中西医结合快速康复流程在结直肠癌手术中的应用

谢桂生+董保国+梁驰+倪敏+韦皓棠+黄静+李霖

摘要：目的 探讨中西医结合快速康复流程（Fast-track programmes，FTP）在结直肠癌围手术期应用的临床疗效。方法 选取择期行结直肠癌手术患者136例，按数字表法随机分为FTP组和对照组各68例，FTP组患者采用中西医结合快速康复流程理念进行围手术期处理，对照组按传统方法进行处理。比较观察两组患者术后肛门首次排气时间及排便时间、进食半流质时间、术后住院时间、术后并发症发生率及患者满意度等多项指标。结果 FTP组首次肛门排气及排便时间、进食半流质时间及术后住院时间均较对照组明显缩短（均P<0.001），术后并发症发生率较对照组显著减少（P<0.001），患者满意度明显高于对照组（P<0.01）。结论 中西医结合快速康复流程在结直肠癌手术的应用，可减轻患者的应激反应，减少术后并发症发生；最大限度地减轻术后疼痛，促进胃肠道功能恢复，缩短术后住院时间，提高患者满意度和生存质量，具有简易高效、可操作性和推广性强的优势。

关键词：快速康复流程；中西医结合；结直肠癌；围手术期

结直肠癌是人类主要的恶性肿瘤之一，在世界范围内其发病率居常见恶性肿瘤第三位[1]，近年来上升趋势明显。研究结直肠癌手术患者快速康复治疗方案，对于加快患者术后恢复，减少术后并发症的发生，缩短住院时间和节约医疗资源都具有重要意义。近年来，我们将中西医结合快速康复流程（Fast-track programmes，FTP）[2]应用到结直肠癌手术，取得了理想的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年6月～2016年5月入我科行择期手术病例136例，按数字表法随机分为常规围手术期处理方案组（对照组）和FTP组各68例，所有患者均符合文獻[1]诊断标准。对照组中男43例，女25例，年龄38～73岁，平均年龄（63.2±3.5）岁；疾病部位：结肠癌44例，直肠癌24例；手术类型：根治术56例，姑息性手术12例。FTP组中男45例，女23例，年龄37～74岁，平均年龄（63.5±3.7）岁；疾病部位：结肠癌43例，直肠癌25例；手术类型：根治术55例，姑息性手术13例。两组患者均排除：①年龄>75岁；②术前已有明显肠梗阻症状者及发现远处转移者；③体质指数（BMI）>30 kg/m2或<15 kg/m2；④严重心肝肾疾病、呼吸系统疾病、脑疾病、内分泌系统疾病、代谢性疾病及精神疾病者。两组患者及家属均知情并签署同意书，FTP治疗方案经本院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、肿瘤部位及手术类型等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组

1.2.1.1术前准备 ①术前告知手术方案；②术前3 d改为半流食，术前1 d进食流食，禁食12 h，禁水4 h；③肠道准备：术前3 d服用番泻叶，术前1 d口服33%硫酸镁100 ml，术晨等渗冲洗液清洁灌肠；④术前常规插胃管和放置导尿管；⑤术前30 min预防性应用抗生素及常规麻醉前用药。

1.2.1.2术中处理 ①采用气管插管全身麻醉；②常规开腹手术；③术中不限制补液，手术当日可输3500～5000 ml；④术中不保温，输液及冲洗腹腔的生理盐水均不加温；⑤常规手术切口，关腹丝线间断缝合，需要拆线；⑥常规放置引流管。

1.2.1.3术后处理 ①采取间断肌注杜冷丁及吗啡镇痛；②常规全胃肠外营养，术后每日补液3000～4000 ml，肛门排气后拔除胃管再恢复进食；③术后2 d下床活动；④导尿管3～4 d拔除，腹腔引流管术后6～7 d拔除。

1.2.2 FTP组[3]

1.2.2.1术前准备 ①术前宣教：与患者及家属充分交流，包括疾病的诊断、手术方案、术前及术后应注意事项，让患者从心理上和生理上做好准备，减少其应激反应，以获得患者最佳的配合治疗；②术前3 d口服益气扶正、活血化瘀、通里攻下的中药，药方为黄芪、党参、白术、枸杞子、当归、穿山甲、山药、茯苓各15 g，鸡血藤、藤梨根各20 g，灸甘草9 g，水煎服2次/d；③术前禁食6 h、禁水2 h；④肠道准备：手术前日应用复方聚二乙醇电解质散68.56 g×2袋+温开水2 L口服清肠，术前3 h饮12.5%碳水化合物饮料400 ml；⑤术前不插胃管，不常规放置导尿管；⑥术前30 min预防性应用抗生素。

1.2.2.2术中处理 ①麻醉简化：选择硬膜外麻醉，应用短效麻醉药；②尽量应用微创手术，尽可能不放置引流管；③维持术中正常体温：手术室温度应>29.5℃，手术台床垫加热保暖，输入液体加温，使用温热、无菌的生理盐水冲洗腹腔，保持患者术中体温在36～36.5℃；④术中补胶体液控制在500 ml，晶体液体控制在1500 ml；⑤不常规放置腹腔引流管；⑥采取不影响显露小切口，4～0可吸收线皮内缝合，不需要拆线。

1.2.2.3术后处理 ①持续硬膜外镇痛至术后48 h；②麻醉清醒后口服中药大承气汤，维生素B1 2 ml足三里穴位注射；③术后2 h针灸中脘、气海、天枢、足三里等穴位，以后针灸2次/d，留针30 min/次，至胃肠功能恢复；④早期活动：术后3h鼓励患者下床活动，术后第2天起除输液和睡觉外，均应下床活动；⑤早期进食：术后4 h给予流质饮食，以后饮食量逐日增加，术后2～3 d基本恢复正常饮食。

1.3观察指标 ①术后恢复指标：包括首次肛门排气与排便时间、进食半流质时间、术后住院时间等。②术后并发症：包括恶心呕吐、腹胀、咽喉炎/肺部感染、尿路感染、切口感染、下肢深静脉血栓形成等。③患者满意度：采用本院自行设计的《出院患者满意度调查表》在出院当天进行问卷调查[3]。

1.4出院标准 ①体温正常；②可以通过口服止痛药控制疼痛；③无术后并发症，或术后并发症已治愈；④无需静脉补液，可进食半流质饮物或固体饮物；⑤排便正常；⑥能自由活动；⑦患者愿意回家。

1.5统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计数资料数据以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；等级资料组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后恢复指标 两组患者均顺利完成手术，无手术及住院死亡[3]。FTP组首次肛门排气及排便时间、进食半流质时间、术后住院时间均较对照组明显缩短（均P<0.001），见表1。

2.2术后并发症 对照组共有33例（48.5%）出现术后并发症，FTP组有7例（10.3%）出现术后并发症，两组术后并发症比较差异有显著统计学意义（P<0.001）。其中FTP组恶心呕吐、咽喉炎/肺部感染、尿路感染等并发症发生率均较对照组减少（均P<0.05），见表2。

2.3患者满意度 FTP组患者满意度（满意+基本满意）达100%，明显高于对照组的86.8%（P<0.01），见表3。

3 讨论

许多研究[4，5]证实影响患者术后恢复和诱发术后并发症的高危因素主要有：①疼痛：是影响术后康复的关键因素，对免疫系统和各脏器功能均有不利影响。围手术期疼痛应激可导致淋巴细胞减少、白细胞增多、网状内皮细胞处于抑制状态、单核细胞活性下降，患者细胞免疫和体液免疫功能均受到抑制，降低机体抵抗力，增加术后感染概率；疼痛可延缓术后患者呼吸功能的恢复，而发生肺实质和肺炎等并发症；疼痛可引起交感神经兴奋，反射性地抑制胃肠道功能，出现腹胀、恶心、呕吐等不良反应。这种种的不利影响，无疑会延缓患者术后的康复进程；②术后恶心、呕吐及肠梗阻；③术后疲劳和睡眠障碍；④术后长期卧床及半饥饿状态；⑤术后胃管、引流管及尿管的使用。这些高危因素可以单独或者叠加使得围手术期患者机体各系统负担加重，耗氧量增加，氧供需平衡失调，从而引起各种并发症，延缓患者康复。传统的围手术期处理，相关的各学科之间时有“各为一方、单一干预、不相往来”现象，使术后患者全身并发症的发生率可高达20%～60%[4]。本文对照组采用传统的常规围手术期处理，其术后并发症发生率为48.5%；而FTP组采用中西医结合快速康复流程处理，其术后并发症发生率为10.3%，与对照组术后并发症发生率比较显著减少（P<0.001）。这亦佐证了FTP组围手术期处理方案能显著降低术后并发症的发生率，是加速患者康复的有效手段[6，7]。

围手术期中西医结合外科的参与已有多年的历史，取得了理想的干预效果，其理念与FTP不谋而合，也包含了术前、术后的干预[8]。基于祖国医学对结直肠癌的正虚邪实、气血瘀滞、脏腑蕴毒特征的认识，我们在治疗上以益气扶正培本、通里攻下祛邪为治疗大法，术前3 d口服益气扶正、活血化瘀、通里攻下的复方中药，起到提高机体抗病能力和增强体质的作用。术后服用清热通下的大承气汤，维生素B1足三里穴位注射，针灸中脘、气海、天枢、足三里等穴位，促进了六腑气机和经络气血的通畅[2]，起到降低应激反应、镇痛、预防和减少恶心呕吐的发生率、刺激胃肠蠕动、加速胃肠道功能早期恢复的作用。本文结果显示，FTP组首次肛门排气及排便时间、进食半流质时间和术后住院时间均较对照组明显缩短（均P<0.001），术后并发症发生率较对照组显著减少（P<0.001），患者满意度明显高于对照组（P<0.01）。说明中西医结合快速康复流程在结直肠癌患者手术的应用，疗效显著，彰显了中西医结合的优势。

快速康复外科是外科进入21世纪后的重要进展，是循证医学在外科的体现[9]，其核心是通过围手术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤和应激损害，以达到患者快速康复的目的。而中西医结合快速康复流程既迎合快速康复外科理念，又体现快速康复外科的临床疗效。因此，中西医结合快速康复流程在结直肠癌手术的应用，可以减少患者的焦虑，增加患者的主观舒适感[8]；有效地减轻患者的应激反应，减少术后并发症[9]；最大限度地减轻术后疼痛，促进胃肠道功能恢复，缩短术后住院时间和节约医疗资源，提高患者满意度和生存质量，具有简易高效、可操作性和推广性强的优势[10]。

参考文献：

[1]汪建平.中華结直肠肛门外科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：499-603.

[2]刘铁龙，路越.中医药干预在结直肠癌围手术期FTP模式中的应用[J].山东中医杂志，2015，34（9）：686-689.

[3]谢桂生，董保国，梁驰，等.快速康复外科在结直肠癌手术中的应用[J].广西医科大学学报，2012，29（5）：717-719.

[4]石汉平，詹文华.围手术期病理生理与临床[M].北京：人民卫生出版社，2010：646-653.

[5]江秋生，胡昇庠.快速康复理念在腹腔镜结肠癌切除术围术期中的应用效果[J].南昌大学学报（医学版），2015，55（4）：57-59.

[6]Chestovich P J，Lin A Y，Yoo J.Fast-Track Pathways in Colorectal Surgery[J].Surgical Clinics of North America，2013，93（1）：21-32.

[7]Uchiyama T，Takahashi H，Endo H，et al.IL-6 Plays Crucial Roles in Sporadic Colorectal Cancer through the Cytokine Networks including CXCL7[J].Journal of Cancer Therapy，2012，03（6）：874-879.

[8]周细秋.快速康复理念在中西医结合结直肠外科领域中应用进展[J].上海中医药大学学报，2014，28（1）：91-94.

[9]浙江省结直肠肿瘤加速康复外科研究工作组.基于临床多中心研究的结直肠癌加速康复外科综合治疗模式浙江共识[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（3）：241-245.

[10]邹瞭南，刁德昌，万进.中医健脾通腑法联合快速康复外科在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用[J].广东医学，2013，34（14）：2256-2258.

编辑/杨倩