冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉严重钙化病变的临床研究

赵兵兵 李滔 田刚 孙中华



冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉严重钙化病变的临床研究

赵兵兵 李滔 田刚 孙中华

目的 回顾性分析泰达国际心血管医院心内科行冠状动脉旋磨术(rotational atherectomy，RA)联合药物洗脱支架(drug-eluting stents，DES)置入术治疗的患者临床资料，评估RA的安全性及预后。方法 连续入选2012年9月至 2015 年9月泰达国际心血管病医院心内科行RA联合DES置入术治疗的患者共60例65处病变，分析冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)资料，收集临床信息，并通过门诊及电话随访评估其预后。结果 60例患者65处病变中成功完成RA并置入DES共62处病变(95.3%)，术后狭窄程度由(90.7±6.2)%降至(19.5±6.6)%，术中发生并发症4例(6.7%)，经处理均取得较好效果。60例患者中59例完成随访，平均随访时间为(23.3±10.6)个月，1例患者术后10个月发生支架内再狭窄；1例患者术后16个月支架内血栓形成；1例患者术后7个月发生急性心肌梗死；2例患者分别于术后14个月、17个月猝死，考虑为心源性死亡。结论 RA联合DES置入术治疗冠状动脉严重钙化病变手术成功率较高，且具有较高的安全性和良好预后。

冠状动脉旋磨术； 药物洗脱支架； 严重钙化病变

1987年，Ritchie等[1]首次应用冠状动脉旋磨术(rotational atherectomy，RA)治疗阻塞性动脉粥样硬化性疾病。最初RA作为血管成形术的一种方法，只是球囊成形术之外的另一种选择，随着各种技术的进步发展，逐渐应用到复杂病变尤其是严重钙化病变的支架置入术治疗中[2-3]。尽管RA提高了手术即刻成功率，从目前的数据看，RA并不能降低支架内再狭窄及主要不良心血管事件发生率[4-5]。RA在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术中的使用率为10%[6]。最新数据显示，大型心脏中心RA的使用率降低至3%～5%，甚至有些中心已降至1%以下[7]。随着RA临床应用经验的积累，药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)不断进步，非侵入性影像学检查及血管内影像学检查的快速发展，RA的临床地位有待重新评估。本文通过分析泰达国际心血管病医院行RA联合DES置入术治疗患者的临床资料，旨在评估其临床的安全性及预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析纳入2012年9月至2015年9月泰达国际心血管病医院心导管室行RA联合DES置入术的患者60例。纳入标准：(1)经冠状动脉造影证实冠状动脉内钙化病变，狭窄段与参考血管直径(参考血管直径等于病变近端和远端正常血管直径的平均值)进行比较，直径减少>70%，球囊无法通过病变，或球囊无法充分扩张病变导致支架不能置入；(2)患者及家属愿意接受RA联合DES置入术治疗。排除标准：(1)经冠状动脉造影证实冠状动脉内钙化病变，但狭窄段与参考血管直径进行比较，直径减少≤70%；球囊可通过病变，或球囊可充分扩张病变至支架能够置入；(2)患者及家属拒绝RA联合DES置入术治疗。

1.2 手术方法

行RA联合DES置入术治疗必须满足以下条件：(1)RA联合DES在解剖和血管病变特点上存在可行性；(2)外科手术风险高，定义为欧洲心脏手术危险因素评价系统(European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)≥6分或者患者坚决拒绝行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft， CABG)，并签署知情同意书。术中通过动脉鞘给予普通肝素，按100 U/kg给予负荷剂量，每超过1 h，补充肝素钠1000 U。经桡动脉或股动脉入径(预计患者桡动脉过细或病变需较大旋磨头则选择股动脉入径)，按照标准Judkins法行冠状动脉造影。术者根据经验选择指引导管，一般情况下选择6 F指引导管，如估计需应用1.75 mm及以上旋磨头则选择7 F指引导管。旋磨导丝采用Rota WireTM[0.009 in(1 in=2.54 cm)×330 cm]，旋磨头采用Rota LinkTM(直径分别为1.25 mm、1.50 mm和1.75 mm)。选用常规导丝先通过严重钙化病变处，再以微导管交换为旋磨导丝或直接使用旋磨导丝。采用RotablatorTM冠状动脉内旋磨系统(Boston Scientific公司，美国)，按操作规范进行系统连接和体外转速测试。根据病变情况及术者经验选用合适的旋磨头，如有必要换用更大旋磨头，旋磨头与参考血管直径最大比例为 0.5。每次旋磨时采用肝素化生理盐水(500 U/500 ml)冲洗旋磨导管。由术者决定是否行血管内超声检查。旋磨头进入靶血管后，高转速旋磨严重钙化病变处，旋磨速度为(14～18)×104r/min，每处病变旋磨3～5次，每次10～20 s，旋磨结束后，以低转速状态退出旋磨头。复查冠状动脉造影，观察旋磨后血管狭窄改善情况。术者决定是否行球囊预扩张及球囊后扩张，根据血管情况置入DES。手术成功标准：(1)成功完成RA并置入DES，且局部残余狭窄<30%；(2)未见冠状动脉夹层、穿孔、血栓，且前向TIMI血流Ⅲ级。

1.3 药物治疗

所有患者均于术前至少5 d开始使用阿司匹林(100 mg、每日1次)及氯吡格雷(75 mg、每日1次)；如距离RA不足5 d，则于术前至少6 h给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg负荷剂量顿服。术后常规使用阿司匹林(100 mg、每日1次)及氯吡格雷(75 mg、每日1次)双联抗血小板治疗，其余按照冠心病二级预防给予药物。

1.4 观察指标及随访

对所有患者进行术中与住院期间及门诊的观察和电话随访。收集患者的临床资料、病变特征、手术资料，分析病变及手术特点、手术成功率、并发症及主要不良心脑血管事件(MACCE)的发生情况。并发症包括：冠状动脉慢血流/无复流、严重痉挛、急性闭塞、夹层、穿孔、旋磨导丝或操纵杆断裂、旋磨头无法撤出、再发急性心肌梗死、急诊CABG、死亡等。MACCE包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中、靶病变血运重建(target lesion revascularizition,TLR)。如无法确定患者的具体死亡原因则归为心源性死亡。TLR 定义为靶病变节段再次行PCI或CABG。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料(表1)

60例患者中男性31例(51.7%)，平均年龄(66.5±7.5)岁。其中合并糖尿病25例(41.7%)，高血压病40例(66.7%)，吸烟14例(23.3%)，高脂血症22例(36.7%)，既往心肌梗死5例(8.3%)，即往PCI者17例(28.3%)，心功能不全(LVEF<50%)者5例(8.3%)。所有患者左心室射血分数(LVEF)(59.3±9.0)%，肌酐清除率(89.2±27.0 )ml/min，体重指数(24.9±3.2)kg/m2。

表1 60例患者一般资料情况

2.2 病变特点及介入情况(表2)

60例患者共65处钙化病变，均为B2或C型病变。其中长病变58处(89.2%)，开口病变22处(33.8%)，扭曲病变10处(15.4%)，分叉病变22处(33.8%)。所有靶病变中前降支(LAD)病变51处(78.5%)，右冠状动脉(RCA)病变11处(16.9%)，回旋支(LCX)病变例3处(4.6%)。经股动脉入径39处(60.0%)，经桡动脉入径26处(40.0%)。器械使用6 F者18处(27.7%)，7 F者47处(72.3%)。59处(90.8%)病变使用导丝交换。旋磨术中共使用1.25 mm旋磨头29个，1.50 mm旋磨头46个，1.75 mm旋磨头4个。65处病变中62处(95.4%)成功完成旋磨，术后狭窄程度由(90.7±6.2)%降至(19.5±6.6)%，并置入DES。共置入DES 101枚，28处(43.1%)置入1枚支架(其中包括1处出现严重夹层而行紧急支架覆盖的病变)，32处(49.2%)置入2枚支架，3处(4.6%)置入3枚支架。1处病变旋磨术中患者出现严重夹层，遂停止旋磨，紧急予以一枚支架覆盖后择期行CABG。其余2处均因旋磨导丝无法通过狭窄病变且患者不适症状明显，考虑继续手术风险过高而终止。

表2 65处病变特点及治疗情况

2.3 术中并发症情况

2例(3.3%)患者术中发生冠状动脉慢血流/无复流，均为女性，分别是72岁和58岁，均无特殊病史，旋磨LAD近中段置入支架后出现慢血流/无复流，术中冠状动脉内均予以硝酸甘油、替罗非班后血流改善，术后无不适症状。

2例(3.3%)患者术中发生冠状动脉夹层。1例女性62岁，高血压病史10年，糖尿病史30年，出现RCA近端夹层严重，患者出现明显胸痛、胸闷，遂放弃RA，紧急予以1枚支架覆盖后症状缓解，与本院外科会诊后择期行CABG，且术后肌钙蛋白增高，心电图无明显变化，考虑为介入相关心肌梗死。1例男性61岁，长期吸烟史，旋磨过程中出现LAD轻微夹层，且患者无明显症状，遂继续手术，予以支架置入后效果满意。术中无穿孔、急性闭塞、旋磨导丝或操纵杆断裂、旋磨头无法撤出、心动过缓、低血压、心脏压塞，未行CABG，未出现死亡病例。

2.4 随访情况

60例患者59例完成随访，随访11～45(23.3±10.6)个月。随访期间完成冠状动脉造影或CT血管造影检查24例(40.0%)。1例(1.7%)男性72岁，无特殊病史，术后10个月发生支架内再狭窄，患者拒绝进一步处理，自动出院。1例(1.7%)男性60岁患者，高血压病20年，糖尿病6年，吸烟、饮酒史40年，置入支架术后16个月再次出现胸痛症状住院,行冠状动脉造影显示支架内血栓形成，予以经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，效果满意出院。1例(1.7%)女性63岁，高血压病30年，糖尿病17年，术后7个月发生急性非ST抬高心肌梗死，患者及家属愿意选择介入治疗，置入3枚支架，效果满意出院。2例患者分别于术后14个月、17个月猝死，考虑心源性死亡。

3 讨论

目前RA的随机临床试验ROTAXUS已经公布了9个月、2年随访结果[4，8]，旋磨组即刻手术成功率(92.5%比83.3%，P=0.03)、管腔直径[(1.56±0.43) mm比(1.44±0.49) mm，P=0.01]均显著优于非旋磨组；两组患者9个月、2年的主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建)发生率比较，差异均无统计学意义(24.2%比28.3%，P=0.46；29.4%比34.3%，P=0.47)。一篇Meta研究分析[5]，共纳入5个随机临床试验和13个观察性研究共5340例患者。结果发现，RA联合支架置入术在降低TLR发生率(OR0.69，95%CI0.48～0.99，P=0.04)、扩大管腔(WMD 0.28，95%CI0.18～0.37，P<0.00001)、支架内再狭窄发生率(OR0.54，95%CI0.40～0.75，P=0.0002)方面明显优于单纯支架置入术。

本研究术中并发症共4例，其中2例冠状动脉夹层，2例冠状动脉慢血流/无复流，予以相应处理后均取得良好效果，提示在熟练操作前提下，RA联合DES置入术治疗是安全的。RA操作说明书(Boston Scientific公司)列出需注意的非标签适应证包括：严重弥漫三支病变、无保护左主干病变、严重左心功能不全(LVEF<30%)、长病变(>25 mm)、成角病变(≥45°)、急性心肌梗死相关血管、大隐静脉桥病变、血栓病变，具有上述1项风险特征列为非标签适应证，不具备上述风险特征即为标签适应证。本研究共报道65处病变中非标签适应证共60处(92.3%)，临床随访效果良好，提示在临床工作中需灵活掌握非标签与标签适应证。Sakakura等[9]将250例患者分为标签适应证组94例、非标签适应证组156例，研究发现非标签适应证组慢血流(30%比18%，P=0.06)、围术期心肌梗死发生率(8.8%比2.1%，P=0.04)显著高于标签适应证组，而严重并发症如磨头嵌顿、导丝断裂、冠状动脉穿孔均少见。Yabushita等[10]对64例无保护左主干病变行RA联合DES置入治疗，即刻成功率为95.3%，围术期心肌梗死发生率为7.8%，12个月随访中18.8%患者需要TLR，10.9%患者需要主干血管再次血运重建。Dahdouh等[11]纳入42例年龄>80岁的左主干病变患者，均因外科手术风险过高而被拒绝CABG，分为旋磨组13例，非旋磨组29例。旋磨组平均随访(25.7±21.4)个月，非旋磨组平均随访(28±32.3)个月，两组间院内及随访期间死亡率及MACCE(包括死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、卒中)发生率比较，差异均无统计学意义，提示RA联合DES置入术治疗被拒绝外科手术的高龄患者是安全有效的。

RA联合DES置入术治疗严重钙化病变具有较好的安全性和有效性。由于RA操作相对复杂，有经验团队和正确而细致的操作，是提高RA 安全性和有效性的必要因素。对于RA术的禁忌证需要理性掌握。本研究的局限性在于样本量较少，且未设置对照组，冠状动脉造影复查率较低。另外，本研究中部分患者入组较晚，随访时间尚短且未及时复查冠状动脉造影，其长期预后有待继续随访。

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Clinical evaluation of rotational atherectomy combining drug-eluting stents in severe coronary artery calcified lesions

ZHAOBing-bing，LITao，TIANGang，SUNZhong-hua.

TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine，Tianjin300193，China

SUNZhong-hua,Email：sunzh9902@163.com

Objective Clinical data of patients who received rotational atherectomy (RA) combined with drug-eluting stent implantation (DES) in TEDA International Cardiovascular Hospital were retrospectively analyzed to evaluate it's safety，short-term and long-term prognosis. Methods A total of 60 patients who underwent RA were consecutively enrolled in the study in TEDA International Cardiovascular Hospital from September 2012 to September 2015. Pre and post procedure coronary angiography and clinical information were collected. Long term outcomes were obtained by outpatient clinical follow-up or telephone interview.We analysed angiographic data.Results Among 60 patients with 65 lesions，RA combined with drug-eluting stent implantation was successful performed in 62(95.3%) lesions and postoperative stenosis degree drop from (90.7±6.2)% to (19.5±6.6)%. 4 cases(6.7%)developed complications and were treated accordingly during procedure with satisfactory results. Overall incidence of in-hospital MACCE was 1.7% with one case (1.7%) of myocardial infarction. The mean follow-up time was (23.3±10.6) months. In stent restenosis occurred in 1 case(1.7%) 10 months after operation. Stent thrombosis occurred in 1 case(1.7%) 16 months after operation and myocardial infarction (MI) occurred in 1 case(1.7%) 7 months after operation. One patient died 14 months after operation and another patient died 17 months after operation. Both of them were considered as cardiac death. There was no mortality of other causes recorded.Long-term MACCE was 9.5% and TLR is 5.1%. Conclusions Rotational atherectomy combined with DES implantation in the treatment of severe coronary artery calcification lesions has high success rate， good safety profile and good short and long-term prognosis.

Rotational atherectomy； Drug-eluting stents; Severe calcified lesions

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.008

300193 天津，天津中医药大学(赵兵兵、李滔)；泰达国际心血管病医院心内科(田刚、孙中华)

孙中华，Email：sunzh9902@163.com

R541.4

2016-10-31)

注：本研究为第一作者在泰达国际心血管病医院实习期间工作