江西赣州：“四道防线”保健康

周艳

2016年6月，江西省赣州市兴国县江背村贫困户陈玉珍完成了冠心病手术，治好了长期困扰自己的“心病”，医药费的报销，更是让她吃下了“定心丸”，“手术一共花了74919.52元，对我来说这是一笔不小的钱哪，我还担心是不是真的能報销，结果不仅给报了，还报了大部分！一出院，我就领到了报销款71435元，自己只花了3000多元。要是在2015年以前，我得多花两三万哩，国家对我们贫困户的政策真是越来越好了！”

这个政策，就是赣州市正在实施的健康扶贫工程。2016年，赣州市创造性地为贫困人口构筑起了新农合补偿、新农合大病保险补偿、疾病医疗商业补充保险、民政医疗救助“四道防线”，使贫困人口个人自付费用比例从近40%下降到了10%以内，有效遏制了因病致贫、因贫返贫。

落实巩固“三道防线”

2016年是健康扶贫工程全面推行的一年，针对因病致贫、返贫人口占全市贫困人口总数39%的实际，赣州市在深入贯彻落实全国健康扶贫工程工作要求的基础上，按照市委、市政府和省卫生计生委的工作部署，拿出硬举措，切实减轻贫困人口的就医负担。

在新农合补偿 “防线”上，对农村建档立卡贫困对象做到“三免”，2016年，全市新农合补偿共计7373.93万元。

免缴个人参合费。2015年年底，赣州市委、市政府下发文件，对农村建档立卡贫困对象参加新农合个人缴费部分的120元，全部由县级人民政府出资缴纳。目前，此项工作已全部完成。

免除住院起付线。参合农村建档立卡贫困对象在县级和乡级定点医疗机构住院，新农合可报费用不设起付线，直接按补偿标准进行补偿。

免交住院押金。赣州市明确：参合农村建档立卡贫困对象在市内（驻市）公立医疗机构住院实行“先住院、后付费”，凭户口本、身份证、参合证、赣州市脱贫攻坚政策落户“一本通”等证明免缴住院押金。

在新农合大病保险补偿“防线”上，实施“两升一降”，提高新农合大病保险保障水平。2016年，全市大病保险补偿达2058.27万元。

提高大病保险补偿比例，补偿比例在普惠基础上提高10%。即：0元至5万元部分，补偿比例为60%；5万元以上至10万元部分，补偿比例为70%；10万元以上部分，补偿比例为80%，最高不超过25万元封顶线。

提高大病保险门诊慢性病报销比例。门诊慢性病报销比例由40%提高到50%，年度封顶线由3000元提高到4000元。

“一降低”是指在新农合大病保险补偿时，农村建档立卡贫困对象本参合年度（大病保险参保年度）内起付线下降50%。

赣县韩坊镇南坑村老屋贫困对象韩和松就是一位受益患者，患病住院，2016年3月在中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗，医药总费用177571.67元，其中，新农合对其补偿44192.9元，新农合大病保险补偿69697.56元。

此外，经新农合、新农合大病保险和疾病医疗商业补充保险补偿后的个人负担医疗费用部分，一些符合条件的建档立卡贫困户还可向民政部门申请城乡医疗救助。

追加一道 “防线”再减负

尽管三道“防线”缓解了贫困群众的就医负担，但贫困人口依然存在“看病贵”的问题。2016年1月29日出台的《赣州市2016年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险实施方案》明确，以政府购买服务的方式为建档立卡贫困人口购买疾病医疗商业补充保险，贫困人口医疗住院不设起付线，疾病医疗商业补充保险报销金额年封顶线为25万元，力争使个人自付费用不超过总医疗费用的10%。

统一筹资标准。按照每人每年90元的统一筹资标准，由市、县财政按2：8比例出资，其中市级财政负担1891.04万元，县级财政负担7564.19万元，贫困对象个人不需要出资。

统一补偿标准。新农合目录内住院医疗费用，按现行新农合政策和新农合大病保险政策补偿后，剩余部分疾病医疗商业补充保险补偿90%，个人负担10%。新农合目录外住院医疗费用疾病医疗商业补充保险补偿75%，市内定点医疗机构负担5%，个人负担20%（非定点医疗机构或市外医疗机构就诊则个人负担25%）。补偿不设起付线，年封顶线为25万元。

统一招标管理。明确由各县（市、区）政府通过公开招标方式择优选定符合准入条件的商业保险机构，并明确了商业保险机构基本准入条件、投标管理、合同签订、保险费的交付、运营费用的核定、违约责任和理赔结算等招标管理要求。

“防线”建起来了，如何保障实施？如何有效结算？对此，政府也都作了考虑，推行三种结算方式，由各县（市、区）结合实际自行确定具体实行哪一种。

一站式结算。将新农合、大病保险、疾病医疗商业补充保险、民政医疗救助四项补偿工作整合在一起，在县农医中心或县人民医院设立合署办公室，设立统一窗口，群众只需到统一窗口，即可办好所有符合条件的医疗补偿项目，实现了“四道保障线”的一站式统一结算。

专门窗口同步结算。设立专门的报账办理窗口，将大病保险和补充保险补偿同步进行。

集中式结算。将有关部门和保险公司整合在同一个地方，集中式、流水式办理结算报账。如会昌县开发建设了“会昌县农村贫困对象疾病医疗补偿结算报账系统”，将涉及群众医疗补偿的各部门数据信息实现了互联互通，方便贫困户医疗报账。

贫困人口疾病医疗商业补充保险方案实施以来，共补偿商业补充保险3305人次，其中，住院医疗总费用14850.92万元，疾病商业补充保险补偿4086.24万元，个人自付1332.48万元，个人自付比例降至8.97%。据了解，如果没有实施补充保险，则个人自付比例为36.37%。

全面筑牢“防线网”

“四道防线”的构筑，牢牢遏制了因病致贫、因病返贫，贫困群众再也不用担心“生不起病”“看不起病”，群众健康有了保障。在坚定不移构筑“四道防线”的同时，赣州市全面重视基础设施建设，提高医疗卫生服务能力，注重普及健康知识，将“防”与“治”紧紧结合，将“防线网”织得更牢、织得更密，让“防线”更持久地发挥作用。

于都县坚持“小财政”办“大医疗”，坚决确保并逐年增加医疗卫生支出，打造涵盖县、乡、村三级的医疗卫生基础设施建设网络，提升县级医院医疗服务、加快乡镇卫生院标准化建设、加快村级卫生计生服务室建设。2016年，率先完成123个贫困村的村卫生计生服务室建设，2017年将实现贫困村全覆盖。

同时，于都秉承“治未病”的理念，积极开展健康促进活动，普及健康知识，提升民众健康素养。连续投入资金3亿多元，优化农村生活环境；对贫困人群开展多种形式的健康促进教育，普及卫生常识，改变生活陋习；充分利用媒介作用进行广泛宣传，让健康常识、健康理念深入人心。一系列的预防措施，让全县成人吸烟率下降3%；慢性病住院率下降8%，贫困户因病致贫、因病返贫率下降6%。

公有产权村卫生计生服务室建设也是会昌县2016年健康扶贫的重点工作之一，该县完成88个“十三五”贫困村公有产权卫生计生服务室的建设。此外，会昌还积极实施“一对一”健康服务项目。乡镇卫生院对农村建档立卡贫困人口进行分类管理，建立“一对一”健康档案，并结合因病致贫家庭情况入户调查工作，深入开展“一对一”健康服务。针对梳理出的因病（残）致贫、因病（残）返贫人口，由各级医务人员进行“一对一”健康帮扶，使其康复。

提高贫困地区医疗卫生服务能力，既要硬件建设有办法，又要弥补软件建设的短板。赣州市多措并举，坚持“两手抓”，全方位坚固“四道防线”，让贫困群众告别了“小病扛，大病躺”“小病拖大，大病拖炸”的历史，迎来了健康幸福的生活，有了一副好身板，打赢脱贫攻坚战，指日可待。