，其中2例转ICU治疗；两组术后7 d内的POCD发生率差异无统计学意义(表5)。

3 讨 论

股骨近端抗旋髓内钉内固定术是高龄患者的常见手术，由于高龄患者常合并肺部或心血管疾病，其麻醉具有挑战性[7]。如何减少高龄患者股骨近端抗旋髓内钉内固定术后并发症一直都是临床中迫切需要解决的问题。超声引导下神经阻滞是目前区域阻滞领域研究的热点，研究表明超声引导下神经阻滞效果确切，并发症少[8,9]。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=21)

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group; BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists

表2 两组患者术前合并症情况的比较Table 2 Comparison of preoperative complications between two groups [n=21, n(%)]

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

表3 两组患者丙泊酚用量、舒芬太尼用量、术后拔管时间和住院时间的比较Table 3 Comparison of intraoperative features between two

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group; compared with group H，*P<0.05

表4 两组患者术中低血压发生情况及血管活性药物使用情况比较Table 4 Comparison of hypotension incidence and vasoactive agents usage between two groups [n=21, n(%)]

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group. Compared with group H,*P<0.05

表5 两组患者术后镇痛情况及术后并发症的比较Table 5 Comparison of post-operative features between two groups (n=21)

Group H: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with laryngeal mask airway group; group B: lumbar plexus and sciatic plexus block combined with nasopharyngeal airway group; PCA: patient controlled analgesia; POCD: post-operative cognitive disorder. Compared with group H，*P<0.05

研究发现，与气管插管全麻比较，超声引导下行腰骶丛神经阻滞联合喉罩全麻用于高龄全髋置换术患者可降低并发症，但是喉罩的置入需要一定的麻醉深度，因此需要一定量的阿片类药物和丙泊酚，势必对高龄患者的血流动力学有影响，严重者甚至可能导致心血管事件，而且喉罩对咽部黏膜有一定的压力，术后咽部不适发生率并不低[10]。而鼻咽通气道只需要轻度镇静即可置入，且患者耐受性好。本研究比较超声引导下行腰骶丛神经阻滞联合两种不同的通气方式行高龄患者股骨近端抗旋髓内钉内固定术的效应，评价两种通气方式对患者术后康复的影响。

本研究结果表明，两组患者均顺完成手术，提示超声引导下腰骶丛神经阻滞联合喉罩全麻和鼻咽通气道均可满足高龄患者股骨近端抗旋髓内钉内固定术的手术要求。两组患者一般情况和术前合并症比较差异无统计学意义，提示两组患者具有可比性。两组患者术中阿片类药物的用量差异无统计学意义，提示两组患者腰骶丛神经阻滞效果无差异。与H组比较，B组患者丙泊酚用量明显减少，低血压发生率降低，血管活性药物使用减少，这说明，相对于喉罩，鼻咽通气道的置入和维持需要较浅的麻醉深度，而喉罩的耐受需要较深度的麻醉，导致血流动力学变化。B组术后拔除鼻咽通气道的时间和住院时间明显短于H组拔除喉罩的时间和住院时间，说明腰骶丛神经阻滞联合鼻咽通气道麻醉较腰骶丛神经阻滞联合喉罩全麻术后恢复迅速。B组术后能更早期下床活动，有利于患者早日功能锻炼，促进关节功能的恢复，且可减少深静脉血栓的发生率[5]。

MMSE评分量表是当前常用评估术后早期认知功能的手段之一，简便易行且具有较高的敏感性和特异性[11]。两组术后7 d的内POCD发生率差异无统计学意义，其原因可能为两组均采用腰骶丛麻醉，术中及术后均采用有效的镇痛，术中阿片类药物应用比较无差异，两组患者术后24 h静脉自控镇痛的药物用量和自控按压次数差异无统计学意义。肺部感染是高龄骨科手术患者术后较多见且严重影响预后的并发症。本研究中，H组术后7 d内4例出现肺部感染，其中2例转ICU治疗，可能是因为喉罩的置入和维持需要一定的麻醉深度，丙泊酚用量较大，导致低血压发生，进而影响肺部血流，高龄患者对此可能无法耐受。

综上所述，超声引导下腰骶丛神经阻滞联合鼻咽通气道麻醉应用于高龄患者股骨近端抗旋髓内钉内固定术手术效果满意，可减少患者术后肺部并发症，是一种可用于高龄患者股骨近端抗旋髓内钉内固定术的有效麻醉方式。本研究属临床初步研究，由于研究对象的特殊性，样本量稍小，能否在临床大面积推广，还需进一步进行多中心临床研究。

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