Pringle肝门阻断术对老年患者术中末梢灌注指数及无创血红蛋白准确性的影响

方 岩，梅 伟

(华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉 430030)

肝脏手术出血较多，术中血红蛋白(hemoglobin，Hb)监测的重要性不言而喻。近年投入临床使用的无创脉搏血红蛋白(hemoglobin concentration by spectrophotometry，SpHb)测量技术无需血液样本即可做出临床输血决策，对监测肝脏手术患者术中Hb浓度意义重大。目前已有多项研究对肝脏手术中SpHb的准确性进行了探讨，但得到的结论并不一致[1,2]。SpHb准确性可能受末梢灌注指数(perfusion index，PI)的影响已被多项研究证实[3-5]。肝脏手术中常用的Pringle肝门阻断术可带来术中血流动力学暂时性改变，继而可能会影响到PI，但其对SpHb造成的干扰在上述研究中均未提及。由于部分患者可良好代偿Pringle肝门阻断中引起的血流动力学改变[6]，所以本研究拟纳入机体代偿能力较差的老年患者为研究对象，对比Pringle肝门阻断术前后的PI值和SpHb测量的准确性，探究肝门阻断操作是否通过改变PI水平对SpHb指导临床输血的能力产生影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审核(注册号：NCT01706276)。入选2013年6月至2014年1月期间华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的患者43例，其中男性36例，女性7例，中位年龄64(60～74)岁。纳入标准：(1)≥60岁；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ；(3)全麻下行肝脏手术；(4)术中拟行肝门阻断；(5)签署知情同意书。排除标准：(1) 严重心律失常；(2)心脏瓣膜疾病；(3)血红蛋白病；(4)周围血管病；(5)灰指甲。

1.2 方法

监测心电图(electrocardiogram，ECG)、无创血压和脉搏氧饱和度(oxygen saturation by spectrophoto-metry，SpO2)。开放左侧上肢外周静脉。局麻下B超引导行左桡动脉穿刺置管术并连接动脉换能器持续检测动脉压力。同侧食指连接SpHb探头(R225a，Masimo公司，美国)并按说明书遮光处理。SpHb监测采用与探头匹配的无创Hb监测仪(Radical-7，软件版本7.6.0.4，Masimo公司，美国)。麻醉诱导：使用芬太尼(2～3 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)和顺式阿曲库铵(0.15 mg/kg)对患者进行诱导，气管插管后麻醉机行机械通气，连接呼吸末CO2探头，维持其数值于35～45 mmHg之间。麻醉维持：使用2.0%七氟烷+50%～80%空氧混合气体吸入并按0.1 μg/(kg·min)持续静脉泵注瑞芬太尼。肝门阻断后如动脉血压下降则加快上肢静脉输液速度，如血压仍不能维持则泵入去甲肾上腺素2～20 μg/min维持平均动脉压>60 mmHg，肝门开放后根据血压情况减量直至停用去甲肾上腺素。

数据采集：选择肝门阻断前麻醉平稳时读取Masimo Radical-7 SpHb读数和PI值，同时通过动脉导管抽取3 ml动脉血液样本行血气分析(ABL-800 FLEX血气分析仪，雷度公司，丹麦)。血气分析所得Hb浓度即为对应时间点的有创Hb浓度。于肝门阻断前、后分别重复上述操作，重复操作时机依赖麻醉医师的判断。按照此方法获得的同一时间点的SpHb和有创Hb值定义为1个数据对。SpHb测量误差等于SpHb与有创Hb差值的绝对值。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者围术期资料

43例患者的体质量指数(body mass index，BMI)为23.4(18.3，30.8)kg/m2，估计失血量为400(100，2000)ml，术中输血量为400(300，1200)ml，肝门阻断时间为15(3，30)min，手术时间为265(161，455)min。肝门阻断前后分别收集有效试验数据44对和73对。

2.2肝门阻断操作前后PI值和SpHb测量误差的比较

肝门阻断前，PI>1.4数据34对(占77.3%)，SpHb测量误差≤1 g/dl数据33对(占75.0%)。肝门阻断后，PI>1.4数据49对(占67.1%)，SpHb测量误差≤1 g/dl数据26对(占35.6%)。与肝门阻断前相比，肝门阻断后PI>1.4者和SpHb测量误差≤1 g/dl 者均显著减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 Bland-Altman分析

在肝门阻断前，SpHb对有创Hb偏倚值为0.62 g/dl，95%CI为-1.15～2.38 g/dl(图1A)；而肝门阻断后，SpHb对有创Hb偏倚值上升为1.12 g/dl，95%CI为-0.98～3.23 g/dl(图1B)。

2.4 相关性分析

PI与SpHb测量误差呈显著负相关(图2，r=-0.32，P<0.05)。

图1 Bland-Altman分析

图2 线性回归分析

3 讨 论

Pringle肝门阻断法常在肝脏部分切除术中用来阻断入肝血流，达到减少术中出血的目的，阻断血管包括门静脉和肝固有动脉，两者包含了心排量的25%[8]。阻断时会使回心血量减少、前负荷不足、体循环静脉回流受阻，耐受不良的患者可能出现心率增快、血压下降等血流动力学紊乱[6]。此时机体既有可能出现生理性的末梢血管代偿收缩以维持血压，也有可能因为使用去甲肾上腺素维持血压出现被动的末梢血管收缩，两者均可以降低微循环灌注。肝门开放后，一过性血流动力学紊乱(低灌注、静脉回流受阻等)引起的内环境紊乱将根据机体代偿能力逐渐恢复。老年患者由于机体多器官功能储备下降，尤其是血管代偿功能较差[9]，往往在外周循环血压下降，短暂的组织低灌注后继发出现持续末梢微循环障碍[10]，这一现象在本研究中也得到了体现。

根据Miller等[5]提出的PI<1.4会增加SpHb测量误差的观点，本研究以1.4作为评估PI可靠性的临界值。结果发现Pringle肝门阻断术后，PI>1.4数据出现比例由阻断前的77.3%下降至阻断后的67.1%，阻断后SpHb测量误差>1g/dl数据所占比例也高于阻断前，说明阻断之后反映末梢微循环的PI值更易降低至影响SpHb测量准确性的水平。一般观点认为，SpHb测量误差<1 g/dl时能够正确指导临床输血[11,12]，本研究结果显示阻断前SpHb指导输血的准确性尚有75.0%，而阻断后则下降至35.6%。对Pringle肝门阻断前后的数据分别做Bland-Altman分析，可见阻断前SpHb对有创Hb的偏倚值为0.62 g/dl，阻断后变为1.12 g/dl，测量误差明显增加。SpHb测量误差与PI的负相关性揭示，SpHb测量准确性下降继发于肝门阻断导致的PI减小。

综合以上结果，可以得出结论，实施Pringle肝门阻断术会降低老年患者组织末梢的PI，从而增加了SpHb的测量误差；阻断后的SpHb读数无法成功指导临床输血。因未纳入<60岁的人群，试验结论具有一定局限性。一项以30～68岁肝移植患者为研究对象的类似研究也报道了SpHb指导肝移植输血可靠性不足[13]。希望结合上述两项研究的结果，可以出现能够打破年龄限制因素的相关研究。

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