99mTc-MIBI SPECT负荷心肌灌注显像对怀疑心肌缺血糖尿病患者的预后价值

张琳，严松彪，陈晖，高红，武星

(1首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心，北京 100050；2首都医科大学附属北京妇产医院内科，北京 100260)

随着我国人口老龄化进展，冠心病的患病率和死亡率呈上升趋势[1]。心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)是国际公认的诊断冠心病最可靠的无创检测方法[2]，MPI主要通过负荷总积分(summed stress scores，SSS)、心肌缺血积分(summed difference scores，SDS)和左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等评估患者心肌缺血的严重程度，并进行预后评估[3]。相对于传统LVEF，MPI预测主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)不依赖血流动力学改变、心肌收缩力和治疗方式，具有明显的优越性[4]。糖尿病患者冠状动脉发生病变的风险是非糖尿病者的 2～4 倍，其中65%～75%死于心脏并发症，但这些患者的常规检查结果如心电图、超声心动图并无异常。通过无创手段尽早明确糖尿病患者的心脏损害意义重大[5]，目前国内尚缺乏MPI对糖尿病患者心脏损害的预测研究，本研究通过回顾性研究探讨了负荷MPI对怀疑心肌缺血的糖尿病患者发生MACEs的预测作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年6月至2016年3月首都医科大学附属北京友谊医院因怀疑心肌缺血而行99m锝-甲氧基异丁基异腈(technetium-99labelled methoxyisobuty lisonitrile，99mTc-MIBI)SPECT负荷MPI的住院糖尿病患者165例，其中男性97例，女性68例，年龄(60.9±10.8)岁。根据SSS分值分为0～7分组和≥8分组。入选标准：既往确诊或目前能够确诊的糖尿病患者，无99mTc-MIBI SPECT负荷MPI禁忌证。排除标准：合并恶性肿瘤、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病、急性心功能不全、急性心肌梗死者。

1.2 99mTc-MIBI SPECT负荷MPI

运动负荷试验采用Bruce方案，即分级式次极量踏车运动，一般从30 W开始，每2～3 min增加20～30 W重量，直到预计最大心率的85%(190-年龄)或患者出现心绞痛、呼吸困难、心律紊乱、血压下降、心电图ST段下移>1 mm等情况时停止，立即静脉注射99mTc-MIBI 20 mCi，1 h 后行PHILIPS forte SPECT，配低能通用平行孔准直器，自右前斜45°至左后斜45°，共采集180°，采集矩阵为64×64，共采集32帧。次日行静息MPI。

1.3 SSS的计算

根据MPI结果采用美国心脏协会(American Heart Assciation,AHA)20节段评分法进行分析，通过目测半定量对负荷试验后图像进行血流灌注评分。血流灌注评分为5个等级：0分为灌注正常；1分为灌注轻度减低；2分为灌注中度减低；3分为灌注重度减低；4分为无灌注。将负荷试验后20节段的血流灌注评分相加得到SSS。

1.4 MACEs和心脏事件年发生率

MACEs包括心脏性死亡、非致死性心肌梗死、因心绞痛住院和血管重建治疗。生存时间为行MPI至MACEs发生的天数，若随访时仍未发生MACEs，即认为生存时间为MPI检查时间至随访终止时间。MACEs年发生率：在随访中发生心脏性死亡、非致死性心肌梗死、因心绞痛住院和血管重建治疗患者占全部随访患者的比例。寿命表法计算心脏事件年发生率，包括心脏性死亡和非致死性患者。

1.5 患者随访

采用电话方式联系患者或其亲属进行随访。终点事件：发生首次MACEs。终止时间：发生终点事件的时间；研究期限：患者未发生终点事件和失访而终止观察的时间；退出时间：患者死于其他疾病和(或)意外的时间。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者男性比例、体质量指数(body mass index，BMI)、LVEF、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、典型心绞痛、血管重建和室壁运动异常比例差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 两组患者MACEs发生情况比较

两组间MACEs年发生率、因心绞痛住院率差异有统计学意义(P<0.05)。心脏性死亡、非致死性心肌梗死、血管重建治疗率差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 Cox回归分析

Cox单因素回归分析结果表明室壁运动异常、SSS升高、冠心病家族史、既往血管重建治疗史、陈旧性心肌梗死史是MACEs危险因素。进一步Cox多因素回归分析结果表明，冠心病家族史(RR=2.964，95%CI1.318～6.666；P=0.009)仍是MACEs的危险因素，其余变量无预测作用(表3)。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups

BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVESD: left ventricular end systolic diameter

表2 两组患者MACEs发生情况的比较Table 2 Comparison of incidence of MACEs between two groups [n(%)]

MACE: major adverse cardiovascular events

表3 Cox回归分析MACEs危险因素Table 3 Cox regression analysis of the risk factors for MACEs

LVEF: left ventricular ejection fraction; SSS: summed stress score; PCI: percutaneous coronary intervention; BMI: body mass index

2.4 生存分析

SSS 0～7分组心脏事件(包括心脏性死亡和非致死性心肌梗死)年发生率为1%，而SSS ≥8分组心脏事件年发生率为4%。Kaplan-Meier生存分析结果表明，相比SSS 0～7分组，SSS ≥8分组患者累积生存率偏低，差异有统计学意义(P=0.005；图1)。

图1 两组患者的Kaplan-Meier生存分析Figure 1 Kaplan-Meier survival analysis of two groups

3 讨 论

糖尿病患者常合并冠状动脉微血管病变，并且病变严重，双支及三支病变、重度病变、左主干病变比例高，SPECT表现异常可提示冠状动脉储备功能异常、冠状动脉微小血管弥漫性病变及心肌细胞的病理生理状态[6,7]。而MPI对微血管病变的诊断效能较其他无创检查有明显的优越性[6]。

本研究针对糖尿病患者的研究结果与国外研究基本一致[8]，SSS ≥8分组(中重度缺血)的患者，心脏事件年发生率为4%，危险分层为高危。DIAD研究中合并缺血性心脏病的糖尿病患者，无典型心绞痛患者比例高达30%[9]，而本研究SSS ≥8分组中无典型心绞痛患者比例高达60%，原因可能为研究对象均为住院患者，血糖水平较门诊就诊的糖尿病患者更高。

研究结果表明，MPI正常患者的心脏事件年发生率<1%，MPI提示中重度心肌缺血患者的年心脏事件发生率>3%[10,11]。MPI异常是糖尿病患者发生心脏性死亡和(或)心肌梗死最强的独立预测因素，MPI正常的糖尿病患者心脏事件(非致死性心肌梗死和心脏性死亡)年发生率为1.6%[12]，本研究随访终点时SSS ≥8分组的非致死性心肌梗死发生率为4%，和DIAD研究中非致死性心肌梗死的发生率(4.7%)相近。目前，国际仍推荐应用负荷MPI预测糖尿病患者心脏事件发生的风险[13-15]。尽管BARI-2D研究组等[16]的结果表明对于合并无症状心肌缺血糖尿病患者的年心脏事件发生率并不高，常规筛查如MPI并不能改善预后，但本研究结果表明，对于SSS ≥8分存在无症状或稳定型心绞痛的糖尿病患者，MPI为筛查心肌缺血的良好手段。

本研究Cox多因素回归分析结果表明，冠心病家族史是MACEs的危险因素，与目前临床实践相符合。Cox单因素分析结果表明男性、室壁运动异常、SSS升高、既往血管重建史、陈旧性心肌梗死史均可能为MACEs的危险因素，但纳入多因素回归分析则无意义，结合上述因素在临床实践中多为确定的危险因素，考虑如果扩大样本量，也许能得到更准确的结论。

本研究目前仍存在一些缺陷：(1)本研究为单中心回顾性研究，病例数少，可能存在选择偏倚；(2)MPI的分析方法为目测半定量法，可能存在误判；(3)本研究平均随访时间较短，入选患者未细化分组，指导意义一定程度上打折扣。综上所述，对于糖尿病患者，99mTc-MIBI SPECT负荷MPI能起较好的预测和危险分层作用，尤其是SSS ≥8分的患者，危险分层为高危，建议血运重建治疗。

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