对进行鼻饲的重症脑卒中患者发生反流误吸原因的分析及对策

梁志兰

（山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200）

·护理研究·

对进行鼻饲的重症脑卒中患者发生反流误吸原因的分析及对策

梁志兰

（山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200）

目的：分析进行鼻饲的重症脑卒中患者发生反流误吸的原因，以期降低其反流误吸的发生率。方法：对2015年5月至2016年4月期间在山西省汾阳医院神经内科进行鼻饲的60例重症脑卒中患者的临床资料进行回顾性研究。对这60例患者在进行鼻饲的过程中发生反流误吸的原因进行分析，并总结相应的对策。结果：在这60例患者中，共有18例患者发生反流误吸，占患者总数的30%。其中，有5例患者发生反流误吸的原因为年龄较大且合并多种基础疾病，有3例患者发生反流误吸的原因为卧位不当，有2例患者发生反流误吸的原因为出现胃潴留及腹胀，有2例患者发生反流误吸的原因为鼻饲管插入过深，有4例患者发生反流误吸的原因为营养液输注的速度过快，有2例患者发生反流误吸的原因为在鼻饲后进行了吸痰。结论：可导致进行鼻饲的重症脑卒中患者发生反流误吸的原因有很多。护理人员可通过采取使患者保持合适的卧位、为其选择适合的鼻饲管和插管深度、控制好其营养液的输注速度、输注量和温度、减少其胃残余量等措施，降低其反流误吸的发生率。

神经内科；重症脑卒中；鼻饲；反流误吸；原因；护理对策

脑卒中是由脑组织局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，包括脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血等[1]。该病的发病率、致残率及致死率均较高。多数该病患者可出现昏迷、偏瘫及吞咽障碍等症状，以致无法经口进食，需要留置鼻饲管进行鼻饲。然而，脑卒中患者在进行鼻饲期间极易发生反流误吸。反流误吸是指患者在吞咽的过程中，其口腔或鼻咽的分泌物、食物及胃内容物等进入其声门以下的气道。该症可增加患者发生吸入性肺炎的几率，甚至导致其死亡[2]。为了进一步探讨导致进行鼻饲的重症脑卒中患者发生反流误吸的原因，本文对2015年5月至2016年4月期间在山西省汾阳医院神经内科进行鼻饲的60例重症脑卒中患者的临床资料进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月至2016年4月期间在山西省汾阳医院神经内科进行鼻饲的60例重症脑卒中患者作为本次的研究对象。其中，有男性34例、女性26例；其年龄介于68～80岁之间，平均年龄为（71.20±2.98）岁；在这些患者中，有41例发生大面积脑梗死的患者，有19例发生脑出血的患者；其格拉斯昏迷指数评分（GCS）均＜8分；其留置鼻饲管的时间均≥20天。

1.2 方法

在这60例患者入院48 h后，均遵医嘱为其留置鼻饲管。将一次性导丝胃管作为鼻饲管。在将鼻饲管插入患者体内约45～55 cm后，用工程线双套结将其固定好，然后将线的两端挂在患者的耳廓上，并保证线的松紧度适宜。遵医嘱经该鼻饲管为患者持续泵入肠内营养液，初始的泵入量为20 ml/h，根据患者的具体情况逐渐增加泵入量。应保证每日的泵入量不超过2000 ml。应采用专用的泵管和肠内营养泵进行操作，将肠内营养液匀速地泵入患者的体内。

2 结果

在这60例患者中，共有18例患者发生反流误吸，占患者总数的30%。其中，有5例患者发生反流误吸的原因为年龄较大且合并多种基础疾病，有3例患者发生反流误吸的原因为卧位不当，有2例患者发生反流误吸的原因为出现胃潴留及腹胀，有2例患者发生反流误吸的原因为鼻饲管插入过深，有4例患者发生反流误吸的原因为营养液输注的速度过快，有2例患者发生反流误吸的原因为在鼻饲后进行了吸痰。在停止鼻饲、进行积极有效的处理后，这18例患者均脱离危险。

3 讨论

3.1 导致反流误吸发生的原因

3.1.1 患者自身的原因 1）年龄较大、合并的基础疾病较多。老年人是脑卒中的高发人群。老年患者由于食管的括约肌松弛、咽喉部的感觉与知觉减退、咳嗽与吞咽反射减弱，加之身体的机能退化、卧床的时间较长、胃肠道的蠕动减慢，故易出现食物滞留在胃内的现象，导致其发生反流误吸。而且，老年脑卒中患者常因合并多种基础疾病而需要同时接受多种方法的治疗，比如机械通气、使用肌松剂及镇静剂等。这也可增加其反流误吸的发生率。3）进行鼻饲时的卧位不当。大多数的重症脑卒中患者卧床的时间都较长，需要经常翻身及变换体位。当患者取平卧位或其床头的角度过低时，就易因胃内容物反流而发生误吸。另外，患者经常变换体位易使胃管脱出，从而引起反流误吸。4）存在胃潴留及腹胀。老年脑卒中患者由于脑部血液循环障碍、脑组织缺血缺氧，故易出现胃肠道黏膜缺血、消化功能受损、胃肠道蠕动减慢等现象，导致营养液潴留在其胃肠道内，引发反流误吸。

3.1.2 鼻饲管及营养液的影响 据报道，进行鼻饲的患者鼻饲管的直径越大，鼻饲管对其食管下端括约肌的扩张作用就越大，其发生反流误吸的几率也就越高[3]。同时，鼻饲管的前端若插入患者的食管内，也易导致其发生误吸[4]。目前，临床上常用的鼻饲管为一次性硅胶胃管，其最末端的侧孔距离胃管尖端的距离约为8 cm。护理人员若根据教科书的规定将胃管插入患者体内45～55 cm，胃管上的这个侧孔就可能进入患者贲门上方的食管内，使其发生反流误吸。另外，部分患者可因营养液输注的速度过快、营养液的温度过低，出现胃肠道功能紊乱、胃部痉挛及胃排空延迟的现象，使营养液在胃内潴留，引发呕吐及误吸。

3.1.3 鼻饲后进行吸痰操作 由于重症脑卒中患者呼吸道的分泌物较多，且不易咳出，故护理人员需要随时为其吸痰。部分患者在进行鼻饲后的短时间内就需要进行吸痰操作，这可刺激其食管的黏膜，引发咳嗽及呕吐反射，导致其发生反流误吸。

3.2 对反流误吸的护理对策

3.2.1 为患者选择合适的体位 目前，临床上普遍认为，进行可持续性营养液输注的患者最宜采取的体位为半卧位，即将患者的床头抬高30～45°，以防其因头部过低导致食物及口腔分泌物逆流，进而发生反流误吸。患者取半卧位还可避免其胃部压迫其膈肌和肝脏组织，从而促进其肝颈静脉回流及脑血液循环，预防其发生反流误吸[5]。

3.2.2 为患者选择合适管径的胃管和插管深度 护理人员应根据患者的耐受性为其选择适宜管径的胃管（一般选用14号胃管，其管径较细，可明显减慢营养液的输注速度）。应为患者选择材质柔软、弹性好的硅胶胃管，必要时可为其使用预防误吸型胃管。该型胃管的外壁有2个低压套囊，可起到良好的封堵反流的作用，从而预防反流误吸发生。另外，胃部手术的结果证实，在将常规长度的胃管前端插入患者的胃底部或贲门入口后，再插入7～10 cm, 可使胃管的前端到达患者的胃体部或幽门处，从而防止其发生反流误吸。

3.2.3 控制好营养液的流速、温度和量 目前，临床上普遍使用胃肠泵为进行鼻饲的患者进行持续的胃内泵入。该方法不仅可避免因反复抽吸营养液造成的污染，还可使营养液匀速、持续地进入患者的胃内，减少因胃内一次性负荷过重而导致的胃内容物反流，进而降低反流误吸的发生率。护理人员应遵医嘱调节营养液泵入的速度，一般情况下，初始的泵入量约为20 ml/h，然后逐渐增加至60～80 ml/h。不过，患者每日泵入营养液的总量不可超过2000 ml。在为患者泵入营养液的过程中，应使用恒温加热棒对营养液进行加温，将其温度保持在37～40°之间，以避免冷刺激使患者发生胃痉挛，进而导致其发生呕吐、腹泻等不良反应。

3.2.4 减少患者的胃残余量（GRV） 有统计资料显示，GRV＞150 ml是导致进行鼻饲的患者发生反流误吸的重要原因。GRV＞150 ml的次数≥2次或GRV＞250 ml的次数≤1次的患者可频繁发生反流误吸[6]。具体而言，当患者的GRV＜200 ml时，其反流误吸的发生率约为20%～26%。当患者的GRV＞200 ml时，其反流误吸的发生率达25%～40%[7]。因此，对于持续输注营养液的患者，护理人员应每隔4 h为其回抽1次胃内容物，并观察其GRV的情况。当患者的GRV＞100 ml 时，应减慢其营养液的输注速度。当患者的GRV＞150 ml时，应暂停为其输注营养液，并遵医嘱为其使用促胃动力药，以降低其GRV。

3.2.5 对发生反流误吸患者进行急救护理的方法 护理人员一旦发现患者发生反流误吸，应立即将其气道内的分泌物和异物吸出，保证其肺部正常的通气和换气功能。对于神志清醒的患者，护理人员应立即协助其取侧卧位，并叩拍其背部，鼓励其咳嗽和咳痰，使其尽快将异物咳出。对于有窒息征兆或意识昏迷的患者，护理人员应立即使用电动吸引器吸出其鼻腔、口腔及气道内的分泌物，必要时可在纤维支气管镜的引导下进行上述的操作。

综上所述，反流误吸是进行鼻饲的重症脑卒中患者常见的临床并发症。该症可严重地影响患者的康复和预后，增加其致残率和死亡率。因此，护理人员应及时找出导致患者发生反流误吸的原因，并采取相应的护理对策，从而降低其反流误吸的发生率，保障其营养供给，提高其生存质量。

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2095-7629-（2017）14-0152-02

梁志兰，主管护理师，邮箱：sxfylzl@126.com