护士对心电监护仪报警应答体验的质性研究

赵海侠，王 薇

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

护士对心电监护仪报警应答体验的质性研究

赵海侠，王 薇

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

目的 了解护士对心电监护仪报警的应答体验，为提高报警应答率提供依据。方法 采用现象学研究方法，对5家医院的17名临床注册护士进行深度半结构式访谈，并用内容分析法分析资料。结果 得出护士对心电监护仪报警应答体验4个主题：报警不能完全反映患者病情变化，报警的重要性需要区别对待，对报警的风险认识不足，护士应答报警力不从心。结论 护士对心电监护仪报警不当应答现象普遍，应提高心电监护仪报警质量，完善其告知体系，力求实现心电监护仪报警的安全管理。

报警；心电监护仪；应答；质性研究

心电监护仪通过连续显示患者的心率、心律、血压、血氧饱和度等生理参数值，揭示患者的病情变化，是目前医院里使用最为普遍的医疗报警仪器之一。设置报警的目的在于提醒医护人员，患者的病情偏离预先设定的“正常状态”或者仪器功能障碍，需要及时给予关注或干预，从而防止患者病情恶化，保障患者安全[1]。报警应答关系患者生命安全[1]。然而，多项研究[2-6]显示：护士对心电监护仪报警应答率低，存在不当应答行为，如关闭报警、不恰当地设置报警、延迟报警应答、甚至不应答等。因此，临床报警管理成为国际医疗卫生机构认证联合委员会（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）2014年度的患者安全目标之一[7]。目前，国内外报警应答相关研究[2，4，6，8-10]较多，但多局限于医护人员对报警的应答现状以及提高报警应答率的策略等方面，对医护人员选择做出何种报警应答行为背后的真实原因少有研究。2016年1月至3月，笔者采用现象学的研究方法，对心电监护仪的主要操作者和报警的主要应答者—护士进行深度访谈，了解其应答心电监护仪报警的真实体验，探讨其选择何种应答行为背后的真实影响因素，进而为护理管理者制定有效的临床报警管理方案提供实证依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：临床一线能够独立工作的注册护士，工作年限≥1年，工作中使用心电监护仪观察患者病情，自愿参加本研究，排除护理管理者。采用目的抽样法，选取某市2所三级甲等医院、1所三级乙等医院、2所二级甲等医院的护士为研究对象，访谈人数以信息“饱和”为标准，即访谈中获取的信息开始重复出现，不再有新的、重要的主题为止。共访谈17名护士，均为女性，受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 资料收集方法 采用质性研究中的现象学研究方法，对研究对象进行半结构、个体深入式访谈。研究者根据研究目的，在广泛阅读国内外相关文献及对临床2名护士进行预访谈的基础上，拟定最终的访谈提纲。访谈提纲内容为：谈一谈您对心电监护仪报警的认识，包括目的、重要性，您所在的科室主要出现哪些心电监护仪报警，与您心目中的报警有区别吗？工作中，您接收心电监护仪报警的方式有哪些？为什么？您认为您是否接收到了所有的心电监护仪报警？为什么？对于没有接收到的报警，您有过担忧吗？当您接收到心电监护仪报警，您是如何做的，为什么？访谈前，先向受访者介绍研究目的和意义，并就录音问题征得其同意，为保护受访者的隐私，研究结果采用匿名的方式，姓名以编号代替。每位受访者访谈1～2次，时间约为30 min。首次访谈时围绕访谈提纲展开，第2次访谈主要就初次访谈时遗漏的信息进行补充，并对已经收集的全部信息进行核定。访谈过程中，观察受访者的表情、情绪变化，及时给予肯定与鼓励，并及时将非语言沟通内容记录于备忘录中。

1.3 资料整理与分析 资料的整理与分析同时进行。访谈结束后反复聆听录音，24 h内将访谈录音转录为word文档，整理并完成研究笔记。采用现象学资料Colazzi七步分析法，按照编码系统将相同的或相近的资料合在一起，相异的资料区别开，找到资料之间联系，通过分析提取和验证主题[11]。

2 结 果

经过资料分析，归纳出护士对心电监护仪报警应答体验4个主题：报警不能完全反映患者病情变化，报警的重要性需要区别对待，对报警的风险认识不足，护士应答报警力不从心。

2.1 主题1：报警不能完全反映患者病情变化大多数受访者对心电监护仪报警的目的认识清晰。多能提到：心电监护仪连续显示患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度情况，超出预先设定范围，提示病情变化，从而通过报警提示或提醒我们，给予关注和处理。另有受访者还讲到报警也能够提醒我们仪器状态出现障碍，如导联及血氧饱和度探头脱落、放置不当以及仪器电源故障等。N6：“报警的重要目的是保证患者安全，起到一个警示作用。”N8：“显示患者生命体征，揭示患者病情变化；另外仪器电源忘插以及各种导联及血氧饱和度探头脱落、放置不当，通过报警及时告知我们。”但是提到临床上实际出现的心电监护仪报警时，几乎所有受访者都认为现实和理想中的报警存在差距：报警不能完全反映患者病情变化，不必要的报警太多。N1：“一个理想的报警，我觉得最好能识别干扰，不必要的报警可以减少。”而临床上出现的报警很多却与患者病情无关，与仪器故障也无关。N16：“患者躁动、活动啊！旁边放了个手机之类，还有患者身上本身就带有那种内置的起搏器啊，都会报警，这种报警太多了（笑）。”N10：“血氧饱和度探头，大多数患者，90%以上都不愿套的。”

2.2 主题2：报警的重要性需要区别对待 尽管所有受访者认为报警最终目的是保证患者安全，但是，对于报警的重要性的认识却不完全相同，多数认为需要区别对待，关键在于患者病情轻重。N3：“报警重要啊！肯定是重要的，不可能没有报警。因为你不可能一直守着哪一台心电监护仪吧！有些实习同学或者新来的不知道范围，病情变化都不知道。心内科不像其他科室，病情变化快而且凶险，护士又很忙，报警不报，那就一点都不知道了。”N10：“骨科的患者多是术后常规监护，我觉得没有什么效果的，只会给患者造成烦恼，影响睡眠。报警设置好取消了，没意义。”N7：“报警重要，但是因为有了这些不合理的报警，有些报警就是不重要了呀！对吧？虽然同样是一级护理，同样是心电监护仪报警，我会区别对待的。”

2.3 主题3：对报警的风险认识不足 所有受访者反映工作中没有得到处理的心电监护仪报警肯定存在，但是谈到对此是否有过担忧，有5名受访者表示有，并在平时的工作中，有意识纠正自己的行为。11名受访者表示以前还没有考虑过这个问题，但其中有4名受访者被问及这一问题感到有点担忧。N7：“有啊！有有有！肯定有！比如我坐在那儿写交班，也会突然想到：这个患者会不会有问题？那赶紧去看看，就怕有漏掉的报警”。仅1名受访者表示没有什么好担忧的。N10：“漏掉就漏掉呗！没关系的，我每个小时都会来看的。”

2.4 主题4：护士应答报警力不从心

2.4.1 收到报警不敢懈怠 接收到心电监护仪报警，大多数受访者表示一般都会去及时处理的，原因除了担心患者病情变化外，还包括领导要求、自身需求以及来自同事及患方（患者或患者陪护）的压力。15位受访者均表示不敢懈怠，肯定会去。N16：“报警响了，就要去看啊！因为毕竟领导要求我们报警响了，必须去看啊！另外报警那个声音你也很烦啊！其他护士也会觉得你怎么这么懒，连报警也不处理，而且万一患者真的病情变化了呢！”N6：“家属来叫了，不去的情况应该来说都没有，因为现在医患关系这么紧张，如果患者来叫了，你没有去给他一个满意的答复，我个人工作也十多年了，总归是不太放心，因为不知道他会不会以此为借口来说你，所以我去看，就是给他一个感觉我很重视他。”

2.4.2 工作繁重影响应答 应答报警是护士的工作职责之一。N13：“不忙的时候，听到报警一般都会去看看，尤其是巡视病房时。”关键是护士的工作职责不仅仅是通过心电监护仪观察患者病情及处理报警，还有很多其他的事情，如接收新患者、处理手术患者、执行各种治疗、健康宣教等；同时，1名护士一般要负责多位患者及多台心电监护仪，护士不可能一直守在某个心电监护仪旁边，所以，几乎所有的受访者都提到有一些报警因为自己正在忙于其他事情而不能及时给予处理。N3：“我有一次有23台（心电）监护（仪），一个晚上，23台啦！（无奈地摇头）。不一定都能去，主要是我们太忙了。”N5：“这么多床位，我还要管别的东西，你说报警了马上就去，报警了马上就去，我其他的活还要不要做了？”

2.4.3 选择应答 几乎所有的受访者均反映现实与理想的报警存在差距，因此，护士常常通过对患者病情严重程度的判断、以往的工作经历以及对需同时处理的两件事轻重缓急的评估来选择是否立即应答报警。N1：“有时候患者总是动啊！一直在报警，说句难听的话，会麻木一点，哎!这个患者怎么又动了，不一定马上会去。当然，如果报警准确度高的话，我绝对不会这样麻木了。”N6：“如果说我在忙的话，我自己会判断一下轻重缓急，比如说，这个患者有可能有心血管疾病，真的要去看的，但是，如果这个患者很稳定，偶尔响一下，可能会晚一点。有的时候忙，忘记了（报警）也有发生。”

2.4.4 接收报警困难 受访者所在的5家医院中，除了ICU、急诊室及一个消化内科使用中央监护仪以外，其余各科室使用的均是床边心电监护仪。目前，心电监护仪报警的告知方式有屏幕显示和声音报警两种。由于屏幕显示局限，必须守在心电监护仪旁边才能看到，所以，报警的告知主要以声音报警为主。然而，由于物理距离和环境噪音的影响，报警接收困难。即使使用了中央监护，也没有哪个护士一直守在旁边，报警相对于护士能否接收到，就成了影响护士报警应答行为的重要因素。接收不到的报警，受访者均表示无能为力。N6：“白天报警听不到的多。白天有铃声啊！环境太吵了，除了你旁边的几台监护仪的报警声你能够听见，其他的你根本就听不到。”N3：“前半夜一个人，病房这么大，有时候一直都是铃声，那个铃的声音很响，就完全能盖过报警声。病房里的报警声，在房间外肯定听不到。夜里是安静了，患者也要休息了，但关键是晚上很多人是关着门睡觉的，门开着的时候，只要有声音，基本上能听到，门关着，听不到，有些病房即使房门敞开着，有时也很难听到。”N8：“习惯了报警声在你耳畔缭绕，听而不闻的现象肯定会发生。”

2.4.5 患方对报警的干预 在使用心电监护仪的病房里，病情稍重一点的患者多有陪护人员。置于心电监护仪旁边的患方往往是报警的最早和持续接收者。N3：“报警似乎是响给患者及陪护人员听的。”报警的出现对他们而言，一是患者病情变化，二是报警声音干扰他们休息。出于安全和休息的需求，患方常常会找到护士，促使护士对报警做出反应。N2：“患者或者陪护人员告诉我们仪器响了，我们一般都会立即给予处理。”这是积极的一面，但同时也有消极的一面，根源在于报警声音对休息的影响。倘若心电监护仪的报警真能全部反映患者病情变化，患方肯定也会认可报警的存在的。但实际上，当他们逐渐发现很多报警好像跟病情无关时，为了消除报警声音对休息的影响，他们往往迫使护士选择不当应答行为，如不恰当调节报警范围、降低报警音量，甚至将报警静音、关闭报警等。N9：“晚上特别吵，他们（患者、陪护）认为报警除了吵人，没有什么意义，从而就让你把报警关掉。不行的话，有的患者甚至将机器电源拔掉，不管你如何解释。我也知道这样不对，可又能怎么办呢？有些患者真的很凶的，‘给我拎回去，你不要给我放在这儿，我整个晚上不能睡了’你不给他拿走，他就骂你，骂你......。”N12：“不过有些报警确实很烦，比如你稍微动一下，就会响，医护人员也解决不了。白天还能忍受，夜间谁吃得消？这一点上，我能够理解他们（患者、陪护）。”

3 讨 论

3.1 护士对心电监护仪报警不当应答现象普遍

本访谈提示，护士对于心电监护仪报警普遍存在不当应答现象，如延迟应答、不应答、不恰当地调整报警范围，甚关闭报警等。这与国内外的多项研究[12-13]一致。澳大利亚一项针对ICU 5名患者长达40 h的研究[6]表明，心电监护仪报警的5 min应答率仅占18.94%，10 min以上视作不应答，不应答率高达60%以上。顾月群等[12]对一家医院14个科室使用中的心电监护仪报警设置情况进行调查，结果显示心电监护仪报警设置合格率为18.0%～77.8%，存在报警关闭、报警未设置、报警设置不合理等问题。报警的最终目的是保证患者安全，然而本研究结果提示，多数受访者对临床上出现的报警认为需要区别对待，对不应答报警的风险认识不足。即使认识到报警的重要，但由于工作繁忙、噪音大等因素，无法及时应答。Bell[13]报道了1例患者在心搏停止后20 min内，中央监护仪发出报警，但没有护士及时关注，最终导致患者死亡的事件，此后，报警风险问题引起广泛关注。多家机构随后也报道了相关的不良事件，2010年3月至6月，73例患者死于报警相关的不良事件[14]；2009年1月至2012年6月，JCAHO的警讯数据库揭示了98例报警相关不良事件，其中死亡80例，永久性功能丧失13例，5例需额外治疗或延长住院时间[15]。2013年1月至3月，国内某医院也连续发生2起严重不良报警事件[16]。实际上，医疗机构的报警相关事件常常被低估，部分学者认为仅为真实数字的10%[1-2]。可见，心电监护仪报警关系患者生命安全，管理者应加强相关的教育，提高报警的风险意识。

3.2 对策

3.2.1 提高心电监护仪报警质量 访谈显示，多数受访者认为临床上出现的报警需区别对待，其根源在于现实与理想的报警存在差距，即受访者口中的“不必要的报警”太多，也就是误报警太多。国内外的研究也证实了这一点，Gazarian[2]发现，几近100%的危急及警告水平的心电监护仪报警为误报警。高比例的误报警致使护士对报警的信任下降，常常根据既往经历推断该报警是误报警，从而没有给予合适的回应[17]。近年来，人们对提高报警质量展开了大量研究，并取得一定成效，如设置每天更换电极片、使用光学感应器和信号萃取技术、合理修改报警阈值、严格心电监护仪使用指征及研究智能报警等[18]。管理者应该积极学习与借鉴现有的有效经验和技术，对广大护士加强培训，提高心电监护仪报警的质量，这是报警管理的基础。

3.2.2 完善心电监护仪报警告知体系 本研究中几乎所有受访者均提到，因为接收不到心电监护仪报警而错过报警。在国外，有很多弥补告知缺陷的方式：如呼机以及双向语言通信技术，对提高报警应答率与应答时间均起到明显的作用[4，9]。Cvach[14]在综述里提到报警增强技术，即提供额外将报警信号传送给医护人员的方法，包括辅助显示器如选框迹象和波形屏幕，在病房的走廊或者分散区域安装这些设备。在我国，除了中央监护，尚未出现以上报警告知方式。管理者可借鉴国外的经验和技术，努力完善报警告知体系，提高报警应答率。

3.2.3 争取患方的配合 尽管患方的介入有其消极方面，张立等[8]的研究也提到了这一点，但积极方面也不可忽视。15名受访者反复提到，报警的接收，很多源于患方的介入，这是与国外不同的地方。在不能改变目前薄弱的告知体系的条件下，可以争取患方的配合。加强对患方的宣教，告知报警的意义及技术缺陷，减少护士被迫选择不当应答行为的发生率；指导患方在监护期间的配合方法，减少由于患者活动、连接不当等引起的错误报警；同时报警发生时，若医护人员不在旁边，能够及时告知，最终提高报警的及时应答率。在现有的条件基础上动用患方资源不失为一项权宜之计，但不能依赖，毕竟患方没有义务告知护士心电监护仪报警。

3.2.4 减轻护士工作负荷 众所周知，护士工作繁忙。本研究也显示，护士常常因为工作太忙，而做不到及时应答报警。护士往往更容易在工作负担轻的时候，对报警做出积极应答。对此，管理者应考虑适当增加护士编制，减轻护士的工作负担，从而让护士对报警不再心有余而力不足。

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Qualitative research on nurses'respond experience on alarming of electrocardiogram monitor

Zhao Haixia,Wang Wei

The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou Zhejiang 310003, China

Objective To study nurses'respond experience on alarming of electrocardiogram (ECG)monitor to provide evidence for improving response rate of ECG alarming.Method 17 clinical registered nurses from 5 hospitals receive in-depth semi-structural interview by phenomenological research method and analyze the information by content analysis method.Result 4 themes of nurses'respond experience on alarming of ECG monitor are received:limited reflection on change of illness,necessity on distinction from different emergency level,insufficient recognition on risk of alarming and lack of energy to respond.Conclusion Improper response of nurses on alarming of ECG monitor is very common.Quality of ECG monitor alarming and informing system should be improved to ensure the safety management of ECG monitor alarming.

alarm;ECG monitor;respond;qualitative research

R197.323.2

A

1671-9875（2017）03-0207-05

赵海侠（1981-），女，本科，硕士在读，主管护师，现工作单位宁波市第一医院.

2016-11-05

王薇，浙江大学医学院附属第一医院

2014年浙江省医药卫生平台计划项目，编号：2014ZDA009

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.002