慢性肾脏病患者营养状况的调查与分析

何璐晨，张红梅，常立阳，陆晓艳

（1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属广兴医院，浙江杭州 310007）

·调查与分析·

慢性肾脏病患者营养状况的调查与分析

何璐晨1，张红梅2，常立阳2，陆晓艳2

（1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属广兴医院，浙江杭州 310007）

目的 调查慢性肾脏病患者的营养状况并分析其特点，为进一步的饮食营养干预提供依据。方法 收集2015年1月至2016年8月在浙江中医药大学附属广兴医院肾病营养门诊首次就诊的325例慢性肾脏病患者的临床资料，进行统计分析。结果 根据改良主观综合营养评估法评分，发生营养不良73例（22.5%），其中慢性肾脏病1期13例、2期10例、3期25例、4期16例、5期9例；消瘦22例（6.8%）、超重和肥胖131例（40.3%）、低蛋白血症71例（21.8%）、贫血116例（35.7%）、高脂血症121例（37.2%）；慢性肾脏病4～5期患者肱三头肌皮褶厚度、上臂围明显低于慢性肾脏病1～2期和慢性肾脏病3期患者，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；血红蛋白随肾小球滤过率下降而显著下降（P＜0.05）。结论 慢性肾脏病患者营养状况随着肾功能的下降逐渐下降，应及早干预，同时还应重视超重和肥胖、高脂血症等问题。

慢性肾脏病；营养状况；调查

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一种症状隐匿且病情呈进行性发展的疾病，世界范围内的发病率在8%～16%，并呈逐年上升趋势，已成为危害人类健康的全球性公共卫生问题[1]。在疾病发展过程中，随着肾功能的下降，CKD患者营养不良的发生率逐渐升高，文献报道CKD患者中营养不良的发生率在11%～38%[2-4]。不良的营养状况与不良预后密切相关，可增加心血管疾病和感染等多种并发症的发生风险[5]。合理的饮食营养治疗可改善尿毒症症状，减少含氮废物的堆积，防止蛋白质储备的丧失，延缓疾病进展[6]。因此准确评估和密切监测CKD患者不同阶段的营养状况对于预防、诊断和治疗营养不良至关重要。本研究调查2015年1月至2016年8月在浙江中医药大学附属广兴医院肾病营养门诊首次就诊患者营养状况，旨在为CKD患者的营养管理和饮食干预提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：根据美国NFK-K/DOQI指南[7]诊断标准明确诊断为CKD的患者；年龄18～80岁；自愿接受人体测量指标、握力和改良主观综合营养评估法评估的患者。排除标准：急性肾功能不全者，已接受肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析和肾移植）的患者，合并甲状腺功能亢进、恶性肿瘤或肝硬化等疾病可能影响营养状态者，近3个月内发生严重感染或接受激素冲击治疗可能影响营养状态者。本研究经浙江中医药大学附属广兴医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 查阅患者门诊病历，收集相关数据。

1.2.1 一般资料 包括患者的性别、年龄、疾病诊断和病理类型，并根据美国NFK-K/DOQI指南[7]CKD分期标准，按照肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）将CKD分为5期，1期：GFR≥90 ml/min，2期：GFR60～89 ml/min，3期：GFR30～59ml/min，4期：GFR15～29ml/min，5期：GFR＜15 ml/min，其中 CKD1～2期为早期，CKD3期为中期，CKD4～5期为晚期。

1.2.2 人体测量指标

1.2.2.1 体质量指数（body mass index，BMI） 测量患者身高、体质量，BMI=体质量/身高2。参照中国肥胖问题工作组推荐的标准，BMI＜18.5为消瘦，18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28.0为肥胖[8]。

1.2.2.2 肱三头肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness，TSF） TSF主要反映皮下脂肪的消耗及储备情况。测量方法：嘱患者自然站直，充分暴露上肢，使其自然下垂，在肩峰到尺骨鹰嘴连线中点处做标记，在标记点上方2 cm处使用左手拇、食、中三指将皮肤和皮下组织捏起，在皮褶提起点下方1 cm处用皮褶厚度计测量其厚度，测量时皮褶厚度计与上臂垂直。同一部位连续测量3次，取平均值，精确到0.1 mm。

1.2.2.3 上臂围（mid-arm circumference，MAC）MAC主要反映肌肉消耗和贮存情况，是评估营养状况是否好转的指标。测量方法：嘱患者自然站立，充分暴露左上肢，手臂自然下垂，使用软尺在肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处水平围绕手臂一圈，测量并读取周长（单位cm）。

1.2.2.4 上臂肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC） MAMC是评价骨骼肌量和机体总体蛋白储存的指标，MAMC（cm）=MAC-3.14×TSF。

1.2.3 握力 主要反映前臂和手部的屈肌力量。测量方法：患者手持电子握力计（型号：EH101），掌心向内，表盘朝外，身体直立，双臂自然下垂，根据患者手型适当调整抓握间距，握力计勿与身体和衣物接触，用手部肌肉群的力量用力。测量3次，每次间隔时间30 s，取最大值（单位kg）。

1.2.4 实验室指标 包括血清白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、血清胆固醇（TC）和血清甘油三酯（TG）。低蛋白血症指Alb＜35 g/L，贫血指成年男性Hb＜120 g/L、成年女性Hb＜110 g/L[9]，高脂血症指TC≥6.22 mmol/L和（或）TG≥2.26 mmol/L[10]。

1.2.5 改良主观综合营养评估法（modified subjective global assessment，MQSGA） 由Kalantar-Zadeh等[11]在主观综合营养评估法（subjective global assessment，SGA）基础上修订而成，主要从体质量改变、饮食改变、胃肠道症状、活动能力、疾病对于营养状况的影响、皮下脂肪和肌肉消耗7个方面综合评估患者总体营养状况。每部分的分值均为1分（正常）～5分（严重），总分7～35分，分值越高，患者营养状况越差。总分≤10分为营养正常，11～20分为轻-中度营养不良，≥21分为重度营养不良。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入患者325例，男195例，女130例；年龄19～80岁，平均（47.96±13.74）岁；CKD1期73例，CKD2期59例，CKD3期115例，CKD4期58例，CKD5期20例；慢性肾小球肾炎275例，糖尿病肾病20例，尿酸性肾损害9例，多囊肾5例，紫癜性肾炎4例，肥胖相关性肾病3例，高血压性肾损害3例，狼疮性肾炎3例，梗阻性肾病1例，药物性肾损害1例，血管炎性肾损害1例。

2.2 CKD患者营养状况 CKD患者MQSGA评分7～15分，平均（9.14±1.62）分，MQSGA总分≤10分 252例（77.5%），11～20分 73例（22.5%），无患者MQSGA总分≥21分；73例轻-中度营养不良的患者中，CKD1期13例、CKD2期10例、CKD3期25例、CKD4期16例、CKD5期9例；BMI 15.43～39.79，平均（23.42±3.67），正常172例（52.9%），消瘦22例（6.8%），超重和肥胖131例（40.3%）；低蛋白血症71例（21.8%），贫血116例（35.7%），高脂血症121例（37.2%）。

2.2.1 不同分期患者人体测量指标及握力比较195例男性患者MAMC平均22.6 cm，握力平均37.0 kg；130例女性患者MAMC平均19.3 cm，握力平均23.6 kg。CKD 4～5期患者TSF和MAC显著低于CKD 1～2期和CKD 3期患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。BMI、MAMC、握力各组间比较差异无统计学意义。不同CKD分期患者人体测量指标及握力比较见表1。

表1 不同CKD分期患者人体测量指标及握力比较

表1 不同CKD分期患者人体测量指标及握力比较

注：1）表示与CKD 1～2期比较，P＜0.05；2）表示与CKD 3期比较，P＜0.05

分期 例数 BMI TSF/mm MAC/cm MAMC/cm 握力/kg CKD1～2期 132 23.49±3.85 26.97±9.56 29.64±3.99 21.17±3.59 31.59±10.51 CKD3期 115 23.60±3.72 25.17±8.94 29.36±3.95 21.45±3.25 32.79±9.80 CKD4～5期 78 23.05±3.29 21.96±8.411）2） 28.13±4.021）2） 21.24±3.79 30.32± 9.42 F值 0.551 7.478 3.691 0.209 1.431 P值 0.577 0.001 0.026 0.811 0.241

2.2.2 不同CKD分期患者实验室指标比较 见表2。Hb随着GFR的下降而显著下降，各组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。Alb、TC和TG各组间差异无统计学意义。

表2 不同CKD分期患者实验室指标比较

表2 不同CKD分期患者实验室指标比较

注：1）表示与CKD1～2期比较，P＜0.05；2）表示与CKD3期比较，P＜0.05

分期 例数 Alb/g·L-1 Hb/g·L-1 TC/mmol·L-1 TG/mmol·L-1CKD 1～2期 132 39.26±6.52 128.85±16.82 5.23±1.39 2.02±1.52 CKD 3期 115 38.62±6.44 120.23±22.671） 5.09±1.77 2.02±1.27 CKD 4～5期 78 37.88±5.30 103.39±19.931）2） 4.71±1.33 1.96±1.37 F值 1.227 40.613 2.836 0.054 P值 0.295 0.000 0.060 0.948

3 讨 论

3.1 CKD患者营养状况评估的重要性 营养状况是影响CKD患者预后的重要因素，评估和改善患者的营养状况对提高患者生活质量、降低病死率具有重要意义[12-13]。随着肾功能的下降，CKD患者尤其是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者尿毒症毒素蓄积，容易出现如食欲减退和恶心等症状，导致蛋白质摄入减少；同时体内广泛存在的微炎症状态，加速了蛋白质的分解代谢；又因胰岛素缺乏或抵抗，使得肌肉蛋白合成减弱。

3.2 CKD患者营养状况

3.2.1 营养不良 本研究结果显示，CKD患者营养不良的发生率为22.5%，以轻-中度营养不良为主，CKD 4～5期营养不良的发生率高于 CKD 1～3期，人体测量指标亦显示CKD 4～5期患者TSF和MAC值均显著低于CKD 1～2期和3期患者（P＜0.05），可见随着疾病进展营养状况逐渐下降，在疾病后期营养不良的发生比例较高。MAMC主要反映肌肉消耗程度，握力能够较好地反映机体肌肉蛋白质的储存情况[14]，虽然两者各组间差异均无统计学意义（P＞0.05），但和健康成年人相比，本组195例男性患者MAMC平均为22.6 cm，握力平均为37.0 kg，130例女性患者MAMC平均为19.3 cm，握力平均为23.6 kg，数值均低于健康成年人的平均值（男性MAMC 25.3 cm，握力65 kg；女性MAMC 23.2 cm，握力30 kg）[15-16]。以上均提示CKD患者营养状况并不理想，如何改善CKD患者的营养状况，从而提高生存率和生活质量仍是肾脏病领域研究的热点和难点。

3.2.2 超重和肥胖 本研究中CKD患者消瘦的比例为6.8%，超重和肥胖的比例为40.3%。众所周知，肥胖所引起的肾脏血流动力学改变、蛋白尿、脂质毒性、胰岛素抵抗、微炎症状态、脂肪组织分泌细胞因子（如瘦素、脂联素）等均可加重肾脏损害[17]。这提示在对CKD患者进行饮食营养管理过程中既要关注营养不良，也要重视超重和肥胖，加强超重和肥胖患者的体质量管理对改善代谢紊乱症状、延缓疾病进展起着重要作用。随着肾功能的下降，CKD患者尤其是ESRD患者容易出现肌肉减少性肥胖，有研究发现老年（年龄≥65岁）ESRD透析患者体内脂肪含量、脂肪质量指数明显高于成年（年龄＜65岁）患者，而瘦体质量、非脂肪质量指数均低于成年患者[18]。因此CKD肥胖患者的营养状况评价不能仅局限于BMI，要进一步对人体成分（如水分、脂肪组织和非脂肪组织含量等）进行测量与分析。

3.2.3 高脂血症 CKD患者常伴有不同程度的脂质代谢异常，血脂异常可促进肾小球硬化的发生，加重肾脏损害，血脂异常也是心血管疾病的独立危险因素。本研究CKD患者高脂血症的发生率为37.2%，存在脂质代谢紊乱，除了疾病本身因素以外，还可能与本组人群中超重和肥胖患者比例高达40.3%有关。值得注意的是近年来研究发现，ESRD透析患者心血管疾病及其预后的危险因素与一般人群有所不同，高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、高BMI、高血压的患者反而具有更好的生存优势，即存在“逆流行病学现象”[19]。因此在对不同分期CKD患者营养状况评价及饮食干预时应审慎对待。

3.2.4 低蛋白血症 Alb主要反映内脏蛋白状况，是临床常用的营养评价指标。本研究结果显示低蛋白血症患者占21.8%，与MQSGA评估的营养不良发生率基本一致。Alb随着疾病进展呈现下降趋势，但是差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于Alb半衰期相对较长（20 d左右），不是反映早期营养不良的敏感指标。因此在对CKD患者进行营养状况评估和饮食营养干预效果评价时，需综合临床实际或结合其他更敏感指标（如血清前白蛋白等）。

3.2.5 贫血 Hb的水平与心血管并发症的发病率及病死率密切相关[20]。本研究结果显示，325例CKD患者中贫血占35.7%，Hb水平随着GFR的下降而显著下降（P＜0.05），其原因主要与肾脏促红细胞生成素分泌减少导致红细胞生成减少，尿毒症毒素、营养不良和炎症等原因导致红细胞破坏增多有关。目前肾性贫血的治疗主要是使用促红细胞生成素类药物和铁剂等，但Li等[21]发现，在1 246例肾性贫血患者中仅有39.8%和27.1%的患者接受促红细胞生成素类药物和铁剂治疗，甚至部分患者在Hb＜70 g/L时才开始接受贫血治疗。本研究虽未对肾性贫血患者药物治疗状况进行统计，但提示应重视对CKD贫血患者的筛查，定期监测Hb以及时发现贫血并加以纠正。

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Analysis on nutritional status of patients with chronic kidney disease

He Luchen1,Zhang Hongmei2,Chang Liyang2,Lu Xiaoyan2

1.Nursing School of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China; 2.Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310007, China

Objective To investigate nutritional status of patients with chronic kidney disease and analyze its characters to provide evidence for further diet and nutrition intervention.Method Collect the clinical information of 325 patients with chronic kidney disease visiting renal nutrition clinic of Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University from Jan.2015 to Aug.2016 for the first time.Analyze the information.Result According to modified quantitative subjective global assessment of nutrition(MQSGA),there are 73 cases of malnutrition(22.5%),in which 13 cases are in stage 1 of chronic kidney disease,10 cases are in stage 2,25 cases are in stage 3,16 cases are in stage 4 and 9 cases are in stage 5. There are 22 cases(6.8%)of emaciation,131 cases(40.3%)of overweight and obesity,71 cases(21.8%)of hypoproteinemia,116 cases(35.7%)of anemia and 121 cases(37.2%)of hyperlipidemia.Triceps skin fold thickness and biceps circumference of patients in stage 4～5 of chronic kidney disease are obviously less than patients in stage 1～2 and 3 of chronic kidney disease.The difference is significant(P＜0.05).Hemoglobin reduces as glomerular filtration rate falls obviously(P＜0.05). Conclusion Nutritional status of patients with chronic kidney disease gets poorer with renal function decreases.Early intervention is necessary and problems of overweight,obesity and hyperlipidemia need more attention.

chronic kidney disease;nutritional status;survey

R473.5

A

1671-9875（2017）03-0225-05

何璐晨（1992-），女，本科，硕士在读，学生.

2016－11－22

张红梅，浙江中医药大学附属广兴医院

杭州市科技发展计划项目，编号：20130733Q15

杭州市卫生科技计划（重点）项目，编号：2013Z07

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.006