病灶持续冲洗在脊柱结核并发脓肿手术治疗中的应用价值

刘丰胜，姚黎明，贾晨光，姚晓伟，李 卓，董昭良(河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041)

·论 著·

病灶持续冲洗在脊柱结核并发脓肿手术治疗中的应用价值

刘丰胜，姚黎明，贾晨光，姚晓伟，李 卓，董昭良*
(河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041)

目的探讨病灶持续冲洗在脊柱结核并发椎旁脓肿手术治疗中的效果及应用价值。方法选取脊柱结核并发椎旁脓肿患者97例，所有患者术前均常规应用抗结核药物治疗2～4周，手术均采用病灶清除植骨融合内固定术，将97例患者随机分为病灶持续冲洗组(冲洗组)51例和常规引流组(引流组)46例。冲洗组术后冲洗时间7～21 d，平均冲洗时间(16.0±4.8) d；常规引流组46例，术后常规引流2～10 d，平均(7.0±2.3) d，引流液<50 mL/24 h时拔除引流管。观察2组切口愈合、局部积液、早期体温变化、骨融合情况。结果术后1～7 d冲洗组体温呈降低趋势，引流组体温上下波动，冲洗组低于引流组，组间、不同时点间差异有统计学意义(P<0.05)，而组间·不同时点交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。术后21 d 2组红细胞沉降率均低于术前，但2组差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后积液发生率差异有统计学意义(P<0.05)，窦道发生率、二次手术率差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1年均达到骨性融合。结论脊柱结核行病灶清除植骨内固定后行持续病灶冲洗可减轻术后炎症反应，能够明显降低术后发热、积液、积脓以及病灶早期不愈的发生率，对骨病灶愈合和植骨融合无不良影响。对有适应证的患者进行此项治疗是治疗脊柱结核的有效方法之一。

结核,脊柱；脓肿；病灶冲洗

手术是治疗中重度脊柱结核的快速有效的方法，已被大家所公认[1-3]。脊柱结核术后再次病灶积液、积脓，早期病灶不愈，脓肿和窦道形成是脊柱结核治疗的难点之一[4]。病灶清除植骨内固定术是否同时结合持续病灶冲洗以达到降低上述并发症的作用在临床上仍有争议。为验证病灶持续冲洗对脊柱结核手术疗效的影响，我科对97例脊柱结核患者进行观察分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月—2014年12月在我院住院手术的脊柱结核伴脓肿患者97例，随机分为病灶持续冲洗组(冲洗组)和常规引流组(引流组)。冲洗组51例，男性27例，女性24例，年龄22～66岁，平均(45.4±12.8)岁，术前体温(37.01±0.44) ℃；病变节段：颈椎2例，胸椎20例，腰椎23例，腰骶椎6例。引流组46例，男性25例，女性21例，年龄23～68岁，平均(46.7±13.2)岁，术前体温(37.05±0.45) ℃；病变节段：颈椎1例，胸椎17例，腰椎23例，腰骶椎5例。2组性别、年龄、术前体温、病变节段差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

所有病例均得到6～24个月随访。纳入标准为诊断明确、具备手术指征同时伴有脓肿并行手术治疗的患者，术后标本均经病理诊断证实为脊柱结核。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 拍摄脊柱正侧位X线片，行CT及MRI等影像学检查，明确病变椎体节段，了解脓肿及死骨位置、大小，脊髓受压情况。同时行胸部X线片、腹部彩色超声等常规检查除外并发其他器官结核感染。术前无结核菌培养药物敏感结果者，遵循联合、足量、规律、全程的原则应用抗结核药物。常规给予异烟肼0.3 g口服，1次/d；利福平0.45 g静脉滴注，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g口服，3次/d；乙胺丁醇0.75 g 口服，1次/d。用药时间为2～4周。如有结核菌培养药物敏感结果，根据其结果应用相应敏感的抗结核药物。对低蛋白血症患者行全身营养支持治疗，所有患者均定期复查肝肾功能、血常规、红细胞沉降率[5]，依据结果合理调整用药方案。

1.2.2 手术方法 冲洗组行常规气管插管及全身麻醉，根据病灶部位不同及范围行不同入路：颈椎结核采用前路手术病灶清除植骨内固定，于病灶内置入2根直径0.4 cm硅胶引流管，另戳孔引出(一进一出方式)；胸椎结核采用经胸入路病灶清除植骨内固定，于椎旁脓肿病灶内置入2根直径0.4 cm硅胶管另戳孔引出，另置胸腔闭式引流管1根(一进二出方式)；腰椎、骶椎结核采用侧前方入路病灶清除植骨内固定，于病灶内置入直径0.4 cm硅胶管2根，另戳孔引出(一进一出方式)。引流组采用与冲洗组同样的麻醉方式及同样的病灶清除植骨融合内固定术，不同的是颈椎、腰椎、骶椎结核于椎体病灶内置入直径0.4 cm硅胶管1根，另戳孔引出，作为常规引流。胸椎结核内置胸腔闭式引流管1根。

2组患者手术均为同一组手术人员完成，术中均行彻底病灶清除、植骨融合内固定恢复脊柱生理弯曲和椎间高度。并发脊髓神经功能障碍则行椎管减压。闭合切口前严密止血，避免术后渗血、凝血块堵塞引流管。冲洗组在关闭切口前用生理盐水试验冲洗，直视下检查并确保冲洗引流管路的通畅性。

1.2.3 术后处理 术后24～48 h冲洗组应用生理盐水间断快速冲洗，保证冲洗引流管不堵塞。无药物禁忌者均每12 h应用阿米卡星0.4 g加入生理盐水500 mL内持续冲洗1次，其间隔时间段用生理盐水冲洗。同时记录液体出入量，观察出入量平衡情况。此外，全身继续遵循联合、足量、规律、全程的原则应用抗结核药物，术后计划抗结核治疗时间18～24个月。

1.2.4 拔管时间及指征 冲洗组术后冲洗7～21 d，平均(16.0±4.8)d。拔管指征：①引流液为清亮，不浑浊，无脓性分泌物及絮状沉淀；②引流液细菌培养阴性；③体温正常；④病灶部位无明显叩击痛；⑤切口愈合良好，局部皮肤无红肿热痛。引流组术后常规引流2～10 d，平均(7.0±2.3)d。胸腔闭式引流<50 mL/24 h，胸部X线片示肺膨胀良好，给予拔管。颈椎、腰椎、骶椎结核引流液体<50 mL/24 h，给予拔管。

1.3 疗效评价 ①监测术后体温、红细胞沉降率变化，观察持续冲洗对术后炎症反应的影响。测量术后1～7 d腋下体温，术后21 d红细胞沉降率变化。②应用B型超声观察胸腔及腰大肌积液发生率，判断持续冲洗对积液的影响。③观察窦道的发生率。④观察术后二次手术率。⑤观察术后1年植骨融合率。骨融合评价标准[6]：①优，X线及CT示植骨面已明确有骨小梁完全通过，完全融合；②良，X线及CT示植骨面无明显骨小梁通过，但植骨面未见可识别的间隙及骨小梁，没有可发觉的活动，表示可能融合；③可，无骨小梁通过，无活动，植骨面有明显的间隙，可能形成假关节；④差，无骨小梁通过，有明显的间隙，椎间活动度过伸过屈位片大于3 °，形成假关节。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料比较分别采用成组设计的t检验、配对t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 体温变化 术后1～7 d冲洗组体温呈降低趋势，引流组体温上下波动，冲洗组低于引流组，组间、不同时点间差异有统计学意义(P<0.05)，而组间·不同时点交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，图1。

表1 2组术后1～7 d平均体温比较 Table 1 Comparison of average body temperature of two groups during 1-7 d after operations ±s，℃)

图1 2组术后体温变化趋势图

Figure 1 The trend of body temperature changes among two groups after operations

2.2 红细胞沉降率变化 术前2组红细胞沉降率差异无统计学意义(P>0.05)；术后21 d 2组红细胞沉降率均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组红细胞沉降率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组红细胞沉降率变化Table 2 The changes of erythrocyte sedimentation rate in two groups ±s，mm/1 h)

2.3 术后并发症 冲洗组发生腰大肌少量积液2例，未行特殊处理自行吸收；拔管后形成窦道1例，经换药处理3周愈合。引流组发生腰大肌积液4例，胸腔积液5例，8例行穿刺抽液后消失，1例拔管后形成窦道，换药处理3周愈合；1例胸椎结核术后17d出现胸腔脓肿，二次清理后行持续冲洗，21d后拔管形成窦道，经换药3周后愈合。2组术后积液发生率差异有统计学意义(P<0.05)，窦道发生率和二次手术率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较Table 3 The comparison of incidence of complications between two groups (例数，%)

2.4 骨融合情况 2组术后1年椎间植骨块均获得良好的融合，冲洗组51例达到优级48例、良级3例(优良率100.0%)，常规引流组46例达到优级42例、良级4例(优良率100.0%)，2组优良率差异无统计学意义(χ2=0.000，P>0.05)。

3 讨 论

病灶持续冲洗在治疗化脓性骨髓炎及其他深部化脓菌感染病例中经常被使用，并被证实为有效[7-8]。脊柱结核手术能否应用或是否有必要应用仍存在争议[9-10]，但临床经常会遇到脊柱结核术后并发病灶部位积液、积脓以及早期病灶不愈等现象，二次手术清理时再应用持续病灶冲洗可治愈病灶。因为传统病灶清除术后往往存在残腔，被术后的凝血块填塞，成为细菌良好的培养基，术后持续病灶冲洗可避免血肿形成，抑制致病菌繁殖炎症扩散。稀释减少结核菌群密度可降低致病能力。稀释和冲洗掉病灶内的炎症因子、渗出物和致病菌，可减轻组织的炎症反应。冲洗液内的抗菌药物直达病灶，可起到杀灭结核菌的作用。有学者报道应用微创置管病灶内给药治疗脊柱结核取得较好疗效[11-15]。从另一个角度说明病灶内给药是脊柱结核治疗中的有效方法之一。

本研究结果显示，冲洗组术后体温均较引流组低，表明持续病灶冲洗能够减轻机体炎症反应，对术后感染控制有积极作用；冲洗组术后积液发生率低于引流组，表明持续病灶冲洗能够及时将积液冲走，减少术后积液发生率，对减少术后积液和早期病灶未愈有积极作用；术后1年病灶愈合率和植骨融合率差异无统计学意义，表明持续病灶冲洗对骨病灶愈合和植骨融合无明显不良影响；2组术后窦道形成率差异无统计学意义，表明持续病灶冲洗未增加窦道形成发生率。

有研究表明，大部分脊柱结核行常规药物和手术治疗之后可以达到病灶愈合目的[16-17]。笔者在临床工作中体会在并发下列情况之一时才选择持续病灶冲洗：①脓肿较大，预计术后残腔渗液较多；②术中见病灶处于活动期，预计术后产生较多渗液；③结核与化脓感染不能明确鉴别，或存在化脓菌感染时；④术后病灶未愈行二次病灶清除。冲洗时间过短往往起不到治疗作用，过长容易导致逆行感染和经济上的浪费。依据病灶轻重程度不同，冲洗时间选择为7～21 d，一般不超过28 d。笔者既往曾对持续冲洗达28 d以上的10例患者行冲洗管内液体细菌培养，有2例患者培养出真菌生长。因此，冲洗疗程掌握在7～21 d为宜。冲洗时间超过20 d有引起逆行感染的可能。本研究2例培养真菌阳性病例虽未出现真菌感染症状，但引流管腔内已有真菌生长，应引起重视。

总之，脊柱结核治疗是一个复杂的综合治疗过程，临床医生要依据患者的具体情况作出具体分析，为患者制定个体化治疗方案，包括抗结核药物组合、手术指征、手术方法。每一种治疗措施在治疗中起不同的作用，不能以任何单一的方法代替整体的综合治疗。脊柱结核行病灶清除植骨内固定术，对有适应证的患者配合持续病灶冲洗可减轻术后机体炎症反应，控制发热程度，减少术后病灶积液、积脓发生率，降低术后早期病灶未愈率，对提高脊柱结核手术疗效有良好作用。

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(本文编辑：赵丽洁)

The application of continuous irrigation of lesions in the surgery of spinal tuberculosis combined with paraspinal abscess

LIU Feng-sheng, YAO Li-ming, JIA Chen-guang, YAO Xiao-wei, LI Zhuo, DONG Zhao-liang*
(DepartmentofOrthopedics,theChestHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050041,China)

Objective To investigate the effect and value of application of continuous irrigation of lesions in the surgery of spinal tuberculosis combined with paraspinal abscess. Methods The clinical data of 97 patients with spinal tuberculosis complicated with paraspinal abscess were selected, all patients were routinely treated with antituberculosis drugs for 2 to 4 weeks before the operations of debridement and bone grafting with internal fixation. Ninety-seven patients were randomly divided into two groups, 51 cases in the continuous irrigating group and 46 cases in the conventional drainage group. The washing time of the continuous irrigating group was 7-21 days, average(16.0±4.8) days. Forty-six cases in the conventional drainage group were given routine drainage for 2-10 days, average(7.0±2.3) days. The drainage tube were removed when the drainage fluid<50 mL/24 h. The incision healed, local effusion, early body temperature change and bone fusion of the two groups of patients were observed. Results From day 1 to day 7 after operation, the body temperature of the continuous irrigating group decreased, while the conventional drainage group fluctuated up and down. the body temperature of the continuous irrigating group was lower than the other group. The body temperatures at different points between two groups were statistically significant(P<0.05). The difference of interaction of groups and time points were no statistically significant(P>0.05). In both groups, the erythrocyte sedimentation 21 days after operation were significantly decreased compared with pre-operation, but there were on statistically significant difference(P>0.05). The postoperative effusion rate between two groups were statistically significant(P<0.05). The incidence of sinus and the rate of secondary surgery were no statistically significant(P>0.05). Two groups of patients achieved bony fusion 1 year after surgery. Conclusion For the patients with spinal tuberculosis, continuous irrigation after the surgery of debridement and internal fixation can significantly reduce the postoperative effusion, empyema and the incidence of early unhealed lesions, reduce the postoperative fever incidence significantly, which is one of the effective methods of treating spinal tuberculosis.

tuberculosis, spinal； abscess； lesions irrigation

2017-01-04；

2017-03-01

河北省医学科学研究重点课题(20150142)

刘丰胜(1962-)，男，满族，河北承德人，河北省胸科

R529.2

A

1007-3205(2017)04-0408-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.009

医院主任医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:dongzhaoliang316@163.com