腹腔镜与开腹手术治疗老年胃癌患者疗效的Meta分析①

李政焰，刘 伟，刘志琛，赵青川

(1.第四军医大学西京消化病医院，陕西 西安，710032；2.西藏日喀则军分区77646部队76分队)

·论 著·

腹腔镜与开腹手术治疗老年胃癌患者疗效的Meta分析①

李政焰1，刘 伟2，刘志琛1，赵青川1

(1.第四军医大学西京消化病医院，陕西 西安，710032；2.西藏日喀则军分区77646部队76分队)

目的：对比分析腹腔镜与开腹手术治疗老年胃癌患者的临床疗效。方法：检索2016年10月前发表于PubMed、Embase、MEDLINE、Cochrane Library、万方数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学期刊文献数据库(CMCC)及维普数据库中对比腹腔镜与开腹手术治疗老年胃癌患者临床疗效的文献。按预设标准进行筛选并进行质量评价，提取数据后用RevMan 5.2软件对两组患者手术指标、术后恢复情况及术后并发症进行Meta分析。结果：有19项对照研究共计2 951例患者纳入分析，其中腹腔镜组1 387例，开腹组1 564例。Meta分析结果显示，与开腹组相比，腹腔镜组术中出血量少(MD=-115.85，95%CI：-114.66～-87.04，P=0.00)，淋巴结清扫数量多(MD=0.62，95%CI：0.06～1.19，P=0.03)。腹腔镜组术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后首次经口进食时间及术后住院时间均短于开腹组(P<0.05)。两组手术时间差异无统计学意义(MD=6.44，95%CI：-5.83～18.72，P=0.30)。腹腔镜组术后总体并发症、手术相关并发症、呼吸系统并发症及切口并发症发生率均低于开腹组(P<0.05)。结论：与开腹老年胃癌根治术相比，腹腔镜老年胃癌根治术同样安全、可行，且具有手术创伤小、术后康复快、并发症发生率低的优势。

胃肿瘤；腹腔镜检查；剖腹术；老年人；治疗结果；Meta分析

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁国民健康[1]。我国已进入老龄化社会，老年人因合并基础疾病多、免疫力低等多种因素导致手术耐受性差，从而导致术后并发症发生率及病死率较高[2]。腹腔镜胃癌根治术以其微创优势已广泛应用于临床，多项研究表明，腹腔镜胃癌根治术近期疗效优于开腹手术，远期疗效与开腹手术相当[3-4]。腹腔镜手术的微创优势是否同样适于老年胃癌患者是目前临床研究的热点[5]。本研究采用Meta分析的方法比较分析腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗老年胃癌患者的临床疗效，并评价其有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以“gastric cancer”、“laparoscopic OR laparoscopy”、“gastrectomy”、“elderly”为检索词，检索发表于PubMed、Embase、MEDLINE、Cochrane等数据库中的文献，以“胃癌”“腹腔镜”“胃切除术”“老年”为检索词检索万方数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学期刊文献数据库(CMCC)及维普数据库中有关腹腔镜与开腹老年胃癌根治术临床疗效的文献；检索年限从建库至2016年10月，语种限定为中文与英文，同时对入选研究的参考文献进行扩大检索。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准为：(1)研究类型：纳入对比腹腔镜与开腹胃癌根治手术临床疗效的相关研究。(2)研究对象：行胃癌根治术的老年胃癌患者，均≥60岁。(3)干预措施：腹腔镜组患者行腹腔镜胃癌根治术，开腹组患者行开腹胃癌根治术。(4)结局指标：文献至少报道以下指标之一：手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间及术后总体并发症。排除标准：(1)研究对象为胃良性疾病、复发性胃癌；(2)未报道两种手术方式的临床疗效；(3)重复发表或缺乏原始资料的研究。

1.3 数据提取与文献质量评价 文献数据由2名研究者独立提取，对有分歧而难以确定是否纳入的研究，需通过讨论或由第3名研究者决定。提取资料主要包括：文献提名、作者、发表年限、研究方法、样本量、病例特征、手术相关指标及术后恢复情况等。纳入文献采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评分表进行质量评价，质量评分≥6分表示文献质量较高，纳入Meta分析。

1.4 统计学处理 采用RevMan 5.2统计软件进行Meta分析，计算优势比(odds ratio，OR)、95%可信区间(95% confidence interval，95%CI)、均数差(mean difference，MD)。采用I2定量分析异质性，I2<50%认为同质性好，采用固定效应模型进行分析；I2≥50%则认为纳入研究间不具有统计学同质性，采用随机效应模型分析。绘制漏斗图分析发表偏倚。入选文献按发表年份进行排列。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献情况 共19篇符合标准的文献纳入研究，文献检索流程见图1，其中英文文献5篇，中文文献14篇，累计样本量2 951例，其中腹腔镜组1 387例，开腹组1 564例。纳入文献的基本资料及质量评分见表1。

图1 文献检索流程

表1 纳入文献基本特征及质量评分

作者年份/国家样本量(n)腹腔镜组开腹组年龄(岁)腹腔镜组开腹组年龄截点(岁)质量评分(分)Yasuda等[6]2004/日本452875.777.2707Mochiki等[7]2005/日本301675.274.3709孟春燕等[8]2012/中国11613971.471.5658胡军红等[9]2013/中国10912472.471.8658金太欣等[10]2013/中国385870.771.8657邵华等[11]2013/中国10224268m70m607孙华朋等[12]2013/中国294476.375.8707Li等[13]2014/中国545478.676.5706谢景军[14]2014/中国596268.467.5606Lu等[15]2015/中国252252未报道658Suzuki等[16]2015/日本382878.577758李益萍等[17]2015/中国46397575708厉冰等[18]2015/中国404070.3656梁琦[19]2015/中国383268.369.1606孙成文[20]2015/中国12612675.7706吉国锋等[21]2016/中国10611674.575.7707蒋晖等[22]2016/中国364168.468.1606汪昱等[23]2016/中国393963.3606张洪奎[24]2016/中国848467.3606

m：中位年龄

2.2 手术及术后情况

2.2.1 手术时间 19篇文献均比较了手术时间，各研究组间存在异质性(P=0.00，I2=96%)，采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示两组手术时间差异无统计学意义(MD=6.44，95%CI：-5.83～18.72，P=0.30)。见图2。

2.2.2 术中出血量 19篇文献比较了两组术中出血量，各研究组间存在异质性(P=0.00，I2=97%)，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义(MD=-115.85，95%CI：-114.66～-87.04，P=0.00)。见图3。

2.2.3 淋巴结清扫数量 14篇文献比较了两组淋巴结清扫数量，各研究组间无明显异质性(P=0.04，I2=44%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组淋巴结清扫数量多于开腹组，差异有统计学意义(MD=0.62，95%CI：0.06～1.19，P=0.03)。见图4。

2.2.4 术后首次下床活动时间 5篇文献比较了两组术后首次下床活动时间，各研究组间存在异质性(P=0.00，I2=97%)，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组术后首次下床活动时间早于开腹组，差异有统计学意义(MD=-2.41，95%CI：-3.22～-1.60，P=0.00)。见图5。

2.2.5 术后首次肛门排气时间 16篇文献比较了两组术后首次肛门排气时间，各研究组间存在异质性(P=0.00，I2=98%)，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组术后首次肛门排气时间早于开腹组，差异有统计学意义(MD=-1.33，95%CI：-1.80～-0.87，P=0.00)。见图6。

2.2.6 术后首次经口进食时间 9篇文献比较了两组术后首次经口进食时间，各研究组间存在异质性(P=0.00，I2=95%)，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组术后首次经口进食时间早于开腹组，差异有统计学意义(MD=-1.28，95%CI：-1.79～-0.77，P=0.00)。见图7。

2.2.7 术后住院时间 18篇文献比较了两组术后住院时间，各研究组间存在异质性(P=0.00，I2=92%)，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组术后住院时间短于开腹组，差异有统计学意义(MD=-4.86，95%CI：-5.99～-3.74，P=0.00)。见图8。

2.3 术后并发症比较

2.3.1 术后总体并发症 18篇文献比较了两组患者术后总体并发症，各研究组间无明显异质性(P=0.83，I2=0%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组术后总体并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(OR=0.45，95%CI：0.37～0.54，P=0.00)。见图9。

2.3.2 手术相关并发症 16篇文献比较了两组患者的手术相关并发症，各研究组间无明显异质性(P=0.82，I2=0%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组手术相关并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(OR=0.47，95%CI：0.37～0.61，P=0.00)。见图10。

2.3.3 切口并发症 14篇文献比较了两组切口并发症，各研究组间无明显异质性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组切口并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(OR=0.30，95%CI：0.18～0.49，P=0.00)。见图11。

2.3.4 呼吸系统并发症 16篇文献比较了两组患者的呼吸系统并发症(肺部感染、呼吸衰竭)，各研究组间无明显异质性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，腹腔镜组呼吸系统并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(OR=0.57，95%CI：0.40～0.80，P=0.00)。见图12。

2.4 发表偏倚分析 本研究以术后总体并发症为指标进行发表偏倚分析，可见图中散点全部分布于倒置的漏斗内且对称性良好，表明发表偏倚对本篇Meta分析结果影响较小。见图13。

3 讨 论

多项研究已证实，腹腔镜胃癌根治术的近期疗效优于开腹手术，远期疗效与开腹手术相当。随着人口老龄化，越来越多的老年胃癌患者需要手术治疗，腹腔镜的微创优势能否使老年胃癌患者获益是微创外科医师关注的热点[23,25-26]。

研究显示，手术时间是老年胃癌患者腹腔镜术后并发症发生的独立危险因素，如果手术时间过长，会增加对老年患者的创伤，导致术后并发症增加[11,15,27]。本研究结果显示，两组手术时间差异无统计学意义。Lu等[15]的研究表明，随着手术器械的逐步完善及术者经验的积累，手术时间可逐步缩短，甚至短于开腹手术。然而，由于手术时间受术者经验、学习曲线、手术器械、助手配合、吻合方式等多种因素影响导致本研究异质性较高。

本研究结果显示，腹腔镜组术中出血量显著少于开腹组，这主要是因为腹腔镜具有术野放大效应，使血管显露更加清晰，减少了血管的误伤。同时小切口及超声刀的使用也可减少出血量[28-29]。除术中出血量少外，本研究结果显示，腹腔镜组患者术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后首次经口进食时间及术后住院时间均短于开腹组，这也与Chen等[30]的荟萃分析结论一致。这表明腹腔镜手术对老年患者胃肠道刺激小，胃肠道功能恢复快。Kang等[31]研究认为，腹腔镜操作更细致，能减少手术创伤，因此患者肠道功能恢复更快。此外，Okholm等[32]认为，腹腔镜手术对患者机体免疫损伤轻，降低了炎症反应，这也有助于胃肠道功能的恢复。

淋巴结清扫是胃癌根治术的关键，与患者的预后密切相关[33]。多项研究表明，腹腔镜可达到与开腹手术相同的淋巴结清扫范围，淋巴结清扫数量相近[34-35]。Lu等[15]的研究纳入了腹腔镜与开腹手术患者各252例。研究结果显示，腹腔镜组淋巴结清扫数量达32枚，优于开腹组的29枚。笔者2016年所进行的研究结果显示，两种术式淋巴结清扫数量差异并无统计学意义[4]。本研究Meta分析结果显示，腹腔镜组淋巴结清扫数量略多于开腹组，差异有统计学意义。这表明腹腔镜老年胃癌根治术可达到与开腹手术相当甚至更好的根治程度。

术后生活质量是评价手术临床疗效的重要方面。韩国学者Kim等[36]的一项前瞻性随机对照研究显示，腹腔镜组患者术后生活质量优于开腹组。胡军红等[9]的研究显示，腹腔镜组患者在术后短期生活质量如乏力、疼痛、食欲丧失等症状项目及认知、情感、社会功能等方面优于开腹组。

术后并发症是评价腹腔镜胃癌根治术临床疗效的重要指标，CO2气腹能否引起呼吸系统并发症是目前争论的主要焦点[16]。理论上腹腔镜胃癌手术中气腹会对心肺功能产生不良影响。但由于腹腔镜手术的微创性，患者腹壁损伤小、术区疼痛轻、腹式呼吸恢复快，利于术后患者尽早排痰。Inokuchi等[37]的研究中两组术后肺部并发症发生率分别为1.7%与6.7%，差异无统计学意义。李益萍等[17]的研究将术中气腹压力维持在10～12 mmHg，对于心肺功能储备较差的患者，将气腹压力降至8～10 mmHg，取得了满意疗效，且无气腹相关并发症发生。莫敖等[38]的研究结果显示，采用低腹压(8～10 mmHg)腹腔镜根治术治疗轻中度慢阻肺胃癌患者术后肺部并发症低于开腹手术，且安全可行。我们的Meta分析结果显示，腹腔镜组术后呼吸相关并发症发生率低于开腹组。这表明腹腔镜手术的优势可抵消气腹的不利因素。多项研究显示，腹腔镜手术对老年人机体免疫功能影响小，术后炎症反应轻，可有效降低术后心肺并发症发生率。

图2 腹腔镜组与开腹组手术时间的meta分析结果

图3 腹腔镜组与开腹组术中出血量的meta分析结果

图4 腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫数量的meta分析结果

图5 腹腔镜组与开腹组术后首次下床活动时间的meta分析结果

图6 腹腔镜组与开腹组术后首次肛门排气时间的meta分析结果

图7 腹腔镜组与开腹组术后首次经口进食时间的meta分析结果

图8 腹腔镜组与开腹组术后住院时间的meta分析结果

图9 腹腔镜组与开腹组术后总体并发症的meta分析结果

图10 腹腔镜组与开腹组手术相关并发症的meta分析结果

图11 腹腔镜组与开腹组切口并发症的meta分析结果

图12 腹腔镜组与开腹组术后呼吸系统并发症的meta分析结果

图13 术后总体并发症的偏倚分析

我们的Meta分析结果还显示，除降低呼吸系统并发症发生率外，腹腔镜组总体并发症、手术并发症及切口并发症发生率同样低于开腹组。这进一步证明了腹腔镜行老年胃癌根治术的安全性及微创优势。

综上所述，与开腹老年胃癌根治术相比，腹腔镜老年胃癌根治术同样安全、可行，且具有手术创伤小、术后康复快、并发症发生率低的优势。但本研究存在一定的局限性：(1)本研究纳入的非随机对照研究中可能存在不同的方法学质量问题。(2)两组患者年龄存在差异，基线有所不同，可能会使研究结论产生偏倚。(3)各组研究间因术者经验、学习曲线、肿瘤分期等多种因素的影响导致多项指标存在异质性，应用随机效应模型分析，得到的结果可能存在一定偏倚。

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(英文编辑：杨庆芸)

Meta analysis of clinical efficacy compared between laparoscopic gastrectomy and open gastrectomy for elderly patients with gastric cancer

LIZheng-yan1,LIUWei2,LIUZhi-chen1,etal.

1.DepartmentofGastrointestinalSurgery,XijingHospitalofDigertiveDiseases,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032，China;2.76Section,77646Troops,ShigatseMilitarySub-districtofTibet

Objective:To compare the clinical efficacy between laparoscopic gastrectomy (LG) and open gastrectomy (OG) in elderly patients with gastric cancer.Methods:Clinical studies that compared clinical outcomes of LG and OG for elderly patients were searched from PubMed,Embase,MEDLINE,Cochrane Library,WanFang,CNKI,CMCC and VIP database before Oct.2016.The studies were filtrated according to pre-established criteria and their qualities were evaluated.Data of operation,postoperative recovery and complications were analyzed using RevMan 5.2 software.Results:Nineteen studies including 2 951 cases were enrolled.There were 1 387 patients in LG group and 1 564 patients in the OG group.Result of meta-analysis showed that LG was associated with less intraoperative blood loss (MD=-115.85,95%CI:-114.66～-87.04,P=0.00),more harvested lymph nodes (MD=0.62,95%CI:0.06-1.19,P=0.03),earlier time to first ambulation,first flatus,oral intake,shorter hospital stay,fewer overall postoperative and surgical complication,pulmonary and incision complications (P<0.05).There was no significant difference in the operation time between the 2 groups (MD=6.44,95%CI:-5.83-18.72,P=0.30).Conclusions:Compared with OG,LG is safe,feasible and mini-invasive for treating gastric cancer in elderly patients,with the advantages of rapider postoperative recovery and fewer postoperative complications.

Stomach neoplasms;Laparoscopy;Laparotomy;Aged;Treatment outcome;Meta-analysis

1009-6612(2017)01-0020-10

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.020

李政焰(1989—)男，第四军医大学西京消化病医院博士研究生在读，主要从事胃肠道肿瘤微创治疗方面的学习与研究。

R735.2

A

2016-12-17)

①*通讯作者：赵青川，E-mail:zhaoqc@fmmu.edu.cn