个体化行为干预对2型糖尿病患者1年效果评价

袁晓丹，姚 平，刘 超，楼青青

（南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京 210028）

个体化行为干预对2型糖尿病患者1年效果评价

袁晓丹，姚 平，刘 超，楼青青

（南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京 210028）

目的 评价个体化行为干预对2型糖尿病患者血糖控制、自护行为、自我效能及授权能力的影响。方法 将108例2型糖尿病患者按随机信封法分为观察组55例与对照组53例。两组患者入组时均接受糖尿病教育、每月1次的面访或电话随访，对照组仅了解患者情况，给予适当指导，不做具体行为干预；观察组接受由糖尿病专科护士负责的个体化行为干预，根据患者的自身情况为其制定行为干预目标，定期随访评价既定计划实施情况，进行下一步计划的制定。在入组时、干预6个月和12个月时检测患者糖化血红蛋白，入组时及干预12个月后填写糖尿病自我管理行为量表、糖尿病管理自我效能量表及糖尿病授权简化量表，并进行比较。结果 干预6个月、12个月观察组患者糖化血红蛋白较入组时均降低，比较差异有统计学意义，干预6个月观察组糖化血红蛋白改善优于对照组，比较差异有统计学意义；干预12个月后，患者的糖尿病自我管理行为量表总分、糖尿病管理自我效能量表总分及糖尿病授权简化量表总分，观察组均优于对照组，比较差异有统计学意义。结论 以行为干预为核心的个体化管理能改善2型糖尿病患者的血糖控制，提高患者的自我管理能力。

糖尿病；个体化；行为干预

糖化血红蛋白（HbA1c）是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。标准检测方法下的HbA1c正常值为4%～6%，HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关[1]。据我国2003年、2004年、2006年大中城市医院门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（＜6.5%）[2]。糖尿病教育可以增强患者治疗的依从性，改善糖尿病控制状况，提高患者的生存质量[3]。目前，我国糖尿病教育仍存在缺乏持续支持，长期管理效果欠佳的问题[4]。多项研究表明，对糖尿病患者进行个体化行为干预和管理后，可降低HbA1c[5-6]，减少医疗费用[7]，有效改善中老年患者的高血压、高血脂及高血糖状态，提高患者的自我管理能力[6，8-9]。本研究旨在结合我国国情，将以行为干预为核心的个体化管理应用到2型糖尿病患者教育管理中，探索其对国内2型糖尿病患者的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合世界卫生组织（WHO）推荐的糖尿病诊断标准[1]；年龄≥18岁；2型糖尿病病史≥3个月；无认知和行为障碍，能进行有效沟通；定点本院门诊就诊；自愿参加；排除患有严重的并发症及合并疾病者和妊娠期患者。采用系统抽样法，纳入2012年4月至12月患者120例，采用随机信封法分为观察组和对照组各60例。研究过程中，观察组脱落5例，对照组脱落7例，两组脱落率之间的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例（%）

1.2 方法 患者入组时，均由获得资质认证的糖尿病专科护士给予一对一糖尿病教育，内容参照“中国糖尿病防治指南（2013年版）”[1]，包括饮食、运动、药物、自我监测、胰岛素注射、低血糖的防治及并发症等方面。对照组和观察组分别由1名糖尿病专科护士负责随访。

1.2.1 对照组 糖尿病专科护士每月对患者进行面访或电话回访，了解其体质量变化、血糖控制情况、用药情况、是否发生低血糖等，完成回访记录，并对患者所提的问题做出解答，不给予具体个体化行为干预，必要时转诊医生。

1.2.2 观察组 遵循行为干预流程（见图1）。糖尿病专科护士每月面访或电话回访患者，发现患者存在的问题，则根据不同患者的不同问题，遵循由主要到次要，由易到难的原则，从饮食、运动、用药、监测、心理等不同方面进行个体化行为目标设定及实施，必要时转诊至专科医生、营养师、运动康复医生及心理医生处。

图1 行为干预流程

1.2.2.1 系统评估 运用授权理念[10]，以患者为中心进行沟通。由患者汇报其饮食、运动、自我监测、用药等情况，结合目前疾病控制情况，发现存在的问题，为行为目标的制定提供个体化的依据。在此阶段，患者出现的问题往往有2～3个以上，与患者一起讨论，发现最主要的问题，针对最主要的问题设定第一步目标计划。

1.2.2.2 设定行为目标并实施干预 行为目标包括长期和短期目标，长期目标包括全年的诊疗计划和达标要求（每3个月检测HbA1c，1年1次并发症筛查等），短期目标为根据患者存在的问题进行干预时设定的目标。干预过程中注重个体化、易被接受及可持续，并适当运用易掌握的技巧。如漏服药事件，原因可能为忘记服药、未及时购药及自己认为用药无效随意停药等，对不同的原因给予不同的干预。忘记服药，指导使用小药盒，分别标注早、中、晚，将1周药物放于小药盒中，并将小药盒置于最明显处。未及时购药的患者，根据患者用药剂量，设定回访时间，提醒购药，逐步培养其提前购药的意识及习惯。对于自己认为用药不能改变其血糖的患者，分析血糖控制不佳的原因，共同找出影响血糖的相关因素，予以干预。

1.2.2.3 评价反馈 随访评价患者既定计划完成情况，如目标达成则进入下一个行为目标的制定，未达成，帮助患者分析寻找原因，根据患者具体情况，修改制定下一步计划及目标。

1.3 效果评价

1.3.1 评价工具

1.3.1.1 糖尿病自我管理行为量表（Summary of Diabetes Self Care Action，SDSCA） 此量表由美国学者Deborah等于2000年修订，用于评估糖尿病患者自我管理行为。万巧琴等[11]对量表进行了翻译和修改，并进行了信效度分析。翻译后量表由11条目组成，反映患者饮食（4条目）、运动（2条目）、血糖监测（2条目）、足部护理（2条目）及用药依从性（1条目）5方面内容。其中10条目为正向题，1条目为反向题，每条目按0～7分8级计分，总分0～77分，得分越高提示自我管理行为越好。量表整体的 Cronbach’s α系数为0.62，重测信度为0.83，表明SDSCA中文版具有较好的信、效度，适宜作为国内2型糖尿病患者自我管理行为的评估工具。

1.3.1.2 糖尿病管理自我效能量表（Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES） 此量表由德国Schwarzer等于1981年编制完成，测量个体应对各种环境的挑战或面对新事物时的自信心。量表共20条目，分饮食（11条目）、运动（2条目）、用药（2条目）、监测（5条目）4维度。每条目按0～10分11个等级评分，总分值0～200分，分数越高代表自我效能越高。彭鑫等[12]对中文版量表进行了信效度分析，得出 DMSES的Cronbach’s α系数为0.93，平均条目间的相关性为0.4，表明DMSES可以反映糖尿病患者的自我效能。

1.3.1.3 糖尿病授权简化量表（Diabetes Empowerment Scale-Short Form，DES-SF） 此量表由Anderson等[13]研制，测量糖尿病患者在心理社会方面的自我效能。胡贝贝等[14]对某三级甲等医院141例糖尿病住院患者进行调查研究，得出DES-SF中文版Cronbach’s α系数为0.848，重测信度为0.817，表明该量表具有良好的信效度。量表包括8条目，条目1：在照顾我的糖尿病时，我清楚自己在哪些方面做得不够好（例如，在饮食控制、体育锻炼、用药、监测血糖等方面）；条目2：我能够将控制糖尿病的目标变成行得通的具体计划；条目3：为了实现控制糖尿病的目标，我会尝试不同的办法克服所遇到的困难；条目4：面对患糖尿病这一事实，我仍能想办法保持乐观心态；条目5：我知道一些好的办法以减轻糖尿病带来的压力；条目6：在需要的时候，我会寻求帮助和支持以更好地照顾自己的糖尿病；条目7：我知道支持自己照顾糖尿病的信念与动力是什么（如为了长寿，为了减轻家庭负担，为了看到孙子结婚等）；条目8：我对于自己有充分的了解，知道选择适合自己的方式来照顾我的糖尿病。采用Likert 5级评分法，“非常不同意、有些不同意、中立、有些同意、非常同意”分别计“1分、2分、3分、4分、5分”。量表总分为8个条目得分的总分；分值越高，授权能力越高。

1.3.1.4 HbA1c HbA1c通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。部分国家将其作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。本研究采用高压液相法检测。标准检测方法下的HbA1c正常值为4%～6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次[1]。

1.3.2 评价方法 在入组时、干预6个月及12个月后各检测HbA1c 1次。入组时及干预12个月后分别测评SDSCA、DMSES和DES-SF，由经过统一培训的调查员发放调查表及测评量表，使用统一指导语，向患者讲解填写量表的意义和目的，指导填写方法，填写完成由调查员统一收回。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0对录入资料进行分析。计量资料采用均数±标准差表示。用Shapiro-Wilk法对数据进行正态分布检验，对一般资料进行单因素分析，若变量为正态分布，则用t检验或方差分析；非正态分布，采用Mann-Whitney U检验或 Kruskal-Wallis H检验。对DES-SF、DMSES及SDSCA量表得分，代谢指标进行分析，若变量为正态分布，组内采用配对t检验，组间采取独立样本t检验；若为非正态分布，采用非参数检验。以α=0.05作为检验水准，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者HbA1c值比较 两组患者各时段HbA1c值见表2；两组间各时段差值比较见表3。

表2 两组患者各时段HbA1c值%

表3 两组间各时段HbA1c差值比较 %

2.2 干预前及干预12个月后两组患者SDSCA评分 见表4。

表4 干预前及干预12个月后两组患者SDSCA评分 分

2.3 干预前及干预12个月后两组患者DMSES评分 见表5。

表5 干预前及干预12个月后两组患者DMSES评分 分

2.4 干预前及干预12个月后两组患者DES-SF评分 见表6。

表6 干预前及干预12个月后两组患者DES-SF评分比较 分

3 讨 论

3.1 个体化行为干预可以改善血糖控制 本研究结果显示，干预6个月时，观察组HbA1c较入组时降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组HbA1c反较入组时稍有升高，差异无统计学意义。干预12个月后，两组患者HbA1c均较入组时下降，观察组组内比较有统计学意义（P＜0.05），对照组组内比较无统计学意义。在干预6个月时，观察组与对照组HbA1c变化进行组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组优于对照组；干预12个月时，两组HbA1c变化组间比较差异没有统计学意义，但观察组HbA1c值进一步下降。说明观察组患者HbA1c的改善优于对照组，与国外研究结果一致[5-6]。这与个体化行为干预实施后患者对待疾病的态度改善及有效行为改变有关，患者对疾病的认识增加且更加客观，在应对疾病时信心度增加；而对照组患者对疾病的态度从教育后短时间重视，长时间后又逐渐淡漠，忽视疾病的控制，导致控制不佳有关。两组患者6个月至12个月阶段HbA1c变化值的比较差异无统计学意义（P=0.614），这可能与研究过程中每月予对照组随访，虽然没有给予个体化行为干预方案，但对患者却是一种提醒，使得患者对疾病的关注度提高，间接促进患者自我管理行为的改变，从而改善其血糖控制情况有关。

3.2 个体化行为干预促进自我管理行为的改变目前糖尿病患者普遍存在疾病得到控制后便放松警惕，不注意行为改变的维持，导致血糖反反复复，疾病控制不佳。以行为干预为核心的个体化管理重视定期的随访、互动，以保证计划的实施，帮助患者识别和避免容易导致血糖升高的不良行为，同时根据病情的变化及时调整方案，促进患者的心理和行为发生真正的改变，从而更好地提高其自我管理能力。本研究结果显示，干预12个月后观察组SDSCA总分、饮食、运动、足部护理、用药依从性评分均高于干预前，也高于对照组，比较差异均有统计学意义；对照组仅足部护理评分优于干预前，比较差异有统计学意义。12个月后，观察组患者自我管理行为能力明显优于对照组，这与国内外关于糖尿病教育的研究效果相一致[4]。血糖监测方面，两组患者监测频率均有所下降，这可能与患者接受糖尿病教育管理后，血糖较前改善，故而减少监测频率。

3.3 个体化行为干预增强糖尿病患者自我效能与传统糖尿病照护方式相比，个体化行为干预在为患者制定行为目标时注重以患者为中心，制定的计划是患者自己认为可行的，且为糖尿病患者提供持续的、动态的管理，提高了患者的自信心和依从性，也提高了患者控制疾病的意识，增强其自我效能。自我效能是健康行为改变的最佳预测因子，对两组患者DMSES各个维度评分进行分析，结果显示，观察组DMSES总分及饮食、运动、用药及监测维度评分、对照组DMSES总分及饮食、用药及监测维度评分均高于干预前，比较差异有统计学意义，且观察组的改善优于对照组，除用药维度外，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。研究结果中两组患者用药维度得分均较干预前提高，组间相比没有统计学意义（P=0.115），表明患者在糖尿病管理方面更注重用药。

3.4 个体化行为干预提高糖尿病患者授权能力国内研究[15]表明，授权教育可促进患者自己主动改变生活方式、明显改善自我管理行为，降低HbA1c。胡贝贝[14]等人在对住院糖尿病患者授权能力调查中发现，患者在尽力面对患病事实、寻求支持能力较好，在评价自我管理不足的方面及制订具体的行为改变计划时能力较差，这与本研究结果相似。本研究中，在对患者进行评估阶段运用了授权的理念，注重发现和发展患者内在潜力，让患者自己发现存在的问题，发现自己改善疾病控制的能力。干预12个月后，两组患者DES－SF评分总分均较干预前有提高，比较差异有统计学意义；观察组第1、2、3、4、6条目评分均较对照组高，差异有统计学意义，说明观察患者不仅知道自己做的不够好的方面和支持自己照顾糖尿病的信念与动力，在制定目标，并为了达到目标改变不良行为方面意识较强，说明了个体化行为干预更能激发患者的内在潜力，促进其发现问题并想办法解决问题。

3.5 局限性 本研究研究对象较局限，仅限于在一个医院就诊的糖尿病患者，且研究时间较短，未能对并发症情况进行追踪分析。今后将与多家医院合作，进行长期的干预及随访，进一步观察个体化行为干预对糖尿病患者的干预效果。

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One year's effect evaluation on individualized behavioral intervention for patients with type 2 diabetes

Yuan Xiaodan, Yao Ping, Liu Chao, Lou Qingqing

Affiliated hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu 210028, China

Objective To evaluate the effect of individualized behavioral intervention on blood glucose control,self-protection behavior,self-efficacy and authorization capabilities for patients with type 2 diabetes.Method Divide 108 patients with type 2 diabetes into observation group and control group equally by random envelope method.Patients in observation group receive diabetes education and follow-up interview face to face or on phone once a month.Patients in control group only receive some guidance according to their situations without any intervention.Patients in observation group receive individualized behavioral intervention charged by diabetes nurses.Set goals for patients according to their individual situation.Evaluate the implementation situation by regular follow-up interview and make further plan.Test patients'glycosylated hemoglobin at the beginning and after 6 months',12 months'intervention.Evaluate patients by Summary of Diabetes Self Care Activities (SDSCA),General Self-Efficacy Scale(GSES)and Diabetes Empowerment Scale-Short Form（DES-SF）and make comparison at the beginning and after 12 months'intervention.Result Patients'glycosylated hemoglobin in two groups all reduce after 6 months'and 12 months'intervention.The difference is significant.Observation group has better improvement than control group on glycosylated hemoglobin after 6 months'intervention.The difference is significant.Total score on SDSCA,GSES and DES-SF are all higher in observation group than in control group after 12 months'intervention.The difference is significant.Conclusion Individualized management with the core of behavioral intervention can improve blood glucose control and self-management ability for patients with type 2 diabetes.

diabetes;individualization;behavioral intervention

R473.58

A

1671-9875（2017）03-0212-06

袁晓丹（1981-），女，本科，主管护师

2016－11－29

楼青青，南京中医药大学附属中西医结合医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.003