让穷人不再为医疗费发愁

刘红涛

2016年6月1日，国家卫生计生委联合国务院扶贫办会同国家发改委、民政部、财政部等15个中央有关部门研究出台了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，7月5日，卫计委与国务院扶贫办、中央军委后勤保障部在甘肃兰州召开了全国健康扶贫工作会议，对实施健康扶贫工作作出了全面部署。

《中国扶贫》杂志特邀国家卫计委财务司综合处副处长曾云光、国家卫计委卫生发展研究中心副研究员、医疗保障研究室副主任顾雪非就健康扶贫工程相关问题接受专访。

《中国扶贫》：实施健康扶贫工程是精准扶贫精准脱贫的一项重要举措，它的主要目标是什么？在提高农村贫困人口医疗保障水平方面，健康扶贫都有哪些具体政策？

曾云光：一年多来，卫生计生委深入贯彻党中央、国务院脱贫攻坚决策部署和健康扶贫工作总体要求，围绕因病致贫、因病返贫问题，采取超常举措，精准施策、综合施策，全面组织实施健康扶贫工程。明确目标任务，就是到2020年贫困地区的贫困人口看得起病、看得好病、看得上病、少生病。

健康扶贫的政策可以概括为“三覆盖、两倾斜、两加大、一窗口”，建立基本医保、大病保险、健康扶贫补充保险、医疗救助等制度的衔接机制，协同互补，形成保障合力，提高农村贫困人口的医疗保障水平。

“三覆盖”就是新农合、大病保险和重特大疾病医疗救助三项制度对农村贫困人口实现全覆盖。

“两倾斜”就是新农合、大病保险对农村贫困人口实行政策倾斜。

“两加大”就是加大商业健康保险和临时救助对健康扶贫的支持力度。

“一窗口”就是定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助“一站式”信息对接和即时结算，贫困患者只需在出院时支付自付医疗费用。

《中国扶贫》：中央和地方在提高医疗保障水平方面有哪些具体的做法？

曾云光：2016年，卫计委明确要求对建档立卡贫困人口实行“两提高、两降低”倾斜政策，即提高新农合门诊报销水平，政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点以上，降低病残儿童、重度残疾人以及大病保险报销起付线，降低农村贫困人口大病费用个人实际支出。各地认真落实，并做了大量探索，通过建立健康扶贫商业保险制度，将大病医疗费用实际报销比例提高到了90%以上，建立了农村贫困人口兜底保障机制。

《中国扶贫》：健康扶贫如何做到精准施策？

曾云光：卫计委落实精准扶贫精准脱贫基本方略，会同国务院扶贫办等有关部门，在国务院扶贫办2016年建档立卡贫困人口数据基础上，确定了发病率高、费用高、严重影响生产生活能力的45个重点病种和48个次重点病种，开展了因病致贫、因病返贫情况的核准工作。从2016年4月开始，在两个多月的时间内，组织动员80多万基层卫生计生工作人员，进村入户，对775万户建档立卡因病致贫贫困户共1996万人，逐户、逐人、逐病进行了核准调查，全面摸清了贫困人口患病情况，建立了健康扶贫基础数据库并实行动态管理，为精准健康扶贫打下基础。

经过核准，上报的775万户中尚有病人的户数为553万户，共有患病人数734万人。其中，心血管疾病占22.8%、脑血管病占17.6%、关节病占4.7%、慢性阻塞性肺气肿占4.5%、重性精神疾病占4.4%、类风湿性关节炎占4.2%、糖尿病占4%、恶性肿瘤占3.4%、老年痴呆占1.2%、老年性白内障占1.2%。可见，健康脱贫任务依然艰巨。

《中国扶贫》：因病致贫背后还有医疗资源的分布不均衡，健康扶贫工程如何从根本上改变贫困地区整体医疗水平？

曾云光：农村贫困人口大多生活在边远的交通闭塞地区。如何提高医疗卫生服务的可及性和有效性，让贫困人口能够就近看病，及时得到便捷的医疗卫生服务，是影响健康扶贫成效的关键。为此，要坚持“输血”“造血”并重。

一是加强贫困地区医疗卫生服务体系建设。进一步健全贫困地区农村三级医疗卫生服务网络，改善服务条件，提升服务能力。到2020年使每个县至少有1所县级公立医院，每个乡镇建设1所标准化的乡镇卫生院，每个行政村有1个卫生室。

二是实施全国三级医院与连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院一对一帮扶。组织全国856家三级医院对口帮扶所有贫困县1111家县医院，采取“组团式”帮扶方式，向被帮扶医院派驻1名院长或副院长及医务人员进行蹲点帮扶，重点加强近三年县外转出率前5-10个病种的相关临床和辅助科室建设，使被帮扶医院2020年达到二级医疗机构服务水平。在856家三级医院中，将44家卫计委属管医院、5家中医药局属管医院、15所军队总医院、7所军医大附属医院以及东部省份的34家省属医院、59家大学附属医院等优质医疗资源都派到健康扶贫的第一线。

三是加强人才综合培养。综合采取住院医师规范化培训、助理全科医生培训、订单定向免费培养、全科医生和专科医生特设岗位计划等方式，加强贫困地区医疗卫生人才队伍建设。有针对性地加强中医药适宜技术推广，到2020年使贫困地区每个乡镇卫生院至少有2名医师、每个村卫生室至少有1名乡村医生掌握5项以上中医药适宜技术，为常见病、多发病患者提供简便价廉的中医药服务。加强乡村医生队伍建设，分期分批对贫困地区乡村医生进行轮训。通过支持和引导乡村医生按规定参加职工基本养老保险或城乡居民基本养老保险，以及采取补助等多种形式，进一步提高乡村医生的养老待遇。制订政策措施，鼓励优秀卫生人才到贫困地区服务；探索基层卫生人才激励机制，对长期在贫困地区基层工作的卫生技术人员在职称晋升、教育培训、薪酬待遇等方面給予适当倾斜。

《中国扶贫》：目前，全民医疗保障有了很大的提高，为什么还会不时出现“因病致贫、因病返贫”现象？

顾雪非：我国已经建立了全民医疗保障制度，95%以上人口被城镇职工医保、城乡居民医保（新农合和城镇居民医保）所覆盖。其中6600万左右低保家庭、特困供养对象由医疗救助资助参保，并在医保报销后再次给予救助的补偿。我国医保制度的发展路径是“低水平、广覆盖”，覆盖面虽广但保障水平仍然有限，城乡居民医保的实际报销比例为55%左右，这是“因病致贫、因病返贫”现象发生概率仍然较高的原因所在。对于低收入人群而言，可能因为较高的自付费用而放弃疾病的诊治。一般而言，医保的实际补偿水平达到85%以上，即可较大程度避免灾难性卫生支出发生，因病致贫、因病返贫的发生概率会比较低。

《中国扶贫》：如何提升贫困人口医疗保障水平？

顾雪非：加强基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助、慈善救助等制度的衔接，发挥制度合力，政策向贫困人口倾斜。特别需要注意一些具体的制度设计，比如城乡居民大病保险起付线是地区人均可支配收入，而并非单个家庭的收支情况，属于普惠式的制度，其起付线标准对于贫困人口必然相对较高，贫困人口获得大病保险报销的概率较低，结果是名义上普惠但贫困人口难以获得实惠。因此，针对贫困人口，大病保险的起付线应当降低或者取消。第二，农村贫困人口的重特大疾病医疗救助应不再涉及用药和报销目录，应主要考虑救助对象在基本医保，大病保险报销后的个人自付费用部分，若存在致贫和返贫风险，都应予以救助。第三，有条件的地区可以对贫困人口的自付费用总额设置封顶线，建立兜底保障机制。此外，“一站式”报销服务，患者只需在出院时支付自付医疗费用，对于贫困患者特别重要，这是提高贫困人口卫生服务的关键举措。

《中国扶贫》：为什么健康扶贫要强调“重点病种”？“ 重点病种”以外的疾病怎么办？

顾雪非：强调“重点病种”的主要原因是兼顾公平和效率，重点病种以外同样可以获得各项制度的保障。强调“重点病种”的做法是为了提高诊断明确、疗效显著、疾病负担重的病种的报销比例。例如，新农合认定的22类大病可以获得70%的实际补偿比，贫困人口可再获得20%的救助。如果按照新农合政策补偿后自付费用仍然过高，达到大病保险的标准，则可以再获得大病保险的报销。按病种定额付费的好处是费用可控，且不必再纠结于报销目录问题。病种和费用相结合，在费用可控的同时又兼顾了病种的公平。

《中国扶贫》：如何做到对农村贫困人口大病和慢性病进行分类救治？为什么要分类施救？

顾雪非：疾病是复杂多样的，一些疾病可以通过一次性治疗而康复，而一些慢性疾病无法治愈只能长期维持。分类救治需要核准农村贫困人口中因病致贫、因病返贫家庭数及患病人员情况，建立农村贫困人口因病致贫、因病返贫管理数据库，为分类救治提供基础数据和决策参考。二是建立贫困人口健康卡并实行签约服务，为农村贫困人口家庭提供基本医疗、公共卫生和健康管理等签约服务。三是对需要治疗的大病和慢性病患者实行分类救治。能一次性治愈的，组织专家集中力量实施治疗；需要住院维持治疗的，由就近具备能力的医疗机构实施治疗；需要长期治疗和康复的，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。

《中国扶贫》：如何提高贫困地区贫困人口的健康水平？

顾雪非：提高贫困地区贫困人口的健康水平，不仅是健康扶贫的要求，也是健康中国战略的目标。健康的影响因素很多，包括行为和生活方式、环境、医疗卫生服务、遗传等。除了提高贫困人口的医疗保障水平，还需要在公共卫生、妇幼健康等方面进行有效的干预，具体措施如加大贫困地区慢性病、传染病、地方病防控力度，加强贫困地区妇幼健康工作，深入开展贫困地区爱国卫生运动等。

《中国扶贫》：下一步，健康扶贫工作有什么打算？

曾云光：深入贯彻中央扶贫开发工作会议、全国卫生与健康大会精神，全面落实全国卫生计生工作会议和李斌主任讲话要求，按照“一户一帮、一人一策、一病一方”的办法，加大工作力度，将健康扶贫落实到人、精准到病，保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫、因病返贫。

一是不断完善贫困人口兜底保障机制。提高贫困人口门诊和住院费用政策范围内报销比例，对高血压、糖尿病等慢性疾病实施门诊补偿政策。逐步降低贫困人口大病保险报销起付线，进一步提高报销比例。推动贫困地区全面建立健康扶贫补充保险制度，指导贫困县通过整合涉农资金为农村贫困人口购买健康扶贫商业保险，将农村贫困人口大病实际报销比例提高到90%以上。

二是實施“三个一批”行动计划。按照“大病集中救治一批、慢性病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的要求，将健康扶贫落实到人、精准到病。

三是加快补齐贫困地区医疗卫生事业发展短板。推动全民健康保障工程最大限度向贫困地区倾斜，优先纳入中央预算投资补助项目范围予以支持。

作为国家卫生计生委发展研究中心副研究员，医疗保障研究室副主任，顾雪非主要从事医疗保障、卫生经济相关政策研究。他对健康扶贫相关政策进行了进一步细化解读。