开腹与腹腔镜辅助远端胃癌根治术的临床对比研究①

李纯坚，施申超，罗金波

(湖北省第三人民医院，湖北 武汉，430033)

·论 著·

开腹与腹腔镜辅助远端胃癌根治术的临床对比研究①

李纯坚，施申超，罗金波

(湖北省第三人民医院，湖北 武汉，430033)

目的：对比开腹与腹腔镜辅助远端胃癌根治术的手术效果、围手术期恢复情况及预后，探讨腹腔镜辅助远端胃癌根治术的可行性及安全性。方法：选取2011年1月至2012年12月行远端胃癌根治术(远端胃切除+D2淋巴结清扫)的216例患者，将其分为两组，观察组行腹腔镜手术(n=104)，对照组行开腹手术(n=112)。对比研究两组间的肿瘤生物学行为、手术时间、术中出血、术中淋巴结切除数量、术后胃肠道功能恢复时间、术后下床活动时间、术后并发症、住院时间、3年无瘤生存率。结果：两组在肿瘤生物学行为方面差异无统计学意义。观察组手术时间明显长于对照组(P<0.05)，术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、术后下床活动时间及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后并发症按Clavien-Dindo法分级并进行对比，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；3年无瘤生存率两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：腹腔镜辅助下远端胃癌根治术是安全、可行的，与传统手术相比，在术中出血量、淋巴结清扫数量、术后恢复方面具有明显优势。

胃肿瘤；远端胃癌根治术；腹腔镜检查；剖腹术；对比研究

在我国，胃癌发生率呈逐年上升趋势[1]，手术仍是目前主要的治疗方式，腹腔镜技术因其手术刺激小、创伤小、康复快等优势[2]更是在胃癌手术治疗中得到普及与推广。但与传统开腹手术相比，其优缺点及可行性尚待进一步分析研究，本研究通过对围手术期各项重要指标的对比探讨腹腔镜辅助远端胃癌根治术的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月至2012年12月我院收治的216例远端胃癌患者，按患者对手术方式的要求分为观察组(腹腔镜辅助下远端胃癌根治术)与对照组(开腹远端胃癌根治术)。两组患者术前均未行放化疗，术后均行化疗。两组患者性别、年龄、术前麻醉ASA分级、肿瘤生物学行为差异无统计学意义，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 均气管插管全麻，五孔法施术并建立气腹。常规探查肝脏、腹腔及盆腔，寻找并定位肿瘤，将胃向前方提起，紧贴横结肠用超声刀向左离断胃结肠韧带，夹闭并离断胃网膜左动静脉，离断脾胃韧带，清扫No.4组淋巴结(图1)。向右离断胃结肠韧带，并于胃后方由下向上游离，剥离横结肠系膜前叶，进入网膜囊，清扫No.14v组淋巴结(图2)。继续向右游离，游离并夹闭胃网膜右动静脉，清扫No.6组淋巴结。将胃向前及头侧提起，自下向上剥离胰腺背膜，解剖肝总动脉、胃右动静脉、脾动脉、腹腔干，离断胃左动静脉，清扫No.7、8a、9、11p组淋巴结(图3)。将胃放平并适当向下方牵拉，于胃小弯侧清扫No.12a、1、3组淋巴结(图4)。至此完成胃的游离。取剑突下6～8 cm纵切口切开腹壁各层入腹，以简易腔镜保护套保护切口。离断远端胃，取出标本，并用消化道吻合器行胃空肠吻合。关腹前均以温生理盐水冲洗腹腔，并放置腹腔引流管一根。

1.2.2 对照组 气管插管全麻，行剑突下纵切口，保护切口，按日本胃癌学会第三版《胃癌治疗指南》[3]行远端胃切除及D2淋巴结清扫。消化道重建及关腹前处理方式与观察组一致。

1.3 观察指标 将两组患者术中及围手术期各项重要指标进行对比，包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、术后并发症、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间、3年无瘤生存率。术后并发症按Clavien-Dindo法[4]根据严重程度分级：Ⅰ～Ⅱ级：经保守治疗可治愈，一般无生命危险；Ⅲ～Ⅳ级：需介入或手术治疗，甚至有生命危险。

2 结 果

两组均未发生围手术期死亡。观察组手术时间长于对照组，术中出血量、清扫淋巴结数量、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间均优于对照组。手术后并发症及3年无瘤生存率两组相比差异无统计学意义，见表2、表3。

组别例数(n)性别[n(%)]男女年龄(岁)BMI(kg/m2)ASA分级[n(%)]Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级观察组10473(70.2)31(29.8)53.8±8.623.6±4.178(75.0)23(22.1)3(2.9)对照组11277(68.8)35(31.2)54.1±8.423.4±3.582(73.2)26(23.2)4(3.6)t/χ2值0.0529-0.35580.49750.1304P值0.81810.44910.48060.9369

续表1

组别肿瘤T分期[n(%)]Ⅰ期ⅡA期ⅡB期ⅢA期ⅢB期肿瘤长径(l/cm)病理类型[n(%)]高中分化腺癌低分化腺癌观察组03(2.9)25(24.0)74(71.2)2(1.9)4.3±2.786(82.7)18(17.3)对照组04(3.6)28(25.0)77(68.8)3(2.7)4.5±2.491(81.2)21(18.8)t/χ2值0.2764-0.75540.0758P值0.96440.38480.7830

图1 离断胃网膜左动静脉，清扫No.4组淋巴结图2 清扫No.14v组淋巴结

图3 离断胃左动静脉，清扫No.7、8a、9组淋巴结 图4 于胃小弯侧清扫No.12a、1、3组淋巴结

组别手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)清扫淋巴结数量(n)术后排气时间(t/d)下床活动时间(t/d)住院时间(t/d)3年无瘤生存率(%)观察组352±38147.5±16.228.2±6.43.6±1.12.8±1.26.8±2.288.60对照组224±42256.3±21.618.6±5.24.6±1.94.5±1.712.5±4.785.20t/χ2值3.9876-3.78943.5499-2.9841-3.1466-3.94230.0614P值0.00790.00910.01510.02740.02550.00860.7563

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

组别Ⅰ～Ⅱ级并发症胃排空障碍切口感染Ⅲ～Ⅳ级并发症吻合口瘘十二指肠残端瘘腹腔感染胰瘘消化道出血观察组8512112对照组10813110χ2值0.11100.2499P值0.73900.9573

3 讨 论

1994年Kitano等[5]首次报道了腹腔镜根治性远端胃切除术治疗早期胃癌，1997年Goh等[6]将腹腔镜胃癌D2根治术应用于治疗进展期胃癌获得成功，使得腹腔镜技术在进展期胃癌的外科手术治疗中逐渐得到广泛应用。但因为欧美进展期胃癌发病率较低，而在进展期胃癌高发的日本，截至目前，腹腔镜手术仍局限地应用于早期胃癌的手术治疗。这些国际上的治疗现状使得胃肠外科的专业学者们开始对腹腔镜技术是否适于进展期胃癌产生质疑。因此，传统开腹手术相较腹腔镜手术在近期及中远期疗效方面是否具有优势仍然是目前争论的焦点[7]。本研究从以下方面证明了腹腔镜辅助下的远端胃癌根治术相较开腹手术优势所在。

3.1 术中出血 由于腹腔镜下对局部解剖结构有放大作用，使重要血管的显露更清晰，再配合超声刀等使用，使得在腹腔镜下对重要血管的保护或处理更加精准，减少了术中出血。同时，腹腔镜手术是微创技术，对组织的牵拉、挤压较传统手术明显减少，对组织的外力干扰从面变为点，减少了对组织的损伤，从另一个方面减少了术中出血。Pugliese等[8]的研究从大量的腹腔镜胃癌手术中证实了这一点，上述研究也得到了相同的结论。

3.2 淋巴结清扫 远端胃癌根治术要取得较好的疗效，D2淋巴结清扫的彻底性是关键。淋巴结的彻底清扫不仅能使胃癌手术达到根治的效果，同时能更准确的对胃癌患者进行病理分期，能为放化疗等综合治疗提供更准确的临床依据，也能更精确的判断预后，使患者获益。众所周知，胃周淋巴结的分布都是以胃的重要血管为标志。从血管根部开始进行完整的区域淋巴脂肪切除及重要血管的全程裸化即可以代表淋巴清扫的彻底性。腹腔镜技术因其对局部解剖的良好显露，使胃周重要血管的走行及淋巴结的分布清晰可见，从而较传统开腹手术能切除更多的淋巴结，淋巴结清扫更彻底。上述研究证实腹腔镜下切除的淋巴结数量明显多于开腹组。国内外多个多中心研究均表明腹腔镜下行D2淋巴结清扫较开腹手术具有优势，主要表现在淋巴结的整块切除、淋巴结清扫数量方面[9]。

3.3 术后恢复 腹腔镜组在术后下床活动时间、胃肠道功能恢复时间及住院时间均具有优势。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术切口小，对腹腔内组织器官的牵拉、挤压少，使术后止痛药物用量少，术后肠道功能恢复时间短；术后早期即可拔除胃管，恢复饮食，从而缩短了住院时间。大量亚洲学者[10]也得出了与上述研究一样的结果，同时也验证了腹腔镜技术在外科快速康复模式中扮演着越来越重要的角色。

传统开腹手术由来已久，其手术安全性毋庸置疑，但Lee的研究及上述研究从术后并发症方面表明腹腔镜辅助下的远端胃癌根治拥有与开腹手术一样的高安全性[11]。同时Lee的研究还表明由于腹腔镜技术在术后康复方面的优势，使得术后肠梗阻、坠积性肺炎的发生率较传统开腹手术低。在中远期疗效方面，Kim等[12]的研究指出，与开腹手术相比，腹腔镜辅助远端胃癌切除术治疗进展期胃癌在五年无瘤生存率方面差异无统计学意义。日本大阪城总医院的Tanimura等[13]为600多例进展期胃癌施行了腹腔镜下胃癌根治术，并与开腹手术的临床疗效进行了对比研究，其研究结果与上述研究结果一致，表明在术后并发症及术后无瘤生存率方面与开腹手术无明显差异。但不得不承认，与开腹手术相比，腹腔镜技术需要更长的学习曲线，并且需要固定手术团队的长期配合才能取得较开腹手术更好的手术效果。

与全腹腔镜手术相比，腹腔镜辅助下的远端胃癌根治术因无需难度较大的腹腔镜下消化道重建技术，缩短了学习曲线，容易在基层医院开展，同时也因其与全腹腔镜手术相比具有较低的住院费用更容易被患者所接受。Kim[14]等的研究证实，腹腔镜辅助下远端胃癌根治术在手术时间方面与开腹手术相当，同时在术后并发症方面优于开腹手术。相信在腹腔镜技术日益成熟的前提下，这些目标都会实现的。

综上所述，我们认为腹腔镜辅助下远端胃癌根治术是安全、可行的术式，且与开腹手术相比具有不可替代的优势。相信随着腹腔镜技术的进一步深入改进，在术后并发症及手术效果方面的优势也会越发明显，当然这一点还需要更多的临床数据支持。

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(英文编辑：杨庆芸)

Clinical comparative study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer

LIChun-jian,SHIShen-chao,LUOJin-bo.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,theThirdPeople’HospitalinHubeiProvince,Wuhan430033，China

Objective:To compare the curative effect,perioperative recovery and prognosis of laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) and open distal gastrectomy (ODG) for gastric cancer and evaluate the feasibility and the security of the LADG.Methods:The study performed a retrospective study on 216 patients who underwent LADG (n=104) or ODG (n=112) for gastric cancer between Jan.2011 and Dec.2012.The clinicopathological parameters,time of the operation,operative blood loss,harvested lymph nodes,postoperative exhaust time,postoperative ambulation time,postoperative complications,hospital stay,and recurrence free survival rate for 3 years were compared.Results:No significant differences were observed in clinicopathological parameters between the two groups.The LADG group had significantly less blood loss,more harvested lymph nodes,faster postoperative exhaust time and postoperative ambulation time,shorter hospital stay and longer operative time (P<0.05).The severity of complications,according to the Clavien-Dindo classification,was similar in both groups.There was no significant difference in the recurrence free survival rate for 3 years between the 2 groups.Conclusions:LADG has obvious advantages in blood loss,harvested lymph nodes and postoperative recovery time compared with conventional surgery.LADG is feasible and safe for the treatment of gastric cancer.

Stomach neoplasms;Distal radical gastrectomy for gastric cancer;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative study

1009-6612(2017)01-0046-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.046

李纯坚(1978—)男，湖北省第三人民医院(湖北省中山医院)普通外科副主任医师，主要从事胃肠外科及微创外科的研究。

R735.2

A

2016-03-20)

①*通讯作者：罗金波,E-mail:LWMysh88@163.com