非梗死相关动脉择期经皮冠状动脉介入治疗不同处理时机对ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

巫刚，宋海峰，孙德醒

(伊宁市第十一医院心内科，伊宁 835000)

随着冠心病危险因素的增加和人口老龄化到来，我国ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者发病率和死亡率逐年上升，且呈年轻化趋势。急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗术是STEMI患者首选的再灌注治疗策略，而冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)结果表明约40%～65%的STEMI患者合并多支血管病变(multivessel disease，MVD)，同时梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)是患者预后不佳的独立危险因素[1,2]。针对合并MVD 的STEMI患者，临床常用的介入性血运重建策略包括仅梗死相关动脉PCI、一次多支血管PCI(同时处理梗死和非梗死相关动脉)和分期多支血管PCI(先开通梗死相关动脉，择期处理非梗死相关动脉)[3]，美国心脏病学会基金会(American College of Cardiology Foundation，ACCF)/美国心脏协会(American Heart Association，AHA)2013指南[4]推荐血流动力学稳定的合并MVD的STEMI患者应择期开通非梗死相关动脉(non-infarct related artery，Non-IRA)，但实施的最佳时机仍缺乏足够的临床证据。本研究通过观察不同时机干预Non-IRA对合并MVD 的STEMI患者预后的影响，探讨择期PCI的最佳时机。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析伊宁市第十一医院心内科2015年8月至2016年12月期间合并MVD的STEMI住院患者160例，其中男性105例，女性55例，年龄(63.1±9.6)岁。根据患者择期PCI干预Non-IRA的时机不同，分为≤14 d组(n=92)和30～60 d组(n=68)。≤14 d组患者急诊PCI开通IRA术后14 d内择期PCI干预狭窄≥70%且直径≥2.5 mm的Non-IRA，30～60 d组患者急诊PCI成功开通IRA，患者病情稳定后出院，1个月后再次住院行二次PCI干预狭窄≥70%且直径≥2.5 mm的Non-IRA。STEMI患者的诊断参照2015年中华医学会心血管病学分会急性STEMI诊断和治疗指南修订版[5]。患者均给予规范化的冠心病药物治疗，入院后给予600 mg氯吡格雷或180 mg替格瑞洛和300 mg阿司匹林肠溶片负荷剂量口服(入院前已服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛的患者不再负荷剂量口服)，继之口服阿司匹林100 mg，1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d；或替格瑞洛90 mg，2次/d。MVD定义：前降支、回旋支、右冠状动脉及其粗大分支(对角支、钝缘支、锐缘支)等直径≥2.5 mm的主要冠状动脉中≥2支血管狭窄≥70%。

1.2 随访指标

记录两组患者临床资料、CAG以及住院期间主要并发症，住院期间主要并发症包括PCI相关并发症(冠状动脉夹层、穿孔、冠状动脉慢血流及无复流、PCI相关心肌梗死、支架内急性血栓形成、住院期间死亡等)和主要出血事件、造影剂肾病等。术后随访患者6个月，随访终点为两组术后1个月和6个月主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)，MACEs包括心源性死亡、再次心肌梗死、再次血运重建和脑卒中。心源性死亡为患者在随访期间因心血管疾病导致死亡，包括心源性猝死、恶性心律失常、心功能不全、不稳定型心绞痛、再次心肌梗死等导致的死亡。非致死性再次心肌梗死：患者因冠状动脉严重狭窄或闭塞引起急性持续性心肌供血不足而导致心肌细胞变性坏死，但患者存活。再次血运重建为患者在随访期间因再发心绞痛、急性心肌梗死等针对靶血管病变(靶病变支架内再狭窄≥70%)和非靶血管病变(动脉粥样硬化进展导致的非靶病变血管狭窄程度≥70%)的血运重建治疗，包括PCI和冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)治疗。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者在年龄、性别以及高血压、糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死、Killip 分级等冠心病危险因素方面差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 两组患者再次PCI比较

两组患者Non-IRA支架植入数量差异无统计学意义(P>0.05)；≤14 d组住院期间PCI 相关并发症较30～60 d组明显增加(18.5%vs7.4%)，差异具有统计学意义(P=0.034；表2)。

2.3 术后1和6个月随访结果比较

患者术后1个月均完成随访，两组MACEs差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月共失访患者3例，其中≤14 d组2例，30～60 d组1例，30～60 d组MACEs发生率较≤14 d组显著降低(16.3%vs5.9%)，差异具有统计学意义(P=0.042；表3)。

表1 两组患者基线资料比较

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin Ⅱ receptor antagonist; IRA: infarct related artery; LAD: left anterior descending artery; LCX: left circumflex; RCA: right coronary artery; Non-IRA: non-infarct related artery

表2 两组患者再次PCI比较

PCI: percutaneous coronary intervention; Non-IRA: non-infarct related artery; LVEF: left ventricular ejection fraction

表3 两组患者随访结果比较

MACEs: major adverse cardiovascular events. Compared with ≤14 d group,*P<0.05

3 讨 论

合并MVD的STEMI患者冠状动脉病变复杂，除IRA外还存在严重狭窄的Non-IRA，与单支血管病变相比，合并MVD的STEMI患者预后更差，年病死率是单支病变患者的2倍，患者发生心源性死亡、再次心肌梗死和再次血运重建等严重心肌缺血事件的风险明显上升[6,7]。既往指南推荐血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI仅干预IRA，主要原因是考虑STEMI患者血液处于高凝状态，急诊PCI同时处理 Non-IRA操作时间长和对比剂用量大，增加手术难度和发生介入治疗相关并发症的风险[8,9]。目前多数临床研究支持分期多支血管PCI的治疗策略[10-12]，因为STEMI急性期不稳定性斑块并不局限于IRA，Non-IRA不稳定性斑块也可能发生破裂或出血引起再次心肌梗死。近年来先后报道的PRAMI研究[13]、CVLPRIT[14]研究、DANAMI-3 PRIMULTI研究[15]均显示完全血运重建(对Non-IRA的PCI干预包括同期和择期实施)较PCI仅处理IRA在减少MACEs发生率方面更有效，肯定了合并MVD的STEMI患者多支血管血运重建治疗的优势。

近年介入器械的不断更新、手术经验的积累和新型抗血小板药物的临床应用，为处理STEMI患者的Non-IRA提供了实践可能，直接PCI成功开通IRA后择期干预Non-IRA可取得较好的临床结果。国外的Ma等[16]研究发现急性心肌梗死患者急诊PCI开通IRA后7 d内对Non-IRA行 PCI 安全有效，较仅PCI开通IRA可显著改善患者预后。国内耿学峰等[17]分析了704例合并MVD的STEMI患者，发现直接PCI成功开通IRA后早期对Non-IRA行PCI治疗较仅PCI开通靶血管显著降低术后发生MACEs事件的风险。上述研究支持急诊PCI后早期干预Non-IRA，但以上研究都是以仅PCI开通IRA为对照组，择期PCI开通Non-IRA的最佳处理时机仍不明确。本研究分析了160例合并MVD的STEMI患者资料并进行了6个月的随访，探讨分期PCI处理Non-IRA的最佳时机，结果表明30～60 d 组住院期间PCI相关并发症例数较≤14 d组明显降低(7.4%vs18.5%；P=0.034)，且降低术后6个月发生MACEs事件的风险(5.9%vs16.3%；P=0.042)，急诊PCI术后30～60 d干预Non-IRA更有利于改善患者短期预后，分析结果可能与急性心肌梗死30 d后患者坏死心肌水肿情况改善和心肌顿抑恢复有关，在患者病情和Non-IRA斑块稳定后择期对Non-IRA行PCI更安全有效，急诊PCI开通IRA后30～60 d可能为择期PCI干预 Non-IRA的较理想时机。

【参考文献】

[1] Mcpherson JA, Maehara A, Weisz G,etal. Residual plaque burden in patients with acute coronary syndromes after successful percutaneous coronary intervention[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2012, 5(Suppl 3): S76-S85. DOI: 10.1016/j.jcmg.2012.01.005.

[2] 赵红岩, 侯爱洁, 李占全. 分期冠状动脉介入治疗的间隔时间对老年患肾功能的影响[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2017, 16(7): 495- 498. DOI: 10.1191 5/j.issn.1 671-5403.2017.07.116.

Zhao HY, Hou AJ, Li ZQ. Impact of different time interval of staged percutaneous coronary intervention on renal function of elderly patients[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2017, 16(7): 495- 498. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.07.116.

[3] Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease?[J]. Eur Heart J, 2011, 32(4): 396-403. DOI: 10.1093/eurheartj/ehq410.

[4] O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD,etal. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 82(1): E1-E27. DOI: 10.1002/ccd.24776.

[5] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2015, 43(5): 380-393. DOI: 10.3960/j.issn.1673-6583.2015.04.001.

Chinese Society of Cardiology, Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Guideline for diagnosis and treatment of patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. Chin J Cardiol, 2015, 43(5): 380-393. DOI: 10.3960/j.issn.1673-6583.2015.04.001.

[6] Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA,etal. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J]. Eur Heart J, 2007, 28(14): 1709- 1716. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm184.

[7] Ibanez B, James S, Agewall S,etal. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force on the management of acute myocardial infarction in patients with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart J, 2017. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.

[8] Zhang D, Song X, Lv S,etal. Culprit vessel onlyversusmultivessel percutaneous coronary intervention in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease[J]. PLoS One, 2014, 9(3): e92316. DOI: 10.137 1/journal.pone.0092316.

[9] Bagai A, Thavendiranathan P, Sharieff W,etal. Non-infarct-related artery revascularization during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis[J]. Am Heart J, 2013, 166(4): 684- 693. DOI: 10.1016/j.ahj.2013.07.027.

[10] Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G,etal. Culprit vessel percutaneous coronary interventionversusmultivessel and staged coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3(1): 22- 31. DOI: 10.1016/j.jcin.2009.10.017.

[11] Kornowski R, Mehran R, Dangas G,etal. Prognostic impact of stagedversus“one-time” multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 58(7): 704-711. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.02.071.

[12] Vlaar PJ, Mahmoud KD, Holmes DR Jr,etal. Culprit vessel onlyversusmultivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 58(7): 692-703. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.03.046.

[13] Wald DS, Morris JK, Wald NJ,etal. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2013, 369(12): 1115-1123. DOI: 10.1056/NEJMoa-1305520.

[14] Kelly DJ, Mc Cann GP, Blackman D,etal. CompleteversusCulprit-Lesion only Primary PCI Trial(CVLPRIT):a multicentre trial testing management strategies when multivessel disease is detected at the time of primary PCI: rationale and design[J].Eurointervention, 2013, 8(10): 1190- 1198. DOI: 10.4244/EIJV8I10A183.

[16] Ma LX, Lu ZH, Wang L,etal. Culprit vessel onlyversus“one-week” staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. J Geriatr Cardiol, 2015, 12(3): 226-231. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2015.03.001.

[17] 耿学峰, 王悦涵, 刘巍, 等. 急性心肌梗死非靶血管病变早期介入治疗患者的长期预后分析[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2015, 23(10): 568-572．DOI: 10.3969/j.issn.1004-8812.2015.10.007.

Geng XF, Wang YH, Liu W,etal. Long-term outcome of acute myocardial infarction patients with early percutaneous coronary intervention to non-culprit vessels[J]. Chin J Interv Cardiol, 2015, 23(10): 568-572. DOI: 10.3969/j.issn.1004-8812.2015.10. 007.