腹腔镜D2根治术治疗进展期胃癌的近期疗效分析①

田 贵，王方平，孙作成

(1.潍坊医学院，山东 潍坊，261053；2.潍坊市人民医院)

·论 著·

腹腔镜D2根治术治疗进展期胃癌的近期疗效分析①

田 贵1，王方平1，孙作成2

(1.潍坊医学院，山东 潍坊，261053；2.潍坊市人民医院)

目的：探讨腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的近期疗效。方法：回顾分析手术治疗的89例进展期胃癌患者的临床资料，其中46例行腹腔镜下胃癌根治术(腹腔镜组)，43例行传统开腹胃癌根治术(开腹组)，对比分析两种术式的优缺点。结果：腹腔镜组与开腹组手术时间[(188.37±9.50) min vs. (167.33±6.76) min]、术中失血量[(65.54±6.34) ml vs. (111.05±14.74) ml]、术后排气时间[(59.74±14.86) h vs. (82.88±15.45) h]、术后进食时间[(61.93±14.90) h vs. (84.91±15.42) h]、术后镇痛药应用次数[(2.87±1.15) vs. (4.12±1.07)]及术后住院时间[(12.28±1.63) d vs. (15.28±0.77) d]等方面差异有统计学意义(P<0.05)；术后并发症发生率[2(4.35%) vs. 5(11.63%)]、清扫淋巴结数量[(25.87±1.22)枚 vs. (25.91±1.11)枚]差异无统计学意义(P>0.05)。结论：腹腔镜下D2根治术治疗进展期胃癌是安全、可行的，相较传统开腹手术存在多方面优势。

进展期胃癌；胃切除术；腹腔镜检查

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，好发年龄多在50岁以上，男女发病率之比约为2∶1[1]。直至今日，胃癌的确切病因并不十分明确，但其发生、发展与地域环境、饮食、生活习惯、幽门螺杆菌(HP)感染、慢性疾患及癌前病变(胃息肉、慢性萎缩性胃炎及部分切除后的残胃)、遗传等因素有关。进展期胃癌，是指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。对于进展期胃癌的治疗，临床上首选手术切除，包括传统开腹胃癌根治术与腹腔镜胃癌根治术两种主要的术式。临床上对于这两种手术方式褒贬不一[2-3]。现回顾分析我院89例确诊为进展期胃癌并行D2胃癌根治术的患者，以对比研究两种手术方式的优劣。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年8月至2016年8月我院收治的确诊为进展期胃癌并行胃癌根治术的89例患者作为研究对象，其中46例(男24例，女22例)行腹腔镜胃癌D2根治术(腹腔镜组)；43例(男23例，女20例)行开腹胃癌根治术(开腹组)。两组患者性别、年龄、营养状况、Borrmann分型、TNM分期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准 内镜、X片及CT检查显示癌组织已穿透黏膜下层，侵入肌层或浆膜层，病理学检查确诊为进展期胃癌；术前相关检查显示患者具备手术指征，无手术禁忌证。

1.3 排除标准 胃癌直径>10 cm、有腹腔粘连、癌组织侵犯其他脏器、胃癌急症手术、器官功能障碍不能耐受手术者。

1.4 进展期胃癌病理学分型方法 按Borrmann分型法分为：Ⅰ型(息肉性，也叫肿块型)：边界清楚突入胃腔的块状癌灶；Ⅱ型(溃疡局限型)：边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型(溃疡浸润型)：边界模糊不清的溃疡，癌灶向周围浸润；Ⅳ型(弥漫浸润型)：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。

1.5 手术方法 手术室无菌准备，患者取仰卧位，气管插管全麻下于脐下穿刺气腹针，建立人工气腹，压力维持在12～13 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔镜探查，确定肿瘤位置，决定手术方式(远端胃切除、近端胃切除、全胃切除)及淋巴结清扫范围。分别于左、右锁骨中线肋缘下2 cm处做5 mm切口，穿刺Trocar，作为左、右操作孔。脐两侧5 cm处做5 mm切口，作为辅助操作孔，以此完成淋巴结的清扫及胃的游离。自右侧开始，离断胃结肠韧带，分离横结肠系膜前叶，清扫第4d组淋巴结。从胃网膜右静脉、右动脉根部游离夹闭血管，清扫第14v组淋巴结、第6组淋巴结。从游离的胃右动脉根部离断血管，清扫第5组淋巴结。打开小网膜，沿肝下缘向上打开胃小网膜囊，至贲门右侧、食管下端，清扫贲门右侧第1组淋巴结。将胃向左侧翻起，清扫肝固有动脉旁第12a组淋巴结。充分暴露胰腺，并分离胰腺被膜，从胰腺上缘开始游离胃左静脉，再游离胃左动脉，清扫第7组淋巴结；清扫腹腔动脉、肝总动脉旁淋巴组织及第9组、第8a组淋巴结。夹闭离断脾动脉远、近端，清扫第11P组淋巴结。远端胃切除：用直线切割吻合器于距肿瘤5 cm处离断远端胃及十二指肠，最后用圆形吻合器完成胃肠吻合(Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ或Roux-Y术式)；近端胃切除：距肿瘤上下缘5 cm处离断食管、近端胃，行食管胃吻合。全胃切除：清扫脾动脉远端第1d组淋巴结，近脾处用止血夹夹闭胃短血管、脾胃韧带并离断，清扫第10组淋巴结及贲门左侧第2组淋巴结，胃小弯处第3组淋巴结。最后吻合食管空肠，关闭系膜孔。于剑突下正中做5～7 cm切口取出标本。传统开腹胃癌根治术的麻醉方式、胃游离、淋巴结清扫及消化道重建同腹腔镜组。

1.6 观察指标 观察比较两组手术时间、术中失血量、术后排气时间、术后进食时间、术后镇痛药应用次数、术后住院时间、清扫淋巴结数量、术后并发症及死亡率。

1.7 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。患者年龄、体质指数、手术时间、术中失血量、清扫淋巴结数量、术后排气时间、术后进食时间、术后镇痛药应用次数及术后住院时间等采用t检验；两组男女构成比、Borrmann分型、TNM分期采用χ2检验，术后并发症发生率采用连续性校正法(correction of continuity)检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 腹腔镜组均顺利完成手术，无一例中转开腹，术后2例发生吻合口狭窄(Roux-Y术式，输入袢梗阻)；开腹组手术顺利，术中无意外情况发生，术后2例发生吻合口瘘(Billroth Ⅱ术式，胃空肠端侧吻合口瘘)、3例切口感染。吻合口瘘患者经腹腔冲洗、抗感染治疗等积极处理后，生命体征平稳，病情稳定。吻合口狭窄的患者，经积极手术处理情况好转。其余患者恢复良好。

2.2 手术相关指标的比较 两组手术时间、术中失血量、术后排气时间、术后进食时间、术后镇痛药应用次数及术后住院时间等方面差异有统计学意义(P<0.05)；术后并发症、清扫淋巴结数量差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无死亡病例。见表2。

组别性别(n)男女年龄(岁)体质指数(kg/m2)Borrmann分型(n)ⅠⅡⅢⅣTNM分期(n)ⅠⅡⅢ腹腔镜组242255.50±0.9424.36±3.2151571982315开腹组232055.88±0.9324.23±3.0961381662413t/χ2值0.02-0.290.190.460.35P值0.900.770.850.930.84

组别手术时间(t/min)术中失血量(V/ml)术后排气时间(t/h)术后进食时间(t/h)术后镇痛药应用次数(n)术后住院时间(t/d)清扫淋巴结数量(n)并发症[n(%)]腹腔镜组188.37±9.5065.54±6.3459.74±14.8661.93±14.902.87±1.1512.28±1.6325.87±1.222(4.35)开腹组167.33±6.76111.05±14.7482.88±15.4584.91±15.424.12±1.0715.28±0.7725.91±1.115(11.63)t/χ2值11.98-19.13-7.20-7.15-5.28-10.98-0.150.78P值0.000.000.000.000.000.000.880.38

3 讨 论

微创技术在胃癌方面的应用主要有内镜下切除与腹腔镜手术治疗。但我国初次发现的胃癌多已发展为进展期[4]，而且目前外科手术仍是胃癌唯一具有治愈潜能的治疗措施。为降低术后并发症发生率，腹腔镜技术应运而生。1994年日本Kitano等完成了首例腹腔镜胃癌根治术[5]。1997年Goh等首次将腹腔镜技术用于进展期胃癌的治疗[6]，并得到了良好的近期疗效，且其安全性、可行性已被证实。目前腹腔镜手术已被《日本胃癌治疗规范(2002年版)》[7]确定为ⅠA期胃癌的标准性治疗方案。腹腔镜胃癌D2根治术的切除原则为：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5 cm以上，远侧部胃癌应切除十二指肠第一部3～4 cm，近侧部胃癌应切除食管下端3～4 cm，病灶应整块切除，彻底清除淋巴结[8]。

腹腔镜胃癌D2根治术最大的优点为创伤小、康复快，且具有良好的放大作用，术中可精细地显示脉管、神经及筋膜等解剖层面结构，此外，配合超声刀的应用，出血少，利于手术的施行[9-10]，同时也显著减少了术中输血率，一定程度上避免了输血相关并发症的发生，如发热反应、过敏反应、急性肺损伤等[11]。腹腔镜手术利用体位及重力作用暴露术野，侵袭性小，对肠道干扰小，因此术后肠道功能恢复较快，并发症相对较少，使患者术后恢复更加顺利，从而缩短了引流管拔除时间及住院时间。越早的肠道功能恢复可使肠道蠕动更加规律，从而减少了术后恶心、呕吐、反流等副反应，可较早的应用肠内营养，更利于患者的恢复。传统开腹手术由于切口较大，有切口裂开的可能，因此患者难以进行有效的咳嗽、咳痰及术后活动，从而增加了术后肺部并发症发生率及深静脉血栓的发生率，延长了术后恢复时间，而腹腔镜手术在此方面具有较大优势。且腹腔镜操作更容易游离深部部位，因此腹腔镜胃癌根治术更容易达到规范要求。此外，其近期疗效、安全性与传统开腹手术相似，甚至有过之而无不及。

本研究结果显示，相较传统开腹手术，腹腔镜D2根治术治疗进展期胃癌在术中失血量、术后排气时间、术后进食时间、术后镇痛药应用次数及术后住院时间等方面具有一定优势；清扫淋巴结数量、术后并发症发生率及死亡率等两种术式无明显差异。手术时间相对于传统开腹手术稍长，这是因为操作孔有限，需频繁更换手术器械，尤其肥胖患者，解剖间隙欠清，容易损伤小的血管，造成术中出血，不仅止血耗费手术时间，而且因出血造成的视野不清同样也给淋巴结清扫带来较大困难。另一方面与术者经验、熟练程度及对解剖层次的熟悉程度有关。相对于传统开腹胃癌D2根治术，腹腔镜下胃癌D2根治术的淋巴结清扫范围与其相似，且具有创伤小、康复快的优点，符合胃癌根治的原则，但其远期疗效的评价尚需高级别的循证医学证据。

综上所述，腹腔镜胃癌D2根治术可有效减少术中出血量，缩短术后恢复时间及住院时间，同时能减少镇痛药物的应用，在治疗进展期胃癌方面具有明显优势，且容易被患者接受，值得广泛开展应用。

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(英文编辑：杨庆芸)

Short-term efficacy analysis of laparoscopic D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer

TIANGui1,WANGFang-ping1,SUNZuo-cheng2.

1.WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China;2.WeifangPeople’sHospital

Objective:To evaluate the short-term curative effect of laparoscopic and open D2 radical gastrectomy in treatment of advanced gastric cancer.Methods:Clinical data of 89 patients who were diagnosed as advanced gastric cancer and performed D2 radical gastrectomy in the past two years were retrospectively analyzed.Among them,46 patients were treated by laparoscopic D2 radical gastrectomy,named laparoscopic group.43 cases were treated by conventional open D2 radical gastrectomy,named open group.The advantages and disadvantages of the two methods were compared and studied in many aspects.Results:Average time of operations [(188.37±9.50) min vs. (167.33±6.76) min],intraoperative blood loss [(65.54±6.34) ml vs. (111.05±14.74) ml],postoperative exhaust time [(59.74±14.86) h vs. (82.88±15.45) h],postoperative feeding time [(61.93±14.90) h vs. (84.91±15.42) h],frequency of postoperative analgesic [(2.87±1.15) vs. (4.12±1.07)] and average postoperative hospitalization time [(12.28±1.63) d vs. (15.28±0.77) d] showed significant differences between laparoscopic group and open group (P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications [2(4.35%) vs. 5(11.63%)] and number of lymph node dissected [(25.87±1.22) vs. (25.91±1.11)] between laparoscopic group and open group (P>0.05).Conclusions:Laparoscopic D2 radical gastrectomy for advanced gastric cancer at the operational level is safe and feasible.

Advanced gastric cancer;Gastrectomy;Laparoscopy

1009-6612(2017)01-0039-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.039

田 贵(1989—)男，潍坊医学院硕士研究生在读，主要从事普通外科学的学习。

R735.2

A

2016-10-25)

①*通讯作者：孙作成，E-mail：szcwy123@163.com