慢性病防治指南的评价研究

宋露露，姚梦娜，王艳岭，郑秀秀，张邢炜,2

（1.杭州师范大学，浙江 杭州 310016；2.杭州师范大学附属医院，浙江 杭州 310011）

慢性病防治指南的评价研究

宋露露1，姚梦娜1，王艳岭1，郑秀秀1，张邢炜1,2

（1.杭州师范大学，浙江 杭州 310016；2.杭州师范大学附属医院，浙江 杭州 310011）

总结关于慢性病防治指南评价的目的，探究评价的方法及工具，为增强指南评价的全面性和严谨性，提出对该类指南评价研究的综合意见；（1）指南评价的目的需进一步强化，不仅从指南本身的质量评价，还要兼顾医生、患者、民众对指南的满意度及慢性病管理水平的考量；（2）需整合指南评价的方法和工具，通过不同的对象了解其质量。

慢性病；指南；评价目的及意义；评价方法及工具

慢性非传染性疾病，简称慢性病，是指非传染性的、躯体性的慢性疾病，主要以心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢性阻塞性肺部疾病为主。此类疾病具有长期性和不可治愈性[1]，已经成为全球致死致残的首要原因[2]。调查显示，慢性病引起的死亡、发病和残疾目前约占所有死亡的60%和全球疾病负担的47%，预计到2020年将分别上升至73%和60%[3]。随着慢性病患病率的升高，慢性病防治的综合管理也备受关注。为了更好地做好慢性病防治工作、促进民众健康、应对日益增长的慢性病负担，近年来出版了众多关于慢性病防治的指南。

1 临床指南的概念

临床实践指南（clinical practice guidelines，CPGs）是以帮助医师和患者在特定情况下，作出适当合理的卫生保健决策为目的的指导性文件[1]。

2 评价指南的必要性

临床实践指南的适用性、可靠性和内在真实性是影响临床应用效果的关键因素。部分指南在研发过程中存在某些方法学缺陷,导致指南内在真实性下降。某些指南在制定过程欠规范,导致严谨性下降,从而影响了指南的内在真实性。部分指南难以适应临床实践的客观条件和实际情况。目前各国经济、卫生和社会发展水平不一,某一国家制定的指南可能难以在发展水平相差较大的国家推广。即使在我国,由于地域辽阔、经济发展水平不一等原因,我国制定的指南适用性也受到不同地域、经济条件和卫生资源的影响。多部指南对某一临床问题的推荐意见可能不一致。针对同一个临床问题,不同的学术组织可能制定出不同的指南;不同的国家或地区,根据其实际情况,也可能制定出不同的指南。故不同指南对同一临床问题可能存在推荐意见不一致的情况。指南更新效率较差,影响指南的有效性。鉴于临床实践指南可能存在以上问题,有必要对指南进行科学合理的评价,以利用指南更好地指导临床实践[4]。

3 指南评价目的

高质量的临床实践指南不仅能促进卫生服务公平，也能为节省政府卫生支出做贡献[5-6]。因此，为了保证和规范指南开发的质量、了解指南运用情况、促进对指南的理解，确保慢性病防治管理的效果，众多专家学者对相关慢性病防治指南进行评价研究。对于指南的评价，研究者的目的各不相同。

3.1 为开发、制定某类指南提供参考，对该类指南的质量现状进行评价研究 学者蒋品等[1]为了了解国内外慢性病基层临床指南质量的现状，为开发及制定该类指南提供参考，对2008～2014年11部来自不同国家的慢性病防治指南进行评价比较，研究发现目前世界范围内基层慢性病防治指南较少，制定速度慢，质量有待提高；我国基层慢性病临床指南相对较少，缺乏冠心病和慢性阻塞性肺病等基层常见慢性病的基层临床指南。何伟，唐海沁等学者[7]对2013～2014年新本高血压指南进行评价，了解到2013～2014年国内外高血压防治指南总体质量较高，发展中国家制定的指南质量明显提高，但与目前公认的循证医学要求仍存在差距，指南制定方法尚需规范。

3.2 为促进医生对指南的理解，对某类指南的内容进行比较评价 近年来国内外相继发表或更新了慢性阻塞性肺疾病(COPD)相关诊治指南,由于细菌耐药和抗菌药物的选择在不同的国家和地区有所不同，国内外COPD诊治指南中的有关内容也不完全一致，为了使临床医生能更好地掌握抗感染治疗AECOPD的内容、阐明抗菌药物的选择原则，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科主任周新[8]将AECOPD抗感染治疗的国内外诊治指南做一比较与评价，总结出抗菌药物的选择原则。同样，为了促进对高血压指南的理解、了解其内涵、作用及优势，把握该类慢性病管理的新趋势，陈尹等学者[9]对全球药物干预治疗单纯性高血压指南作出系统评价，通过比较发现，对高血压合并冠心病、糖尿病、肾病及卒中后期患者，临床证据充分且结果具有一致性，指南推荐内容基本一致，且无地区和质量级别差异；对目前临床研究尚未达成共识的疾病，临床推荐药物存在差异；目前对高血压合并急性卒中患者的血压管理暂无定论。为获得不同指南的共性和差异，学者孙宁玲[10]对中国2004年、欧洲2003年高血压防治指南和JNC7血压分类的进行比较及评价，了解三个指南在高血压的分类上有何区别，以便促进国内医生对中国高血压指南的理解。

3.3 为了解指南的适用性，对某部指南的运用状况进行评价研究 《糖尿病中医防治指南》是中华中医药学会最早发布的中医诊疗指南，为了获悉其运用情况，学者韩学杰等人[11]研究其适用性，得出《指南》的适用性较好，但还存在不足的结论并建议及时修订，增加相关内容，以更好地适用临床。

4 指南评价的方法

由于指南评价的目的不同，各位专家学者选取的评价方法和评价工具也不尽相同。

4.1 运用国际通用的评价工具 如若为了了解指南研制过程中的客观严谨性，把握某类指南的质量现状，学者们一般运用计算机检索，查找中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WANFANG DATA）、PUBMED等中英文数据库和指南网站[12]，确定检索时限、发表机构、参考目录和文种等[13]，选择评价工具对入选指南进行评价。

1992年,美国医学研究院(the Institute of Medicine,lOM)的Lohr和Field开发了第一个指南评价工具。1995年以后,指南评价工具引起国际广泛关注。8个国家共研发了22个指南评价工具,其中北美地区对指南评价工具较为关注,美国研发了6个,加拿大研发了5个,英国开发了4个,澳大利亚、意大利各开发了2个,法国、德国和西班牙各开发了1个,国际合作开发了2个。21个指南评价工具发表于同行评议的学术期刊。Shaneyfelt[14]研发的工具、Cluzeau研发的工具、Grilli[15]研发的工具和AGREE工具等4个指南评价工具进行了有效性测试。

1999年英国学者Cluzeau及研究小组研发了指南评价工具,在1992年发表的首个指南评价工具的基础上研发而成。该工具包括37个条目(制作严谨度20个条目,语言和内容12个条目,适用性5个条目),以定性评价(是/否)作为评分,是唯一一个经过有效性测试并在指南评价10个领域设置了评价条目的工具[16]。

在指南评价研究中，大部分的研究都选取“AGREEⅡ”手册进行评价。“AGREEⅡ”是“AGREE(appraisal of guidelines research and evaluation in Europe)”的修订版，早在2003年，AGREE协作组织研发并发布了此指南评价手册，并被翻译成多种语言运用于世界各国的指南评价，2009年，为完善AGREE评价工具，AGREE协作组织对此指南评价手册进行了修订，并更名为“AGREEⅡ”[17]。2012年，我国学者将此工具翻译为中文版并发表[18]。AGREEⅡ是一种由2～4名评价员对指南6个领域23个主要条目进行评分的评价工具，侧重于从研制过程的方法学质量的角度评价指南,在国际上得到广泛地运用，并被认为是评价指南的“金标准”[19]。AGREE工具在实践中也存在某些不足如下:AGREE工具的相关评价分值有助于比较指南,但无指南质量优劣的临界数值;无法评价临床技术内容及形成推荐意见的证据质量,这也是所有指南评价工具的不足；对各个领域的评价缺乏权重;某些评分低的指南并非制作不严谨,而是在指南制定过程中实际做到,但报道不规范；制作精良的指南也可能包含不准确的推荐意见；评分主观性较强,即使评价者增加,未能提高客观性；难以对指南的适用性进行评价[4]。

4.2 同类指南作对比 如若为促进对指南的理解，专家学者一般采用同类指南对比的方式，找出其共同点和不同点，分析同类指南的优缺点[20]。就如上文提到的《对中国2004年、欧洲2003年高血压防治指南和JNC7血压分类的比较及评价》一文中，学者孙宁玲将三个指南对高血压的分类做了比较[9]，3个指南的血压分类各有特点,均根据各国的高血压流行特点及治疗现状提出适应本土特点的血压分类，相互间有共性，也有不同之处。

4.3 问卷调查 如若为了解指南运用情况，了解医生对指南的熟悉程度、指南的使用率、指南的实用性等，学者一般选用问卷调查的方式，采用指南评价的通用问卷或自行设计问卷，对获得的数据进行统计学分析。上文韩学杰对糖尿病中医防治指南的研究就采用了问卷调查的方法[11]。

5 讨论

面对慢性病席卷式的侵袭，强化慢性病防治管理是本世纪一项艰巨的任务。做好慢性病防治工作，是卫生行政部门、医疗机构、医生、患者、居民共同的权利和责任。因此，对于慢性病指南的评价也要体现全面性和严谨性。

5.1 强化指南评价的目的 为了规范慢性病指南的开发与制定，更好地对民众的健康负责，评价者必须本着“高标准、高要求”的目的对指南进行评价。只有高质量的临床实践指南才能有效发挥其临床指导的作用[21]。指南实用性、科学性等质量方面的考评固然重要，但高质量的指南只有在被充分利用的情况下才能体现其价值。因此指南的使用情况的评价不可忽视，也就是说，要了解指南的直接使用者——医生对指南的评价。最重要的是，指南的制定，最终服务于患者和广大民众，体现于医疗机构管理的水平。那么指南实行后，民众对医疗机构、医生服务水平的评价不可或缺，了解医疗机构慢性病防治管理水平也应是指南评价的目的之一。

5.2 整合指南评价的方法和工具 既然不同类型的评价方法，在评价的结论上会有异曲同工的效果。那么，在相关慢性病指南评价的研究中，可以充分整合不同种类的评价方法。如一项研究可以运用问卷调查的方法，通过设计条目来调查指南的清晰性，也可以通过AGREEⅡ工具，从评价员在“指南清晰性”领域给出的分值上了解指南的清晰性。由于两种方法的评价主体不同，若得出相同的评价结果，评价结论的可信度就越高，进一步保证了指南评价的质量。

随着慢性病给民众带来的痛苦和负担日趋增加，慢性病指南评价的重要性不言而喻。作为慢性病防治指南的评价人员，应秉着严谨、全面的意识做好指南评价工作，为规范慢性病防治管理贡献一份力。

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Evaluation research of chronic disease prevention and control guidelines

Song Lu-lu1,Yao Meng-na1,Wang Yan-ling1,Zheng Xiu-xiu1,Zhang Xing-wei1,2
(1.Hangzhou Normal University,Zhejiang，Hangzhou，310016,China；2.Hangzhou Normal University Affiliated Hospital,Zhejiang，Hangzhou，310011,China)

To summarize the objective and meaning for the evaluation research of chronic disease prevention and control guidelines,to explore the methods and tools of evaluation,in order to enhance the comprehensiveness and rigor of evaluation,making the comprehensive suggestion for these evaluation of the guidelines,（1）The purpose of evaluation need to further strengthen.Not only the guidelines quality evaluation,but also con-sidering the satisfaction of doctors,patients and citizens and examining chronic disease management level.（2）Needing to integrate methods and tools of evaluation,understanding their quality through the different object.

Chronic diseases;Guidelines;Evaluation purpose and meaning;Evaluation methods and tools

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.088

国家卫生计生委国际交流与合作中心项目（IHECCDLM2）；浙江省省部共建项目（WKJ-2010-2-021）

张邢炜，E-mail：xwzhang@medmail.com.cn