脾结肠韧带入路的腹腔镜或机器人胰尾肿瘤切除术①

刘 荣，尹注增，赵国栋，刘 渠，谭向龙，赵之明

(中国人民解放军总医院，北京，100853)

·论 著·

脾结肠韧带入路的腹腔镜或机器人胰尾肿瘤切除术①

刘 荣，尹注增，赵国栋，刘 渠，谭向龙，赵之明

(中国人民解放军总医院，北京，100853)

目的：探讨脾结肠韧带入路的腹腔镜或机器人胰尾肿瘤切除术的临床应用及选择策略。方法：回顾分析2007年9月至2016年9月为22例胰尾良性或交界性占位病变患者经脾结肠韧带入路行腹腔镜与机器人胰尾肿瘤剜除或胰尾切除术的临床资料。结果：22例手术均顺利完成，腹腔镜手术12例，机器人手术10例(1例为单孔机器人胰岛素瘤剜除术)，无一例中转开腹。剜除术13例(59.09%)，Kimura术7例(31.82%)，胰尾联合脾脏切除术2例(9.09%)。术中出血量平均(77.0±87.67) ml，手术时间平均(122.47±24.02) min，术后平均住院(6.65±2.02) d。术后并发A级胰瘘2例(9.09%)，未出现B级或以上胰瘘。结论：脾结肠韧带入路安全、可行，能有效降低微创胰尾手术的技术难度。对于有丰富腹腔镜与机器人胰腺切除手术经验的团队，胰尾的良性或交界恶性肿瘤的微创手术入路可优先选择脾结肠韧带入路。

胰腺肿瘤；腹腔镜检查；机器人；脾结肠韧带；手术入路；胰尾

随着腹腔镜外科的发展，尤其达芬奇手术机器人系统的应用，腹腔镜或机器人胰腺手术的安全性与有效性已得到多方证实[1-2]。充分暴露胰腺、明确病灶与胰管、周围脏器及血管的关系是胰腺手术的核心问题。本研究团队在2002年、2011年分别开展了腹腔镜与机器人胰腺手术[3-4]，目前机器人与腹腔镜胰腺手术均已成熟并形成了自己的经验[5-6]。根据胰尾病灶的性质、位置、数量与大小，通过研究胰尾的腔镜下解剖特点，本研究团队设计了脾结肠韧带入路的腹腔镜或机器人胰尾肿瘤切除术，降低了手术难度，现将其临床应用、术式选择策略及操作技巧进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2007年9月至2016年9月我科采用脾结肠韧带入路行腹腔镜与机器人胰尾肿瘤剜除或胰尾切除治疗的22例胰尾良性或交界性占位病变患者的临床资料。其中男6例，女16例，平均(45.14±16.12)岁，BMI平均(24.60±2.69) kg/m2，肿瘤直径平均(1.90±0.77) cm；胰岛素瘤15例，浆液性囊腺瘤1例，粘液性囊腺瘤2例，实性假乳头状瘤1例，其他(副脾等)3例。纳入标准：胰尾良性或交界性肿瘤；无毗邻脏器侵犯和/或合并高危因素；无复杂上腹部手术史。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉、体位及穿刺孔位置 气管插管全身麻醉，患者取头高脚低、左侧抬高45度卧位，部分需悬吊左臂、抬高腰桥。腹腔镜手术常规四孔法操作，观察孔(10 mm)位于脐下，主操作孔(12 mm)位于左锁骨中线肋缘下，两个副操作孔(5 mm)分别位于右侧腹直肌旁肋缘下与左腋前线肋缘下。机器人手术常规五孔法操作(其中1例采用单孔法操作)，观察孔(12 mm)位于脐下，2号、3号机器臂操作孔(8 mm)分别位于右锁骨中线脐水平线与右腋前线肋缘下，1号机器臂操作孔(8 mm)位于左锁骨中线脐水平线，辅助孔(12 mm)位于镜头孔与1号机器臂操作孔的中间位置。

1.2.2 胰尾显露 不切开胃结肠韧带，自脾下极游离脾脏，切断脾结肠韧带，到达脾蒂，向右侧分离直达胰尾。根据胰尾与脾门的关系，有时需切断脾胃韧带(胃短血管)、脾膈韧带，自脾蒂后方向右侧分离到达胰尾。

1.2.3 术式选择 充分显露胰尾后，根据术前胰腺增强核磁，必要时联合术中腹腔镜超声，判断肿瘤与胰管、脾血管的关系，评估局部切除的可行性及安全性。凸出胰腺表面的肿瘤，可直接用超声刀沿肿瘤边界剥离，完整剜除肿物。胰腺实质内的肿瘤，用5-0 Prolene缝合一针牵拉肿瘤，再沿肿瘤边界剜除肿物。胰腺创面较深时可用4-0 Prolene缝合，以防止出血与胰瘘；较浅的创面可电凝或氩气喷凝止血(图1)。保留脾脏胰尾切除或胰尾联合脾切除术：根据术前增强核磁及术中探查后判断胰尾肿瘤与脾脏动静脉的关系，判定具体术式。首先选择保留脾动静脉的术式(Kimura术)，胰尾显露后，游离胰尾上下缘及脾门，牵拉胰尾游离胰尾后方疏松组织，解剖脾动静脉与胰尾的分支血管，用可吸收夹夹毕后切断，继续向右侧游离胰尾，保护脾动静脉，距肿瘤1 cm处用腔镜型直线切割闭合器切断胰腺。如果术中发现肿瘤或胰腺实质与脾血管关系密切，分离困难或分离过程中出血应及时更改术式，如不保留脾动静脉的术式(Warshaw术)或行胰尾联合脾脏切除术。

图1 脾结肠韧带入路腹腔镜胰尾胰岛细胞瘤剜除术。A.游离脾结肠韧带；B.显露胰尾；C.游离肿瘤；D.完整切除肿物

1.3 观察指标 观察术中出血量、手术时间、术后住院时间及主要并发症(出血、胰瘘)。胰瘘的诊断与分级参照共识。

2 结 果

22例手术均顺利完成，其中腹腔镜手术12例，机器人手术10例(1例为单孔机器人胰岛细胞瘤剜除术)，无一例中转开腹，术中出血量10～300 ml，平均(77.0±87.67) ml；手术时间60～180 min，平均(122.47±24.02) min；术后住院3～10 d，平均(6.65±2.02) d。13例行剜除术，其中11例为胰尾胰岛素瘤，直径平均(1.68±0.41) cm；1例为副脾，1例为浆液性囊腺瘤，直径3 cm。7例行Kimura术，其中胰岛素瘤4例(1例为局限在胰尾的多发胰岛素瘤，3例胰岛素瘤与主胰管距离<2 mm)，粘液性囊腺瘤1例，副脾1例，实性假乳头状瘤1例。2例行胰尾联合脾切除术，其中1例为粘液性囊腺瘤，1例患者为脾亢，术中发现胰尾深入脾蒂、无法分离。22例手术均无术中输血及术后出血，术后并发A级胰瘘2例，未出现B级或以上胰瘘。

3 讨 论

胰腺位置深、解剖复杂、血运丰富、组织脆、手术难度大、创伤重。依据肿瘤发生在胰腺头、颈、体、尾等不同部位，其手术方式与手术入路也复杂多样。如何以最直接的手术入路快速、安全、高效的显露目标脏器，切除病灶的同时最大限度地保留脏器功能、提高患者术后的生存质量日益受到重视[7]。笔者团队于2002年开始了腹腔镜胰腺切除术的临床研究，设计出了针对不同病变位置的手术入路与预案，为后期开展临床应用奠定了基础。

胰尾的良性和(或)部分低度恶性肿瘤的手术入路需打开胃结肠韧带、脾结肠韧带及小网膜囊，并提起胃壁，由胰腺中间向胰尾外侧显露胰尾。此手术入路手术路径长，尤其当大网膜肥厚或广泛粘连于横结肠时，以及胰尾肿瘤可行剜除时，操作时间长、经过的组织较多，极易出血。2009年Das De等[8]首次报道了一例由外侧入路向中间入路(胰尾向胰体)的腹腔镜保留脾血管的远端胰腺切除术。2011年，Nakamura等[9]报道了8例由外侧入路向中间入路的腹腔镜保留脾血管的远端胰腺切除术，也证实了外侧入路的可行性。但由于病例样本较少，其适应证、选择策略等有待于进一步研究[10]。

本研究中，22例胰尾良性或交界性肿瘤的患者均采用腹腔镜或机器人的手术方法，通过脾结肠韧带入路直接显露胰尾，13例(59.09%)顺利实施胰尾肿瘤的剜除术、7例(31.82%)行保留脾血管的胰尾切除术、2例(9.09%)行胰尾联合脾脏切除术。正是由于脾结肠韧带入路手术路径短，经过组织少，胰尾显露简化，本研究中成功实施了一例单孔机器人胰尾胰岛素瘤剜除术[11]。通过上述临床应用结果，笔者认为其适应证为：(1)胰尾单发、直径≤3 cm，病灶与主胰管距离2～3 mm，且未侵犯血管的胰岛素瘤行剜除术；(2)胰尾病灶直径>3 cm，或病灶与主胰管靠近，但与脾动静脉有一定间隙，局部炎症反应轻，行保留脾血管的胰尾切除术；(3)胰尾病灶紧贴脾门、无法分离，需联合脾脏切除。优点为：(1)脾结肠韧带入路操作方便，手术路径短，脾结肠韧带内无重要血管走行，可用超声刀直接离断，适合腹腔镜或机器人下快速安全的到达胰尾，并显露病灶；(2)解剖学标志明显，脾结肠韧带离断后，以脾脏下极为解剖标志，便于胰尾的显露及脾血管的解剖；(3)较适合胰尾深入脾蒂内，传统入路到达此处较困难的病例。

此外，针对胰(体)尾病变的手术入路，除脾结肠韧带入路外，还有经左肾旁前间隙入路[12-13]与经腹膜后的后腹腔镜手术入路[14]的报道。与后腹腔镜入路相比，文献报道的左肾旁前间隙入路行腹腔镜保脾胰体尾切除术的手术时间、术中出血并未体现出优势[15-16]。笔者认为，此两种入路的区别在于前者是经腹腔，后者是通过腹膜后，不进入腹腔；当涉及既往上腹部手术史患者时，经腹膜后的后腹腔镜手术入路更具优势。

综上所述，对于有丰富腹腔镜与机器人胰腺切除手术经验的团队，胰尾的良性或交界恶性肿瘤的微创手术入路可优先选择脾结肠韧带入路，当病灶位于胰尾背侧或涉及既往上腹部手术史时，亦可选择后腹腔镜入路。术式选择策略主要根据肿瘤位置，大小，与胰管、脾动静脉的关系，以及局部炎症反应选择剜除术、保留脾血管的胰尾切除术或胰尾联合脾切除术。

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(英文编辑：杨庆芸)

Splenocolic ligament approach for laparoscopic or robotic distal pancreatectomy

LIURong,YINZhu-zeng,ZHAOGuo-dong,etal.

The2ndDepartmentofHepatobiliarySurgery,PLAGeneralHospital,Beijing100853，China

Objective:To evaluate the feasibility and strategy of splenocolic ligament approach for distal pancreatectomy.Methods:Between Sep.2007 and Sep.2016,twenty-two patients with benign and borderline neoplasms in the tail of pancreas underwent laparoscopic or robotic enucleation or distal pancreatectomy by splenocolic ligament approach.Results:Among the 22 cases,laparoscopic or robotic procedure were successfully performed in 12 and 10 cases (including one case of single-port robotic enucleation of insulinoma),respectively.None of the patients required conversion to an open operation.Enucleation,spleen-preserving distal pancreatectomy (Kimura procedure) and distal pancreatectomy with splenectomy were performed in 13 (59.09%),7 (31.82%) and 2 (9.09%) patients,respectively.The mean estimated blood loss was (77.0±87.67) ml,the mean operating time was (122.47±24.02) min,and the mean postoperative hospital stay was (6.65±2.02) d.Additionally,postoperative complications included 2 (9.09%) cases of grade A pancreatic fistula.Conclusions:Splenocolic ligament approach may contribute to safer and easier distal pancreatectomy in laparoscopic or robotic surgery.In our experience,splenocolic ligament approach can be safely adopted and is a feasible approach for minimal invasive distal pancreatectomy.

Pancreatic neoplasms;Laparoscopy;Robotics;Splenocolic ligament;Surgical approach;Tail of pancreas

1009-6612(2017)01-0066-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.066

R736.7

A

2016-12-31)

①*作者简介：刘 荣(1964—)男，中国人民解放军总医院肝胆外二科主任，全军肝胆外科研究所所长，主任医师，教授，博士研究生导师，主要从事肝胆胰肿瘤微创外科手术方面的研究。