0.2%罗哌卡因连续坐骨神经阻滞用于老年患者膝关节松解术后镇痛的半数有效背景量的探讨

兰 飞， 王天龙

(首都医科大学宣武医院麻醉科，北京 100053)

老年患者行全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后关节易僵直、屈曲挛缩，需尽早行膝关节松解术，松解术后的持续伸直期间镇痛是临床医师关注的焦点[1]。研究表明，连续坐骨神经阻滞法可有效缓解松解术后的疼痛，且超声引导下坐骨神经阻滞可明显提高阻滞成功率，同时可缩短操作时间、减少并发症[2-4]。本研究探讨了超声引导下0.2%罗哌卡因用于臀下入路连续坐骨神经阻滞的半数有效背景量(median effective background volume，MEBV50)，为关节手法松解术后的老年患者提供疼痛治疗参考值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取宣武医院2014年1月至2016年5月TKA后行膝关节手法松解术患者22例，其中男性9例，女性13例，年龄65～79岁，体质量58～90 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分Ⅰ～Ⅲ级。纳入标准：穿刺部位无感染，无严重心肺疾病、严重糖尿病、周围神经病变及局麻药过敏史。本研究由本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

静脉全麻下行膝关节手法松解术后给予连续坐骨神经阻滞。患者取侧卧位，患肢髋关节屈曲30°，膝关节屈曲90°(在上)，健侧髋关节和膝关节伸直(在下)。选用Sonosite Micro Maxx TM便携超声仪、低频凸阵(2～5 MHz)超声探头和19 G×100 mm连续神经刺激套装(PAJUNK stimulong naloline)连接神经刺激器进行阻滞。消毒铺巾后将超声探头置入无菌套内，外涂无菌耦合剂，取探头长轴平行于股骨大转子和坐骨结节连线扫描，在大转子和坐骨结节间股方肌浅面可见高回声坐骨神经纤维(图1)。采用平面out-plane外技术，穿刺针由超声引导指向目标点。神经刺激器电流设置为0.5 mA，频率2 Hz，波宽0.1 ms。当观察到神经被针尖推动，并出现腓肠肌或胫前肌收缩，则认为定位成功，向肢体远端置入神经刺激导管(刺激器电流设置为1.5 mA)，如出现腓肠肌或胫前肌收缩，从导管注入5 ml 生理盐水,见液体在神经外膜内扩散为导管放置成功。

导管置入后在皮下打1个3 cm的隧道以防止导管脱出，连接镇痛泵(Smith Medical MD,Inc，Model 6300-CADD-Legacy Ambulatory Infusion Pump)，采用0.2%罗哌卡因持续输注单独模式，起始背景流量为5 ml/h。Dixon序贯法进行试验[5]，若术后24、48 h患者阻滞效果完全，则下一例患者背景量减少0.5 ml/h；如阻滞效果不完善，则下一例患者背景量增加0.5 ml/h。

阻滞效果评价。置管后24、48 h使用短斜面针测定感觉神经阻滞程度，包括以下坐骨神经终末支支配区：足底(胫神经)、足背(腓浅神经)、第1、2足趾间(腓深神经)及足外侧面(腓肠神经)。感觉神经阻滞程度分为3级：感觉正常，无阻滞为Ⅰ级；部分阻滞为Ⅱ级；对针刺无感觉，完全阻滞为Ⅲ级。通过测定跖屈(胫神经)和背屈(腓总神经)肌力进行运动阻滞程度评价。运动阻滞程度分为3级：肌力正常，无阻滞为Ⅰ级；肌力减退，部分阻滞为Ⅱ级；无运动反应，完全阻滞为Ⅲ级。胫神经和腓总神经支配区感觉和运动完全阻滞程度均为Ⅲ级时表示阻滞效果完全。术后镇痛不完善者给予盐酸羟考酮缓释片补救，5 mg口服,2次/d。神经阻滞后膝关节被动伸直锻炼。

图1 超声引导下坐骨神经图像

1.3 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件对数据进行处理。对容量进行对数转换后，采用Probit概率单位回归法[5]确定MEBV50及95%可信区间。

2 结 果

22例患者中，12例患者阻滞完全(感觉及运动阻滞均为Ⅲ级)，占54.5%；10例患者阻滞不全，占45.5%，其中7例患者感觉及运动阻滞Ⅱ级，2例患者感觉阻滞Ⅲ级及运动阻滞Ⅱ级，1例患者感觉阻滞Ⅱ级及运动阻滞I级。0.2%罗哌卡因MEBV50为4.3 ml/h，95%可信区间为4.0～4.6 ml/h(图2)。

3 讨 论

老年患者行TKA后，如果疼痛处理不佳，早期功能锻炼时易发生膝关节僵直，据报道其发生率可达5.3%[即伸膝受限>10°和(或)术后6周屈曲<95°][6,7]。若尽早进行干预，可最大限度地恢复关节功能。老年患者膝关节术后屈曲挛缩，多数是由于膝关节伸直时剧痛而被动屈膝造成(即伸直受限)，术后12周内经手法松解后，需持续被动伸直功能锻炼>48 h。连续坐骨神经阻滞法可有效解决患者膝关节手法松解后伸直时的疼痛，松弛腘窝周围肌肉，并且对全身各系统影响较小[8-10]，尤其适用于老年患者。

图2 22例患者坐骨神经阻滞Dixon序贯图

连续坐骨神经阻滞留置技术传统采用神经刺激器定位，经臀下入路时神经位置相对较深，定位困难。随着超声引导可视化技术的发展，可在超声影像下将穿刺针引导至神经周围，也便于观察局麻药的扩散。既往研究表明，与单纯使用神经刺激器相比，超声引导下穿刺的调整次数和穿刺时间减少，可在较少局麻药用量的情况下获得最佳麻醉效果，同时还能减少盲目穿刺导致的并发症[11-13]。本研究应用神经刺激针套装置管后，通过刺激器电流再次确认导管尖端和坐骨神经之间的位置，同时通过置管注射生理盐水，可在超声影像下清晰观察到药液在神经周围扩散的情况，使连续阻滞准确性提高。

Taboada等[14]采用神经刺激器引导确定0.5%罗哌卡因臀下入路行坐骨神经阻滞的MEBV50为12 ml，而Danelli等[15]的研究表明，相对于神经刺激器，超声引导可减少坐骨神经阻滞所需的MEBV50。

本研究留置导管长度选择3 cm，短于其他研究报道[16]，原因是臀下入路阻滞时坐骨神经周围无鞘状解剖结构，导管置入过深容易造成盘曲打折。同时，为了避免术后患者频繁体动造成导管脱出，我们在置管结束后于皮下留置3 cm隧道，本组研究对象无导管脱出发生。

Dixon序贯法是研究药物量效关系的经典方法，该方法的优点是所需样本量小，操作简便[5]。本研究将起始量设为常用的5 ml/h，根据预试验将每例增(或减)量定为0.5 ml/h。结果显示超声引导下0.2%罗哌卡因用于臀下入路连续坐骨神经阻滞的MEBV50略高，可能原因是老年患者TKA术后功能锻炼不佳，造成关节僵直并伴有重度疼痛，且坐骨神经所支配的肌肉存在僵直。松解后，持续被动关节伸直锻炼时，需较高的背景流量才能达到完全阻滞的效果。

综上所述，超声引导下0.2%罗哌卡因臀下入路连续坐骨神经阻滞应用于老年患者膝关节松解镇痛的MEBV50为4.3 ml/h。

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