腹腔镜与开腹全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的疗效比较①

校智祥，赵 刚，唐元明

(蒲城县医院，陕西 渭南，715500)

·论 著·

腹腔镜与开腹全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的疗效比较①

校智祥，赵 刚，唐元明

(蒲城县医院，陕西 渭南，715500)

目的：比较腹腔镜与开腹全胃切除术联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的临床疗效。方法：回顾分析2009年5月至2011年5月全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗196例进展期胃癌患者的临床资料，将患者分为腔镜组(n=72)与开腹组(n=124)，腔镜组行腹腔镜下全胃切除联合D2淋巴结清扫术，开腹组行开腹全胃切除联合D2淋巴结清扫术，比较两组患者临床指标、并发症发生情况及远期生存率。结果：腔镜组手术时间较开腹组显著延长(P<0.05)，术中出血量、术后首次排气时间、术后胃肠道功能恢复时间及住院时间等显著优于开腹组(P<0.05)，两组术中淋巴结检出数量、肿瘤远近端切缘长度及住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。腔镜组术后并发症发生率为2.8%，显著低于开腹组的12.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在术后1年、3年、5年的无瘤生存率、总生存率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：腹腔镜全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌具有术后康复快、并发症少等优点，且淋巴结清扫数量、术后远期生存率与开腹手术相当。

胃肿瘤；胃切除术；腹腔镜检查；剖腹术；淋巴结切除术；疗效比较研究

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，近年随着诊疗水平的不断提高，其病死率较前略有下降[1]。中国是胃癌高发的国家之一，其发病率在恶性肿瘤中仅次于肺癌，而病死率位居第三位，同时早期胃癌患者的比例较低(仅约10%)、进展期胃癌患者多，具有治疗效果差、病死率高及发病趋势年轻化等特点[2]。手术是胃癌最为有效的治疗方法，全胃切除术联合D2淋巴结清扫术是目前临床上广泛认同与普及的进展期胃癌的主要手术方式之一。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的临床应用越来越广泛，且在肿瘤切除的完整性及淋巴结清扫程度方面与开腹手术无明显差异，显示了良好的临床疗效[3-4]。但由于腹腔镜胃癌手术解剖层面多、结构复杂、术区的血液供应丰富、区域淋巴结紧邻胃周血管、胰腺及胆管等特点，对于腹腔镜下全胃切除术联合D2淋巴结清扫术能否使进展期胃癌患者获得较好的长期预后及远期生存率，目前仍存有一定争议[5]。为此笔者对比了近年本单位腹腔镜与开腹全胃切除术联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的疗效及远期预后，以期为进展期胃癌的腹腔镜手术提供临床价值参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年5月至2011年5月我院住院治疗的196例进展期胃癌患者的临床资料。纳入标准：(1)术前上消化道造影、CT检查及内镜证实为胃癌；(2)术后病理证实肿瘤浸润至肌层或浆膜层，(3)术前未接受新辅助放化疗；(4)手术方式为腹腔镜下或开腹全胃切除术联合D2淋巴结清扫术；(5)肿瘤无远处转移；(6)患者及其家属对手术方案选择知情并签署同意书；(7)术后规律随访。排除标准：(1)合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能不全；(2)转移的淋巴结出现融合或包绕重要血管：(3)肿瘤最大直径超过10 cm或浆膜面受浸润的面积大于10 cm2；(4)合并其他恶性肿瘤；(5)术后随访不规律，早期失访，随访资料不健全。根据手术方式的不同分为两组，其中采用腹腔镜下全胃切除术联合D2淋巴结清扫术者为腔镜组，行开腹全胃切除术联合D2淋巴结清扫术者为开腹组。腔镜组共72例，其中男42例，女30例，平均(53.67±11.25)岁；开腹组共124例，其中男71例，女53例，平均(55.23±10.67)岁。两组患者的肿瘤部位、大小、分型、临床分期等一般资料见表1。

1.2 手术方法 全身麻醉，患者取仰卧位，选择脐下缘穿刺作为腹腔镜置入通道，同时选择左、右腋前线肋缘处及左、右锁骨中线肋缘下作为手术操作孔通道。建立CO2人工气腹，压力维持在13 mmHg。置入腹腔镜及操作器械。剥离横结肠系膜前叶及网膜至胰尾部，同时剥离胰腺被膜。夹断胃网膜左血管后向上切断脾胃韧带，清扫脾门区并向上打开胃膈韧带，自脾门区的胰腺上缘处逆行剥离，同时清扫远端脾动脉旁淋巴结(图1、图2)。将右侧网膜剥离至结肠肝曲，使胰头部、十二指肠球部裸露后从根部夹断胃网膜右血管，清扫第六组淋巴结(图3、图4)。游离十二指肠下缘及后缘，充分暴露十二指肠动脉，沿胃十二指肠动脉充分暴露胃右动脉，并使肝动脉的“拐弯处”裸化。充分暴露肝门区、小网膜区，切开小网膜囊后清扫12a组淋巴结(图5)，沿肝总动脉方向剥离，并清扫腹腔动脉方向的鞘内区域，从根部分别夹断胃左动脉、胃左静脉(图6)，清扫其中的8、9、11p组淋巴结，指导与左侧脾动脉旁清扫处会合，待清扫完围腹腔干区域后游离胃后壁。后壁游离后切开膈肌、肝胃韧带，并游离贲门部、小弯侧，切断迷走神经后充分游离下段食管5 cm。于剑突下腹部做6～8 cm长的小切口，闭合切断十二指肠球部以下部分，用荷包钳切断食管下段，将标本取出后按常规行“P”袢式消化道重建。

1.3 观察指标 (1)临床指标：术中出血量、手术时间、术中淋巴结检出数量、术后首次排气时间、术后胃肠道功能恢复时间(指恢复进食的时间)、肿瘤远近端切缘的长度、住院时间及住院费用等。(2)并发症情况：包括吻合口狭窄、水肿、出血、吻合口瘘及切口感染、肠梗阻、肺部感染等发生情况。(3)术后3年内每隔3～6个月，之后每隔半年对患者进行一次随访复查，内容包括上消化道造影、CT检查、胃镜及相关肿瘤标志物，记录患者术后肿瘤复发情况、术后无瘤生存时间及总生存时间。复发定义为存在恶心呕吐、呕血黑便及腹痛等消化道方面的症状，并在原发胃癌瘤床及其附近的淋巴结发现肿瘤存在。

2 结 果

腔镜组手术时间较开腹组显著延长(P<0.05)，术中出血量、术后首次排气时间、术后胃肠道功能恢复时间及住院时间优于开腹组(P<0.05)，两组术中淋巴结检出数量、肿瘤远近端切缘长度及住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。腔镜组术后发生1例吻合口出血、1例吻合口狭窄，开腹组术后发生吻合口出血、狭窄及肠梗阻各3例，吻合口水肿、切口感染、肺部感染各2例，吻合口瘘1例。腔镜组术后并发症发生率为2.8%，显著低于开腹组的12.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均随访5年以上，平均随访(5.12±1.22)年，随访终点为出现死亡。两组患者术后1年、3年、5年无瘤生存率、总生存率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

图1 离断胃结肠韧带 图2 离断胃网膜左血管

图3 清扫第4组淋巴结 图4 显露胃网膜右血管

图5 清扫第12组淋巴结 图6 离断胃左动脉

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女肿瘤部位(n)胃底胃体胃窦肿瘤大小(n)<2cm2～5cm>5cmBorrmann分型(n)ⅠⅡⅢⅥ腔镜组7253.67±11.254230151542525422225196开腹组12455.23±10.6771533128659457036403810t/χ2值2.181.862.350.431.24P值0.180.430.140.480.28

续表1

组别TNM分期(n)ⅠⅡaⅡbⅢ病理组织分型(n)高分化中分化低分化合并症(n)高血压糖尿病腔镜组62425171224361210开腹组154144242045592018t/χ2值0.840.411.460.89P值0.370.520.210.34

组别手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)淋巴结数量(n)排气时间(t/d)胃肠功能恢复时间(t/h)近切缘(l/cm)远切缘(l/cm)住院时间(t/d)住院费用(元)腔镜组243.2±31.2368.53±22.1525.52±3.312.91±0.6852.31±10.626.42±0.975.13±1.2510.24±3.242.76±0.52开腹组193.21±26.49131.44±20.1627.12±3.123.82±0.7762.14±10.346.81±1.115.43±1.2214.49±3.562.53±0.55t/χ2值4.534.481.255.213.011.331.102.880.85P值<0.001<0.0010.234<0.0010.0030.1860.1930.0060.421

表3 两组患者远期生存率的比较[n(%)]

组别例数(n)术后1年无瘤生存率总生存率术后3年无瘤生存率总生存率术后5年(n)无瘤生存率总生存率腔镜组7254(75.0)67(93.0)21(29.2)37(51.4)8(11.1)22(32.0)开腹组12497(78.2)115(95.2)43(34.7)70(55.1)16(12.9)44(35.5)χ2值1.220.850.510.490.0720.45P值0.280.340.420.510.680.49

3 讨 论

腹腔镜早期胃癌手术的近期与远期根治性临床效果目前已得到学术界的公认。不同于早期胃癌，腹腔镜下进展期胃癌根治术，尤其全胃切除联合D2淋巴结清扫术一直是研究的热点，也是争议的焦点。对于腹腔镜下全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的安全性及器械操作能否增加癌细胞脱落后的种植转移风险，一直是学术界关注的热点。虽然多项单中心的回顾性研究结果显示，腹腔镜下胃癌根治术治疗较早期的进展期胃癌，在肿瘤切除的完整性、切除范围及淋巴结清扫方面与开腹手术相比并无显著性差异[6]。但由于迄今为止并无多中心的前瞻性随机对照研究结果的支持，部分学者对腹腔镜治疗进展期胃癌的优越性保持相当谨慎的态度[7]。

本研究结果显示，对于进展期胃癌患者，腹腔镜手术出血量、术后首次排气时间、术后胃肠道功能恢复时间、住院时间等指标均显著优于开腹手术，这一结果与既往多数研究一致[8]。腹腔镜的诸多优势考虑与以下因素有关：(1)腹腔镜手术视野可放大至4倍以上，因此具有良好的视觉效果，利于病灶的清除及淋巴结的彻底清扫，同时还能避免开腹手术引起的副损伤[9]。(2)腹腔镜术中应用的超声刀具有良好的止血效果，有助于术野保持清晰，术中出血较少。同时超声刀的凝固作用还具有热损伤较小、对周围组织损伤程度轻等特点，术中对肠道刺激较小，术后肠道功能恢复更快。(3)腹腔镜手术的切口相较开腹手术密闭，因此在术中出血量及术后血常规、生化指标、切口愈合情况等多方面具有优势[10]。但腹腔镜组的手术时间显著长于开腹组，这主要由于在剥离横结肠系膜的前叶、清扫淋巴结及食管空肠进行吻合等操作时耗时较多，但手术时间的延长并未对术后恢复产生不利影响，因而仍在可控范围内。对于进展期胃癌患者，淋巴结的彻底清扫是判断胃癌根治效果的重要指标，淋巴结清扫数量则是评估淋巴结清扫彻底性的重要指标之一。本研究中，腹腔镜组淋巴结数量略低于开腹组，但差异并无统计学意义。曹宏泰等[3]通过综合5篇关于腹腔镜下淋巴结清扫的研究进行meta分析，认为腹腔镜与开腹手术治疗进展期胃癌在术中淋巴结清扫数量方面差异无统计学意义(MD=0.89，95%CI=-1.98～3.76，P=0.54)，表明腹腔镜下全胃切除D2淋巴结清扫术在淋巴结清扫的彻底性方面与开腹手术相当。

术后并发症是评价手术安全性的重要指标之一。随着腔镜技术的不断发展，腹腔镜下胃癌手术的并发症发生率随手术经验的不断积累而呈下降趋势。如日本内镜协会第7、第8、第9次全国调查[11]显示，其腹腔镜下远端胃癌根治术的病例数不断增加(2 671例、3 792例与6 615例)，而手术相关并发症发生率却逐年降低(3.5%、1.9%、1.7%)，表明腹腔镜下胃癌根治手术的安全性正在不断提高。本研究结果显示，腹腔镜下全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌术后并发症发生率显著低于开腹手术。毛婧等[12]综合国内5项研究结果证实，进展期胃癌患者行腹腔镜下根治术的术后并发症发生率远低于开腹手术(OR=0.26，95%CI:0.14～0.51，P<0.001)，因此从并发症的角度上认为腹腔镜下全胃切除及D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌具有一定的安全性。

目前关于腹腔镜下胃癌根治术争议最多的就是远期疗效。部分学者认为腹腔镜下手术由于难以达到彻底根治的目的，因此在远期生存率方面可能存在一定的短板。术后5年生存率(无瘤生存率或总生存率)是评估患者手术后远期疗效的重要指标。有学者[13-14]通过对进展期胃癌术后的长期随访研究证实，腹腔镜与开腹全胃切除D2淋巴结清扫术在术后1年、3年、5年无瘤生存率与总生存率方面并无明显差异。本研究通过随访也认为，腹腔镜下全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌术后1年、3年、5年的无瘤生存率、总生存率与开腹手术并无显著差异。与上述研究的不同之处在于，本组病例随访时间均较长(超过5年)，而上述研究的随访时间约为3年，随访时间的延长更能体现本研究结果的可靠性。因此腹腔镜下手术并未增加进展期胃癌的复发风险，对进展期胃癌的远期疗效与开腹手术相当。但本研究与既往多数研究类似，均为回顾性研究，且随访时间短、病例数不足，因此其远期疗效仍需要多中心、大样本、前瞻性的随机临床对照试验证实。

从本研究结果看，腹腔镜下全胃切除及D2淋巴结清扫术在进展期胃癌中具有诸多优越性，但不容忽视的是腹腔镜手术相关的肿瘤细胞种植问题。虽然有研究[15]认为，腹腔镜手术的腹腔种植转移率、切口种植转移率与开腹手术并无统计学差异，但为了避免术中肿瘤细胞的种植转移，根据笔者经验腹腔镜手术时应注意：(1)术中避免套管旁漏气，手术结束时应从套管内放出CO2气体；(2)如果术中发现有腹水应尽早吸净，而对于浆膜层受到广泛侵犯的病灶其表面应喷洒医用胶进行隔离，尽量避免器械接触肿瘤；(3)切断胃时应彻底冲洗胃腔后方能进行，取出瘤体时使用切口保护套保护腹壁切口；(4)手术结束前尽可能用温水冲洗或化疗药物浸泡盆腔。

综上所述，相较开腹手术，腹腔镜全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌具有术后康复快、并发症少等优点，且在淋巴结清扫数量、术后远期生存率方面并无显著差异。因此腹腔镜下全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌是安全、有效的。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，仍需要多中心、大样本、前瞻性的随机临床对照试验证实。

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(英文编辑：杨庆芸)

Comparisons of clinical efficacy between laparoscopic and open total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection for patients with advanced gastric carcinoma

XIAOZhi-xiang,ZHAOGang,TANGYuan-ming.

DepartmentofGeneralSurgery,PuchengHospital,Weinan715500，China

Objective:To compare the clinical efficacy between laparoscopic and open total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection for patients with advanced gastric carcinoma.Methods:Clinical data of 196 patients with advanced gastric carcinoma treated by total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection from May 2009 to May 2011 were retrospectively analyzed.They were divided into laparoscopic group (n=72) and open group (n=124),laparoscopic group underwent laparoscopic total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection and open group underwent open total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection.The clinical index,complications and long-term survival rate of the two groups were compared.Results:The operative time in laparoscopic group was significantly longer than that in open group (P<0.05),and the intraoperative blood loss,first exhaust time,recovery time of gastrointestinal function and hospitalization time in laparoscopic group were significantly less than those in open group (P<0.05).No statistically significant differences in the number of lymph nodes,tumor proximal and distal margin and hospitalization cost between two groups were found.The postoperative complication rate in laparoscopic group was 2.8%,which was lower than that in open group (12.9%,P<0.05).There were no significant differences in tumor free survival rate and overall survival rate after 1 year,3 years and 5 years between the two groups (P>0.05).Conclusions:Compared with open surgery,laparoscopic total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection for patients with advanced gastric carcinoma has characteristics of faster recovery,fewer complications,and no statistically significant difference in the number of harvested lymph nodes and long-term survival rate.

Stomach neoplasms;Gastrectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Lymph node excision;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)01-0053-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.053

R735.2

A

2016-10-09)

①*作者简介：校智祥(1971—)男，陕西省渭南市蒲城县医院普通外科副主任医师，主要从事胃肠道肿瘤方面的研究。