腹腔镜袖状胃切除术的饮食管理*①

唐舒亚，陈丽华，沈永青，陈聿华，王廷峰，章 雄，伍 雯，张 鹏

(复旦大学附属浦东医院，上海，201399)

·论 著·

腹腔镜袖状胃切除术的饮食管理*①

唐舒亚，陈丽华，沈永青，陈聿华，王廷峰，章 雄，伍 雯，张 鹏

(复旦大学附属浦东医院，上海，201399)

目的：探讨腹腔镜袖状胃切除术的饮食管理，以保证患者围手术期的安全，在体重减轻的同时减少营养物质缺乏及相关并发症的发生。方法：为2013年3月至2015年5月施行腹腔镜袖状胃切除术的30例减重患者进行规范的饮食管理，术后定期进行营养随访教育。结果：患者均顺利康复出院，并进行至少12个月的术后随访，体质量下降显著，相关合并症亦有不同程度改善。随访期内1例患者出现脱发症状，经饮食、维生素调整后得到缓解；未按要求进食者2例，其中1例出现较严重的脱水，另1例出现腹痛，均再次住院治疗，均未见其他明显营养相关并发症发生。结论：规范合理的饮食管理是保证手术疗效、减少并发症、避免术后营养相关并发症、提高患者生活质量的重要因素，值得临床推广应用。

肥胖症；腹腔镜检查；袖状胃切除术；饮食管理

腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前普遍开展的减重术式。LSG最初曾作为手术治疗超级肥胖症的一期手术，但临床观察发现其减轻体重、缓解肥胖相关代谢性疾病的效果明显，逐渐成为一种独立的治疗肥胖症及相关代谢性疾病的手术方法。尽管手术减重效果显著，如果术后饮食不当，在减重的同时也容易引起某些营养物质缺乏，出现营养代谢相关并发症。《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013版)》[1]中也指出，施行减重手术患者存在营养障碍风险，因此围手术期营养治疗的目的在于降低手术治疗风险、提高安全性；术后随访阶段应重视、规范患者的营养治疗[2-4]。LSG术后营养物质缺乏不仅与术前已存在的营养缺陷有关，还与术后饮食、营养吸收不良等因素有关。本文总结了30例施行LSG的减重患者的饮食管理经验，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年3月至2015年5月我科行LSG的30例肥胖症患者，其中男18例，女12例，18～66岁，平均(38.65±9.75)岁；体质量74～135 kg，平均(100.45±29.89) kg；体质指数(body mass index，BMI)32.68～49.74 kg/m2，平均(36.59±7.38) kg/m2。其中合并2型糖尿病19例、高血压病13例、脂肪肝17例、关节退行性病变3例、睡眠呼吸暂停综合征5例、高尿酸血症14例，女性患者合并月经紊乱9例。手术方法按郑成竹等制定的《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[5]、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》[6]等文件要求规范实施。

1.2 饮食管理

1.2.1 术前6个月 采用低盐低脂饮食。(1)每日人体所需营养素见表1；(2)食谱举例见表2；(3)调整饮食习惯、避免过量饮食。少食多餐，六～七分饱为宜，一日三餐规律饮食，必要时可加1～2种小点心。加餐时注意定时(餐前1 h或餐后2 h)、定质(加餐的种类)、定量(加餐的热量)。专心进餐，彻底咀嚼，每餐进食时间20～30 min。餐时首先进食富含蛋白质的食物，每日保证足够的蛋白质摄入，必要时可选用蛋白粉。每日保证足量液体摄入1 600～2 000 ml，但应避免碳酸饮料，术前可补充维生素，建议善存片每日1片。在此阶段养成良好的饮食习惯是术后饮食管理的保证。

表1 每日人体所需营养素

类别量热量(Q/kcal)蛋白质(m/g)脂肪(m/g)主食≤250g850.020.01.5蛋肉类100～150g150.025.08.0油类15g135.015.0水果类200g80.00.40.4蔬菜类500g62.05.80.4低脂奶类250g100.06.82.0盐<6g水1500～2000ml合计1375.058.027.5

表2 食谱举例

餐次类别量热量(Q/kcal)蛋白质(m/g)脂肪(m/g)主食50g170.04.00.3早餐鸡蛋50g68.05.64.9低脂牛奶200ml100.06.82.0主食(熟)100g343.07.70.6中餐鱼蛋豆肉类50～75g40.06.51.5蔬菜250g33.52.00.3油类<10g90.010.0主食(熟)100g343.07.70.6晚餐鱼蛋豆类50～75g40.06.51.5蔬菜250g33.52.00.3油类5g45.05.0加餐水果150～200g25.01.50.5合计1331.052.027.5

1.2.2 术前 营养科根据患者身高、体重、疾病特殊要求，计算所需热卡及营养素。一般1 000～1 200 kcal/d的饮食，术前2 d改为流质饮食，常规使用瑞代肠内营养剂，900～1 500 ml/d，200 ml/次，分6～7次喝完，期间嘱多饮水。术前1 d禁食红色液体(如番茄汁、草莓汁、西瓜汁等)。

1.2.3 术后

1.2.3.1 术后一周 (1)术后第1天通气前：微量饮水，润润喉，每次5～10 ml；通气后少量白开水，两顿间隔10 min以上。(2)通气后至术后3 d：清流质饮食，白开水、蛋白质粉、过滤清汤、过滤不加糖的蔬菜汁(加水1:1稀释)。每半小时进食一次，禁止大口的狼吞虎咽，以免胀气、呕吐等发生。此阶段有19例患者恶心、反酸、呕吐较为明显，往往不能完成计划的口服液体量。指导患者尽量口服完成计划的液体量，如无法完成，静脉补液能保证每日的液体所需，但出院前必须口服完成每日所需的液体量。(3)术后3天至1周：清流质饮食，第3天后可加喝去油鸡汤、鱼汤、肉汤，逢整点喝蛋白质粉(每天保证10～12次)，每15 min可进食一次，碾碎服用善存片2片/d，按医嘱开始服用奥美拉唑胶囊(拧开胶囊服用粉剂)。进食过程中始终小口慢咽，用细的吸管、汤勺或小杯子喝水，每喝一口后停顿1～2 min再喝第二口。每次不超过50 ml，每日液体量配合输液保证2 000 ml以上。蛋白质粉配比为60～70度温水40 ml加入1勺蛋白质粉。此阶段患者恶心呕吐基本缓解，能按计划完成每日所需液体量。术后1周一般处于出院阶段，出院后的饮食指导是保证手术疗效、预防及减少远期并发症，同时也是提高患者术后生活质量的重要环节。因此出院前对患者进行规范、合理的院外饮食指导。

1.2.3.2 术后2周至1个月 流质饮食。选择低脂、低糖、低纤维的绞碎过滤食物，如去油汤类、米汤、豆浆、低脂低乳糖牛奶。3周后可每日食用2个蛋清，如蛋清汤。流质饮食每日应包括240～480 ml的牛奶，以确保足够的蛋白质。如果喝牛奶有乳糖不耐症者，可食用不含乳糖的商业配方[7]，如安素，糖尿病患者可选用益力佳，3勺粉剂加100 ml温水，每天保证600 ml。此阶段重视患者每日的摄入量，本组1例患者因食欲不佳未按计划完成每日所需，出现脱水严重、电解质紊乱、全身乏力、恶心呕吐再次住院。

1.2.3.3 术后1～3个月 半流质、低纤维饮食。以低糖、低脂、高蛋白食物为主。主食可选择稀饭、烂面、馄饨、燕麦等，必须煮烂，还可选择豆腐、豆花、肉泥、蔬菜泥、果泥等食品，如果无法自行制备，可选用市售婴儿食品，如肉泥、蔬菜泥或果泥等罐装食品。选择低纤维蔬菜，如丝瓜、冬瓜、土豆、胡萝卜、苦瓜等。可尝试吃些鱼，但龙虾、鱿鱼等海鲜还是建议谨慎食用。术后1个月开始逐步调整饮食次数，向一日三餐的规律饮食习惯靠拢，但应重视增加1～2次点心，以防止由于过度饥饿引起的进食过快、咀嚼不够的现象。此阶段加强对患者饮食种类的随访，由于进食种类的增加患者规范饮食的依从性有所下降，术后2个月本组1例患者因同家人一起进餐，进食了烤麸导致腹痛难忍再次入院。因此定期提醒规范患者的饮食种类非常必要，必要时请家人共同监督。

1.2.3.4 手术3个月后 低热量均衡饮食。需根据食物的耐受程度逐一加减进食量，进食量与半流质饮食阶段一样，至六～七分饱后立即停止进食，可尝试吃肉类食品，但必须切成小块并充分咀嚼，可吃像小牛肉或鸡肉等容易咀嚼的食物。可以开始吃纤维性蔬菜，但对于高纤维的蔬菜仍需要注意，如芦笋、菠菜叶、花菜、绿豆、韭菜、卷心菜等，以预防呕吐等情形发生，调整饮食后如有不适，可倒回一周前的饮食方式重新开始调整。2014年《中国肥胖和T2DM外科治疗指南》建议，LSG术后初期(3～6个月)，患者每日营养补充全部以咀嚼的形式给予，包括2种成人多种维生素制剂及矿物质补充剂(含铁、叶酸、维生素B1)，钙1 200～1 500 mg，维生素D至少3 000 U，维生素B12可舌下、皮下、肌肉内给药，维持正常水平。避免食用浓缩的甜食，如糖、可乐、蛋糕、冰品等，容易引起倾倒综合征。术后初期胃仅能容纳100 ml的量，吃的东西大于胃容量就会呕吐或不舒服，如果胃有感觉不适，并有呕吐发生，应避免再进食。此阶段我们未发现不适主诉及营养相关并发症。

1.3 术后饮食关键注意点 (1)充足的水分，不能脱水，每天至少保证2 000 ml；(2)足够的维生素与微量元素，善存片2片/d；(3)新鲜的蔬菜水果，每天保证蛋白质40～60 g，每日总热量不超过1000千卡；(4)避免任何饮料、坚果、油炸食物、麦麸面包、咖啡、茶、酒精、辛辣刺激食物，以及高脂、高油、高糖，以预防呕吐及体重增加；(5)专心小口进食，细嚼慢咽，每口食物至少咀嚼25下，每顿进餐时间20～30 min；(6)避免喝水及喝汤，可在两餐间或餐后30～45 min再摄取水份。

1.4 术后随访 减重术后营养相关并发症相对常见，但这些并发症多可检测、可预防、可治疗，关键是建立常规性的围手术期预防、术后长期监测系统，尽早发现并预防性治疗；使患者了解终生定期随访、复查的重要性，主要了解体质量、腹围、营养状况、血糖、血压、胃镜及血检验结果等疗效指标，以及有无恶心、呕吐、脱发、骨质疏松、贫血等症状。医护人员根据患者所反馈的信息，提供更全面、健康的指导。本组患者随访过程中1例于术后3个月出现严重脱发，均无骨质疏松、贫血等其他营养相关并发症发生。

2 结 果

患者围手术期均未出现严重手术及护理相关并发症，均顺利康复出院。院外随访12个月以上，本组病例术后减重及肥胖相关合并症缓解效果满意。营养相关并发症方面，术后早期8例患者出现恶心、呕吐，随访过程中1例患者出现脱发，以术后3个月显著；未按要求进食2例，其中1例出现脱水、电解质紊乱，另1例出现腹痛，均住院治疗。随访患者无体质量过度减轻、肌萎缩、低蛋白血症、贫血、骨质疏松、神经炎等营养相关并发症发生。

3 讨 论

随着社会发展及人们生活方式的改变,肥胖症的发病率逐年升高。腹腔镜下LSG因手术操作相对简单，并发症发生率较低，减重效果满意，已成为常用的减重外科术式之一。

饮食管理是患者管理的重要内容。患者接受减重手术后应终身改变原有的饮食习惯与食谱，并接受随访，预防因体重下降过快导致的营养不良，尤其维生素、矿物质的缺乏。根据国内外的报道及我们的经验,以营养专家、专科护士为主的多学科减重团队对患者进行手术前后规范、系统、个体化的饮食管理及行为指导，对于实现手术的良好疗效、减少并发症具有关键作用[8]。营养专家对患者进行术前营养评估,根据指南为患者定制个性化的指导性阶段饮食方案，且重点强调健康饮食教育，适当补充水分、多种维生素、矿物质、钙剂[9]。使患者认识到减重手术后早期、远期可能发生的营养并发症，术后饮食调整与控制是获得良好手术疗效的关键因素[10]。专科护士不仅为患者提供围手术期护理，更重要的是对患者进行术后严格饮食限制，帮助患者建立良好的饮食习惯，提高顺应性，才能保证长期有效的饮食管理。

分析2例患者再入院的原因发现，由于减重手术后部分患者依从性差，术后未严格遵循不同时期的饮食方式、种类、饮食量及不良的饮食习惯或短时间内想较快减轻体重，因此出现腹痛、脱水、电解质紊乱等相应并发症。这里也有我们医务人员跟踪随访不及时、没有发现患者行为未及时纠正的原因。随访中如果发现这样的患者，需要我们不断沟通、交流，而不是放任不管，以免导致严重后果。同样家庭对患者饮食管理也具有极其重要的作用，是影响患者生活方式的一个重要场所，家庭成员共同参与的饮食管理利于提高治疗依从性及不良饮食习惯的矫正[11-12]。

随着接受减重手术人数的增加，有专业团队的定期饮食管理，患者的饮食控制及生活习惯修正能更好地坚持，短期内取得良好的效果，并保持较长时间。对于术后饮食管理，无论从专业的角度、术者时间限制考虑，使术者担当全部的术后随访及营养指导、调理工作是不现实的，营养专家、专科护士有较多的时间与患者讨论，了解他们的术后情况，参与术后随访，及时修正饮食管理计划，提供更为准确的营养指导与调理，使术者更多地专注于临床减重手术与管理。由于这种形式付出的医疗成本较低，实施过程具有较好的科学性与计划性，是被大家逐步认可的工作方式。

随访过程中我们发现LSG术后蛋白质、脂肪等营养素缺乏的发生率较低，但铁、维生素B1、维生素B12、叶酸、钙、维生素D等微量元素缺乏较常见，积极治疗可得到及时纠正。总之，专业化、规范化的团队应重视减重手术后长期的饮食管理与随访，减少减重手术后的营养问题，最大限度地减少术后近、远期并发症，使减重手术治疗效益最大化，提高患者的生活质量。

[1] 中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南2013版[S].北京:人民卫生出版社,2015:123-125.

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(英文编辑：杨庆芸)

Dietary management in laparoscopic sleeve gastrectomy

TANGShu-ya,CHENLi-hua,SHENYong-qing,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FudanUniversityPudongHospital,Shanghai201399，China

Objective:To explore dietary management after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) in order to promote patients’ safety perioperatively,as well as to reduce malnutrition and related complications along with weight loss.Methods:Thirty obese patients underwent LSG between Mar.2013 and May 2015.All patients accepted standardized dietary management and follow-up education post-operatively.Results:All patients recovered from surgery on time.Within a follow-up period of 12 months,a reduction of body mass index (BMI) was achieved significantly when comparing with pre-operative BMI.In addition,obesity related comorbidities improved too.One patient experienced hair loss,which recovered after food,supplemental vitamin and mineral treatment.In addition,two patients did not adhere to dietary compliance,including one with moderate to severe dehydration and one with abdominal pain.Both patients needed re-admission for further treatment.No other complications were recorded.Conclusions:Standardized and appropriate dietary management is vital to guarantee the surgical outcome,reduce surgery-related complications,avoid malnutrition,and improve patients’ life quality.Therefore,this reported protocol is worthy to be introduced to clinical practice.

Obesity;Laparoscopy;Sleeve gastrectomy;Dietary management

1009-6612(2017)01-0016-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.016

①*基金项目：上海市浦东新区卫生系统糖尿病与肥胖外科重点学科群(编号：PWZxq2014-08)

张 鹏，E-mail: zhangpg@yahoo.com

唐舒亚(1973—)女，复旦大学附属浦东医院普通外科护士长，副主任护师，主要从事糖尿病外科的护理研究。

R656.6+1

A

2016-10-20)