双镜联合切除胃间质瘤的手术效果分析①

徐东楚，郭云虎，杨位轩，刘永健，于海文

(淮安市淮阴医院，江苏 淮安，223300)

·论 著·

双镜联合切除胃间质瘤的手术效果分析①

徐东楚，郭云虎，杨位轩，刘永健，于海文

(淮安市淮阴医院，江苏 淮安，223300)

目的：探讨双镜联合切除胃间质瘤的手术效果及临床应用价值。方法：回顾分析2009年1月至2013年8月收治的106例胃间质瘤患者的临床资料，均择期手术治疗，其中观察组50例行双镜(腹腔镜+内镜)联合切除术，对照组56例行腹腔镜切除术，比较两组手术效果(手术时间、手术出血量、术后胃肠功能恢复时间)及术后病理检查结果。结果：观察组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组下床活动时间、住院时间、术后病理结果差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：单纯腹腔镜、双镜联合切除术治疗胃间质瘤的住院时间、术后病理结果相似，但相较单纯腹腔镜手术，双镜联合切除术可有效缩短手术时间，减少术中出血量。

胃间质瘤；腹腔镜检查；内窥镜检查；疗效比较研究

胃间质瘤在胃肠道间质瘤中较常见，占60%～70%。由于胃间质瘤对化疗、放疗敏感度不高[1]，为此其治疗通常选择手术，且手术为其唯一根治性方法。由于胃间质瘤少有淋巴结转移，尤其肿瘤直径<5 cm者，行完整局部切除术即可，无需淋巴结清扫，为胃间质瘤的微创治疗提供了方便。微创手术具有创伤小、术后并发症少、康复快等特点，临床应用越来越广泛[2]。目前临床治疗胃间质瘤的微创方法包括内镜治疗、腹腔镜治疗、内镜+腹腔镜联合切除术等，其中内镜治疗主要针对直径小、局限生长的肿瘤；对直径较大、存在恶性潜能的患者，还是需要首选手术干预。临床实践表明，相较开腹手术，腹腔镜手术具有微创、术后康复快等优点[3]，但也有其局限性。本研究回顾分析2009年1月至2013年8月收治的胃间质瘤患者，比较双镜联合切除术与单纯腔镜手术的疗效，为胃间质瘤的临床微创治疗提供依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：(1)术前均接受超声胃镜等检查，手术病理证实为胃间质瘤；(2)均为初次手术患者；(3)肿瘤直径2 cm以上；(4)患者或(和)家属知情并签订手术同意书；(5)临床及随访资料完整。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤、脏器转移；(2)精神异常、认知障碍；(3)手术禁忌证；(4)其他部位胃肠道间质瘤；(4)不符合纳入标准者。

1.2 临床资料 抽取2009年1月至2013年8月收治的106例胃间质瘤患者，其中男59例，女47例，31～75岁，平均(43.92±8.10)岁；肿瘤直径1.5～7.6 cm；肿瘤部位：胃底42例，小弯侧10例，胃体40例，胃窦14例；组织学定位：黏膜下57例，肌层28例，浆膜层21例。根据治疗方法将其分为观察组(n=50)与对照组(n=56)，其中观察组行双镜(腹腔镜+内镜)联合切除术，对照组行单纯腹腔镜切除术，两组患者年龄、肿瘤直径、肿瘤部位等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(l/cm)肿瘤部位(n)胃底小弯胃体胃窦组织学定位(n)黏膜下肌层黏膜层观察组50282243.85±8.124.05±1.35205187271310对照组56312544.00±8.144.02±1.28225227301511t或χ2值0.0040.1030.1270.0060.009P值0.9470.9180.8990.9970.996

1.3 手术方法 术前患者均接受超声胃镜、CT等相关检查，确定肿瘤部位、直径、与周围组织器官的关系等，术前准备工作相同，于气管插管静脉吸入复合麻醉下完成手术。

1.3.1 观察组 行双镜联合切除术，成功麻醉后于脐穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，于剑突下穿刺12 mm Trocar，左侧肋缘锁骨中线偏外侧穿刺5 mm Trocar，右侧肋缘及锁骨中线交界处穿刺10 mm Trocar，即4孔法施术。经口置入电子胃镜，确定病灶部位、直径后顺肿瘤边缘2 cm周边标记，将亚甲蓝注入黏膜下染色，腹腔镜下利用超声刀游离拟切除部位附近韧带、网膜，Endo-GIA楔形完整切除肿块。对于小弯侧的胃间质瘤，标记后用超声刀完整切除，在腹腔镜下间断缝合胃组织。重新置入胃镜，观察胃内有无出血或狭窄，注入500～800 ml CO2进行测漏实验，术后常规留置胃管。

1.3.2 对照组 行单纯腹腔镜切除术，建立CO2气腹、操作孔同观察组，依据术前超声胃镜等相关检查对肿瘤部位初步定位，游离肿瘤附近网膜、粘连组织，抓钳提起肿瘤所在胃壁，Endo-GIA楔形完整切除肿块。小弯侧同样行腹腔镜下缝合。

两组被切除的肿瘤组织保存在无菌标本袋内，及时送检，术后接受抗感染、补液等常规治疗，术后1～3 d开始进流质食物。

1.4 观察指标 (1)手术效果，包括手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间及并发症发生率；(2)记录两组术后病理检查结果，包括核分裂像及恶性潜能分级。

2 结 果

2.1 手术效果 观察组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组下床活动时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 术后并发症 观察组术后无并发症发生，对照组发生3例，其中上消化道出血2例，贲门狭窄1例，经对症处理后好转，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后病理检查结果 两组患者术后病理结果显示核分裂像、恶性潜能分级差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别例数(n)手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)术后胃肠道恢复时间(t/h)下床活动时间(t/d)住院时间(t/d)观察组50102.38±31.6554.21±12.5918.26±10.250.92±0.315.08±2.24对照组56122.56±40.1372.45±15.3728.32±12.051.03±0.455.49±2.13t值2.8516.6354.6011.4480.965P值0.0050.0000.0000.1510.337

表3 两组患者术后病理检查结果的比较[n(%)]

组别例数(n)核分裂像(/50HPF)≤56～10>10恶性潜能分级低度中度高度观察组5036(72.00)12(24.00)2(4.00)30(60.00)13(26.00)7(14.00)对照组5641(73.21)13(23.21)2(3.57)34(60.71)15(26.79)7(12.50)χ2值0.0250.053P值0.9870.974

3 讨 论

手术切除作为根治胃间质瘤唯一有效的方法，术前需通过彩色多普勒超声、CT、超声胃镜等相关检查明确病灶部位、直径、危险度分级等情况[4-6]，为手术方案制定提供依据。胃间质瘤主要分布在黏膜下、黏膜肌层及固有肌层间，常规内镜对黏膜层、黏膜下层分布的微小胃间质瘤定位较差，容易漏诊，而超声内镜可准确判断肿瘤侵犯层次，定位相对容易，这为微创治疗胃间质瘤提供了理论依据。

近年，微创治疗已成为胃间质瘤治疗的主要手段，主要包括内镜治疗、腹腔镜手术、双镜联合切除术等，其中直径较小、生长局限的肿瘤可单纯行内镜治疗，但内镜治疗也存在明显不足：指征相较双镜联合治疗有限；术中出血量、手术切除完整性、肿瘤复发率不如腹腔镜手术，且内镜治疗可能引发胃出血、胃壁损伤等并发症。腹腔镜手术具有创伤小、术后康复快等特点，但其治疗胃间质瘤也有一定的局限性：微小肿瘤或腔内生长肿瘤术中定位难度大；腹腔镜下视野有限，不能保证肿瘤完整切除；贲门、幽门附近肿瘤采取单纯腹腔镜手术治疗，容易引发贲门狭窄或幽门狭窄[7]。

随着内镜、腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜联合内镜治疗胃间质瘤越来越多，可有效发挥腹腔镜、内镜的优势，除弥补单纯腹腔镜手术的不足外，还扩大了应用范围。双镜联合治疗，内镜定位准确，减少了病灶找寻时间，同时内镜下标记肿瘤，减少了不必要的肿瘤挤压[8]；且双镜联合治疗肿瘤切除更完整，手术结束前于内镜下进行测漏试验，可有效提高手术安全性[9]。本研究结果显示，两种术式切缘均为阴性，术后病理结果类似，与相关文献[10]报道结果一致。本研究中，双镜联合切除术手术时间、术中出血量及术后胃肠功能恢复时间较单纯腹腔镜手术明显减少，这可能与双镜联合切除术中肿块定位快速且准确有关；而单纯腹腔镜治疗部分患者定位难度较大，术中通常会对胃附近组织过多游离，同时胃楔形切除过多，腹腔镜探查时间长，进而延长了手术时间，增加了术中出血量[11]。本研究中，双镜联合组无并发症发生，单纯腹腔镜术后发生上消化道出血、贲门狭窄等并发症共3例，其中上消化道出血采取内镜治疗，贲门狭窄则再次手术处理。此外，有文件认为中高危胃间质瘤患者术后需采取伊马替尼口服治疗，以预防或减少术后复发、转移[12]。由于本研究为回顾性分析，受时间、病例数少等因素影响，尚未对患者进行随访远期效果分析。

综上所述，单纯腹腔镜、双镜联合切除术治疗胃间质瘤在住院时间、术后病理结果、远期疗效方面相似，但相较单纯腹腔镜手术，双镜联合切除术可有效缩短手术时间，减少术中出血量。

[1] Miettinen M,Lasota J.Histopathology of gastrointestinal stromal tumor[J].J Surg Oncol,2011,104(8):865-873.

[2] 孔延龙,于建平,韩晓鹏,等.腹腔镜下电子胃镜手术治疗胃间质瘤38例[J].解放军医药杂志,2014,26(4):64-67.

[3] Tsujimoto H,Yaguchi Y,Kumano I,et al.Successful gastric submucosal tumor resection using laparoscopic and endoscopic cooperative surgery[J].World J Surg,2012,36(2):327-330.

[4] 周鸿,杨兴洲,张振玲,等.胃肠间质瘤的彩色多普勒超声诊断价值[J].成都医学院学报,2010,5(3):254-256.

[5] 韦永春.胃间质瘤的CT诊断及危险度的分析[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(9):99-102.

[6] 易正湘,贺李毅,郭一清,等.早期胃间质瘤的MSCT诊断与手术病理对照分析[J].医学临床研究,2010,27(7):1295-1297,1300.

[7] 陆玉长,胡浩,周晓俊,等.内镜、腹腔镜及其联合应用在胃间质瘤治疗中的价值[J].江苏医药,2012,38(13):1588-1590.

[8] 贺思佳,瞿春莹,周敏,等.双镜联合技术在胃间质瘤治疗中的应用[J].中华消化内镜杂志,2014,31(12):699-702.

[9] 张涛,肖玲,马冲,等.双镜联合治疗老年胃间质瘤的临床疗效[J].中国老年学杂志,2015,35(19):5543-5545.

[10] 苏纯洁,张永炼,官旭文,等.双镜联合与单纯腹腔镜治疗胃间质瘤的临床对比研究[J].腹部外科,2015,28(4):270-273.

[11] 周宇,宋树祥,陈平,等.胃间质瘤腹腔镜、内镜与双镜联合手术的临床对比研究[J].临床外科杂志,2015,23(10):750-752.

[12] 中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)[S].中华胃肠外科杂志,2014,17(4):393-398.

(英文编辑：杨庆芸)

Effects of endoscopic and laparoscopic resection of gastric stromal tumors

XUDong-chu,GUOYun-hu,YANGWei-xuan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,HospitalofHuaiyin,Huai'an223300，China

Objective:To investigate the operative effects and clinical application value of endoscopic and laparoscopic resection of gastric stromal tumors.Methods:The related data of 106 patients with gastric stromal tumors treated between Jan.2009 and Aug.2013 were analyzed retrospectively.All patients underwent elective operation,including 50 cases undergoing laparoscopic and endoscopic resection (observation group) and 56 cases undergoing laparoscopic resection (control group).The operation effects (duration of operation,intraoperative blood loss,time of gastrointestinal recovery after operation) and results of postoperative pathological examination were compared between the two groups.Results:The duration of operation,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal recovery time of observation group were significantly less than those of the control group (P<0.05).There were no significant differences in ambulation time,hospital stay and postoperative pathological results (nuclear mitotic image,malignant potential grading) between the two groups (P>0.05).Conclusions:The long-term effects of laparoscopy alone and combined endoscopic and laparoscopic resection are similar in the treatment of gastric stromal tumors,with few complications and short hospital stay.Compared with laparoscopic surgery alone,the time of endoscopic and laparoscopic combined resection is significantly shorter,and the intraoperative blood loss is significantly less.

Gastric stromal tumor;Laparoscopy;Endoscopy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)01-063-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.063

R735.2

A

2016-09-26)

①*作者简介：徐东楚(1975—)男，江苏省淮安市淮阴医院普通外科副主任医师，主要从事胃肠道肿瘤诊治方面的研究。