经皮冠状动脉介入治疗术中非靶血管急性闭塞3例

吴志红 胡喜田 徐雷 唐检明 都伟 王云英



经皮冠状动脉介入治疗术中非靶血管急性闭塞3例

吴志红 胡喜田 徐雷 唐检明 都伟 王云英

经皮冠状动脉介入治疗； 冠状动脉造影； 急性闭塞

1 临床资料

病例1 患者 男，75岁。主因“间断胸闷16 h，加重3 h”于2012年1月2日急诊入住石家庄市第一医院。患者16 h前出现阵发性心前区疼痛，为压榨样疼痛，持续4～5 min自行缓解，胸痛与活动无明显关系，未在意。3 h前又出现心前区压榨性疼痛，未缓解，伴出汗。既往否认高血压病史、糖尿病史。入院查体：血压90/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双肺未闻及干湿性啰音，心率58次/min，心律不齐，可闻及早搏，约1～2次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未及，双下肢无水肿。入院心电图示：交界区心律，房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1～0.2 mV，V2～V5导联ST段压低0.2～0.4 mV(图1)。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁ST段抬高心肌梗死，心律失常，交界区心律，Killip 1级。

图1 病例1入院心电图

入院后给予尿激酶150万U静脉溶栓，并给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次等药物治疗。溶栓约1 h后患者胸痛明显减轻，考虑溶栓成功。病情稳定后拟于2012年1月18日行冠状动脉造影。手术前一晚加服氯吡格雷300 mg，冠状动脉造影前于动脉鞘管内给予普通肝素3000 U。冠状动脉造影示：冠状动脉呈左优势型，右冠状动脉开口于左冠状窦，右冠状动脉中段狭窄约60%，前降支中段狭窄约70%，回旋支近段迂曲钙化，局限性狭窄约80%(图2)。根据心电图表现及冠状动脉造影结果，回旋支为罪犯血管，拟于回旋支行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，追加肝素5000 U(患者体重70 kg)。手术过程：经右侧桡动脉入径，送6 F XB 3.5指引导管到达左冠状动脉口，送BMW导丝至回旋支远段，送Maverick 2.0 mm×15.0 mm球囊于回旋支近段以12 atm(1 atm=101.325 kPa)压力预扩张，扩张满意后撤出球囊。拟送Excel 3.0 mm×18.0 mm支架至回旋支近段病变处，但回旋支近段迂曲钙化，支架不能到位。又以Maverick 2.5 mm×15.0 mm球囊于回旋支近段以12 atm压力预扩张，然后送Excel 3.0 mm×18.0 mm支架至回旋支近段病变处以12 atm压力释放。此时患者出现胸痛，复查冠状动脉造影示：回旋支近段支架释放不满意，但TIMI血流Ⅲ级，前降支中段闭塞，可见血栓影(图3)。急送另1根BMW导丝至前降支远段，于前降支中段闭塞处以Maverick 2.0 mm×15.0 mm球囊扩张，并予以普通肝素3000 U冠状动脉内注射，替罗非班8 ml于冠状动脉内注射并续以替罗非班8 ml/h泵入。复查冠状动脉造影示：前降支血流恢复，回旋支近段支架内又出现闭塞。由于回旋支近段支架释放不滿意，急送Quantum Maverick 3.0 mm×12.0 mm非顺应性球囊于回旋支近段支架内，以24 atm高压扩张10 s，复查造影回旋支及前降支血流均恢复，患者胸痛逐渐缓解。术后继续给予替罗非班8ml/h泵入，低分子肝素6000 U、每12 h 1次皮下注射，及阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷150 mg、每日1次等药物治疗，病情好转后出院。随访期间，患者未再出现明显胸痛症状。

图4 病例2入院心电图

图2 病例1左冠状动脉造影图 图3 病例1经皮冠状动脉介入治疗术中前降支中段闭塞

病例2 患者 男，52岁。主因“发作性胸痛6个月，加重4 h”于2016年6月15日急诊入住石家庄市第一医院。患者6个月前出现反复发作胸痛，未曾诊治。入院前4 h因劳累又出现胸痛，不剧烈，向咽部放射，伴出汗、恶心、未呕吐，症状持续未缓解，遂来院就诊。既往高血压病史5年余，未规律用药，平素血压在150/100 mmHg左右。入院查体：血压146/108 mmHg，无颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性啰音，心率102次/min，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未及，双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，房性早搏，Ⅲ导联T波呈穹窿状，Ⅰ、aVL、V3～V6导联ST段呈上斜型压低0.1～0.3 mV(图4)。心肌酶谱示：肌酸激酶最高达1342 U/L、肌酸激酶同工酶203 U/L。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁、侧壁非ST段抬高心肌梗死，Killip 1级；(2)高血压病3级(很高危)。

入院后给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，美托洛尔25 mg、每日2次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次，咪达普利10 mg、每日1次，依诺肝素6000 U、每12 h 1次皮下注射等治疗后，胸痛明显好转。病情稳定后拟于2016年6月17日行冠状动脉造影检查。手术前一天晚上加服氯吡格雷300 mg，冠状动脉造影前于动脉鞘管内给予普通肝素3000 U。冠状动脉造影示：冠状动脉呈右优势型，左回旋支近段完全闭塞；前降支近中段弥漫性狭窄，最严重处达90%，累及第一对角支开口狭窄90%(图5)；右冠状动脉中段长病变，狭窄最严重处60%。考虑回旋支为罪犯血管，拟行回旋支PCI。追加肝素5000 U(患者体重68 kg)。手术过程：经右侧桡动脉入径，送6 F EBU 3.5指引导管到达左冠状动脉口，送Runthrough NS导丝通过回旋支近段闭塞处至回旋支远段，提示回旋支为急性闭塞。送Pioneer 2.0 mm×15.0 mm球囊于回旋支近段闭塞处以10 atm压力扩张，回旋支血流恢复，近中段弥漫性狭窄约85%，再于回旋支近中段病变处以12～16 atm压力多次预扩张。患者突然出现胸痛，血压降低至80/40 mmHg。复查冠状动脉造影示：回旋支远段血流通畅，但前降支中段闭塞(图6)。静脉注射多巴胺10 mg并继续泵入多巴胺6 μg/(kg·min)维持血压，急送1根Runthrough NS导丝至前降支远段，送Pioneer 2.0 mm×15.0 mm球囊于前降支中段闭塞处扩张，并予以肝素3000 U、替罗非班8 ml于冠状动脉内注射，并继续泵入替罗非班8 ml/h。复查造影前降支血流恢复，患者胸痛逐渐好转，于前降支近中段串联置入Firebird 3.0 mm×33.0 mm、Firebird 3.5 mm×18.0 mm支架；于回旋支近中段串联置入BUMA 2.5 mm×30.0 mm、BUMA 3.0 mm×15.0 mm支架。术毕前降支、回旋支TIMI血流Ⅲ级，支架释放满意。术后继续以9 ml/h泵入替罗非班，低分子肝素6000 U皮下注射，阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次等抗血小板治疗。随访期间，患者无活动时胸痛、胸闷、气短、喘憋等症状。

图5 病例2左冠状动脉造影图 图6 病例2经皮冠状动脉介入治疗术中前降支闭塞

病例3 患者 男，65岁。主因“间断胸闷5年，加重伴胸痛10 h”于2016年8月27日入住石家庄市第一医院。既往糖尿病史10年，血糖控制一般。患者5年前逐渐出现活动时胸闷，休息后好转，药物保守治疗后好转。入院前10 h睡眠时出现胸痛，含服“消心痛”后缓解，夜间共发作5次。入院前2 h又出现胸痛，持续约20 min。入院查体：血压130/70 mmHg，无颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性啰音；心率59次/min，律齐；各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未及，双下肢无水肿。入院心电图示：窦性心律，V1～V5导联T波倒置(图7)。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；(2)2型糖尿病。

图7 病例3入院心电图

入院后给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，依诺肝素6000 U、每12 h 1次皮下注射，单硝酸异山梨酯20 mg、每日2次，比索洛尔1.25 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次，格列齐特80 mg、每日2次等药物治疗。拟于2016年8月29日行冠状动脉造影检查。手术前一晚加服氯吡格雷300 mg，冠状动脉造影前于动脉鞘管内给予普通肝素3000 U。冠状动脉造影示：冠状动脉呈右优势型，右冠状动脉未见明显狭窄；前降支中段于第一对角支发出后狭窄约99%，远段TIMI血流Ⅱ级(图8)；回旋支较细小，开口狭窄90%。根据心电图表现及造影结果，考虑前降支为罪犯血管，于前降支行PCI。给予肝素7000 U(患者体重62 kg)。手术过程：经右侧桡动脉入径，送6 F EBU 3.5指引导管到达左冠状动脉口，送BMW导丝通过前降支中段病变至前降支远段，送Trek 2.0 mm×15.0 mm球囊未能到达前降支中段病变处，换用Mini Trek 1.2 mm×8.0 mm球囊仍不能到达前降支中段病变处；在对角支内用Trek 2.0 mm×15.0 mm球囊以6 atm压力扩张锚定，反复操作Mini Trek 1.2 mm×8.0 mm球囊也不能到达前降支中段病变处，考虑与病变严重钙化有关。术中患者出现胸痛、出汗，但血压、心率平稳。冠状动脉造影示：第一对角支远段出现闭塞，第一对角支内可见血栓形成(图9)。于第一对角支远段闭塞处，送入Trek 2.0 mm×15.0 mm球囊以12 atm压力进行扩张，并予以肝素3000 U、替罗非班8 ml于冠状动脉内注射，复查冠状动脉造影第一对角支血流恢复，患者胸痛逐渐缓解。由于球囊不能通过前降支病变，放弃进一步治疗，术后给予阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次双联抗血小板治疗。2016年9月5日于前降支中段病变行旋磨治疗后置入药物洗脱支架1枚(于外院治疗，规格不详)。术后患者坚持口服阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次双联抗血小板治疗。随访期间未再出现胸痛等症状。

图8 病例3左冠状动脉造影图 图9 病例3经皮冠状动脉介入治疗术中对角支闭塞

2 讨论

PCI能解除冠状动脉严重狭窄，改善心肌缺血。PCI术中靶血管由于夹层、无复流等原因引起靶血管急性闭塞等并发症并不少见[1-2]，但在处理靶血管过程中出现非靶血管急性闭塞的临床相关报道少见。常见急性闭塞的原因有：(1)与抗血栓药物有关。冠状动脉行PCI术前应用阿司匹林及氯吡格雷(或替格瑞洛)，术中应用抗凝药物可防止术中急性血栓形成。普遍认为，PCI术中少应用肝素，或者患者对肝素不敏感是术中急性血栓的罪魁祸首[3]。急性冠状动脉综合征、糖尿病等患者由于血小板活性增高，或由于不同患者可能存在抗血小板药物抵抗，更容易出现血小板聚集，也容易致血栓形成[4-5]。(2)手术操作。处理冠状动脉急性血栓病变时，回撤球囊有时可将靶血管内的血栓带到附近冠状动脉血管[6]。另外手术操作中的非靶血管球囊锚定也可损伤病变出现急性血栓。(3)在处理靶血管时如出现无复流、冠状动脉夹层等原因导致全身血压降低时，冠状动脉灌注压降低，有病变的非靶血管会出现急性闭塞。

PCI术前充分抗血小板药物治疗对预防术中急性闭塞至关重要。新型抗血小板药物替格瑞洛由于起效更快、作用更强，可减少急性血栓事件的发生[7]。处理冠状动脉内急性血栓时，在冠状动脉内注射生理盐水或对比剂时回撤球囊，可防止球囊上的血栓进入邻近的血管，防止邻近的血管闭塞。一旦非靶血管出现急性闭塞，常引起严重后果，往往伴血流动力学障碍，应该在稳定血流动力学同时，紧急开通闭塞的非靶血管。常应用多巴胺、阿托品等药物稳定血流动力学，必要时应用主动脉内球囊反搏、临时起搏等治疗。一旦出现血管急性闭塞，应马上检查活化凝血时间(activated clotting time，ACT)，如ACT偏低，应加强抗凝药物剂量，保持足够的抗凝强度，必要时可应用替罗非班加强抗血小板治疗。如闭塞的非靶血管病变较重，可行支架置入。

本报道3例患者在非靶血管闭塞前均未出现血压下降。第1例及第2例患者为急性心肌梗死患者，罪犯血管均为回旋支，术后仔细分析原因与术中回旋支球囊扩张后回撤球囊至指引导管内时，球囊上的血栓随血流进入非靶血管(前降支)有关，血栓在前降支狭窄最严重处导致前降支急性闭塞所致。第3例患者为钙化病变，手术操作时间较长，考虑由于没有及时补充肝素或患者对肝素不敏感，导致对角支血栓形成。

本报道3例患者在处理冠状动脉病变时出现非靶血管急性闭塞，由于处理及时未造成严重后果。高危患者的术前准备和药物干预，以及规范的术中操作对预防术中急性冠状动脉闭塞至关重要。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.014

050011 河北石家庄，石家庄市第一医院心血管内科

吴志红，Email：86932967@163.com

R541.4

2016-10-10)