不同眼内填充物对晶状体后脱位于玻璃体腔手术疗效的影响比较

吕晓贝 李秀娟 贾恒(郑州大学第一附属医院 眼科 河南 郑州 450052)

不同眼内填充物对晶状体后脱位于玻璃体腔手术疗效的影响比较

吕晓贝 李秀娟 贾恒
(郑州大学第一附属医院 眼科 河南 郑州 450052)

目的 对比分析眼内填充物气体(C3F8)、硅油(SO)对晶状体全脱位于玻璃体腔行玻璃体切除联合晶状体切除术疗效的影响。方法 选取2013年1月至2014年12月于郑州大学第一附属医院确诊为晶状体全脱位且脱位于玻璃体腔的患者40例42眼，术前完善相关检查，明确术中填充物的种类，行晶状体切除、玻璃体切除、眼内填充联合人工晶状体植入，根据填充物种类分为两组(C3F8组23眼、SO组19眼)，随访12～24个月，对比分析手术前后logMAR最佳矫正视力、视神经功能及并发症发生情况。结果 两组术后logMAR最佳矫正视力与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；术前和术后，两组logMAR最佳矫正视力比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。SO组视神经功能改善较C3F8差(P<0.05)。C3F8组术后并发症明显较SO组高。结论 晶状体全脱位于玻璃体腔行晶状体切除、玻璃体切除联合眼内容物填充术能明显提高患者最佳矫正视力，是一种安全有效的手术方式，但不同种类的眼内填充物因患者病情及自身性质的不同，效果仍有一定的差异。

玻璃体切除；晶状体；人工晶状体；填充物

外伤、先天及其他多种原因均可引起晶状体向后全脱位于玻璃体腔，引起视力下降、眼内炎症、眼压升高甚至继发性青光眼、视网膜脱离、玻璃体积血等一系列并发症，需尽早手术治疗[1]。经睫状体平坦部玻璃体切除联合晶状体切除被认为是治疗晶状体脱位于玻璃体腔的最常用且有效的手术方法[2-4]，且创伤小，预后良好[5]，但玻璃体切除术何种情况采取何种眼内填充物尚无定论。本文通过回顾性分析晶状体切除、玻璃体切除联合不同眼内填充物及人工晶状体植入，必要时视网膜光凝，探讨不同眼内填充物对该病的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2014年12月郑州大学第一附属医院因先天因素如Marfan综合征、外伤及其他不明原因造成晶状体向后全脱位于玻璃体腔的患者资料，行晶状体切除、玻璃体切除联合不同眼内填充物填充、人工晶状体植入术，其中男25例25眼，女15例17眼，Marfan综合征5例7眼、钝挫伤22例22眼、高度近视2例2眼、不明原因11例11眼(1例晨起洗脸后、7例剧烈运动后、3例重体力劳动后)，年龄为8～74岁，平均(47.52±2.64)岁。所有患者晶状体均通过20G玻璃体切除术成功切除，C3F8组一期行均人工晶状体悬吊，SO组待硅油取出同时行人工晶状体悬吊。术前均行人工晶状体度数测量、视神经电生理、OCT、验光、眼压、三面镜检查眼底，术前logMAR最佳矫正视力C3F8组(1.85±0.20)、SO组(2.92±0.22)。视神经电生理检查C3F8组5眼正常、13眼轻度、5眼中度、0眼重度下降，SO组0眼正常、5眼轻度、11眼中度、3眼重度下降。B超及三面镜检查眼底见2眼视网膜干性裂孔、12眼视网膜色素变性、8眼视网膜前少量出血、5眼玻璃体积血、2眼视网膜脱离。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 根据患者的具体情况选择不同的眼内填充物，根据术前检查及术中所见，评估患者眼底出血、视网膜脱离的风险。评估标准：①视网膜干性裂孔；②视网膜新鲜裂孔；③视网膜出血；④视网膜色素变性；⑤玻璃体积血；⑥视网膜脱离。其中符合①，少量③、④小于1个象限中1项或2项者划归风险小者，符合②，较多③、④大于1个象限，⑤、⑥中1项及1项以上者划归风险大者。风险小者行气体C3F8填充，风险大者行硅油填充，根据填充物的种类不同分为C3F8组和SO组。

1.2.2 手术方法 术前详细讲解手术目的及术后可能出现的并发症，根据自愿原则签署手术知情同意书。部分患者LogMAR最佳矫正视力不适合悬吊人工晶状体，纳入研究的部分为在患者要求下施行。所有患者均行20G标准三通道经睫状体平坦部玻璃体切除、晶状体切除，C3F8组以C3F8填充玻璃体腔且均同时行人工晶状体悬吊，SO组根据情况以硅油填充玻璃体腔，待3～6个月情况允许硅油取出后行人工晶状体悬吊。SO组硅油取出术后均成功进行人工晶状体悬吊。

1.2.3 术后随访 术后前7 d、出院后2周及每间隔1月复查1次，半年后3个月、1 a后6个月复查1次，采用术前相同检查设备测定最佳矫正视力、眼压、并发症及3个月、6个月、1 a时视神经功能，随访时间为12～24个月，平均(17.29±0.65)个月。以末次随访检查结果作为治疗效果评价指标。

2 结果

2.1 最佳矫正视力 术后末次随访时，logMAR最佳矫正视力C3F8组(0.49±0.06)、SO组(0.83±0.06)，两组术后logMAR最佳矫正视力与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；术前和术后，两组logMAR最佳矫正视力比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。总体上术后LogMAR最佳矫正视力(0.64±0.05)较术前(2.33±0.17)有较大提高(P<0.05)，其中C3F8 组23眼、SO组19眼均有不同程度的提高。

2.2 视神经功能 术后末次随访视神经功能C3F8组11眼正常、7眼轻度、4眼中度、1眼重度下降，SO组1眼正常、2眼轻度下降、9眼中度、7眼重度下降。与术前相比，术后C3F8组22眼维持不变或好转、1眼下降，SO组13眼维持不变或好转、6眼下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后并发症 术后随访期内C3F8组(1个月内)22眼均出现高眼压，给予药物控制后均恢复正常，SO组8例出现高眼压，给予药物控制后5眼恢复正常，1眼行前方穿刺放出少量硅油后眼压恢复正常，2眼确诊为继发性青光眼，给予抗青光眼手术。C3F8组术后出现玻璃体积血1眼、视网膜脱离1眼、前房炎症反应5眼、角膜水肿7眼，玻璃体积血、视网膜脱离患者保留人工晶状体、行视网膜复位+光凝+硅油填充术；SO组视网膜脱离1例、前房炎症反应4例、角膜水肿3例，视网膜脱离患者行视网膜复位+光凝+硅油填充术。两组内出现眼内炎症反应、角膜水中的患者药物治疗后均恢复正常。

3 讨论

气体C3F8无毒、透明，具有膨胀性、相对难溶于水，但最终能全部吸收等特性，用它填充玻璃体腔可使晶状体、玻璃体切除后的眼球有一个支撑物，起到顶压视网膜、减少术后并发症的作用。随着气体的缓慢吸收，眼球逐步适应房水填充的生理稳态。硅油为无色透明的液体，作为眼内填充物与C3F8所起作用类似，但硅油有较好的稳定性，且不吸收，可在眼内长期、稳定的存留。由此可以看出，硅油作用时间明显较C3F8持久。本研究中根据评估，眼底出血、视网膜脱离的风险大者行硅油填充，风险小者行气体C3F8填充。

晶状体向后完全脱入玻璃体腔导致眼球结构紊乱，严重影响患眼视功能，引起眼内炎症等一系列并发症，如果脱位于玻璃体腔的晶状体长期滞留于玻璃体腔未取出，还会导致晶状体溶解性青光眼、过敏性葡萄膜炎，增加视网膜脱离的风险，因此通过手术取出脱位的晶状体已成为眼科医生的共识，且手术越早，效果越好[1]，手术目的即提高视力、防止并发症。晶状体后脱位于玻璃体腔传统的手术方式为角膜缘切口或睫状体扁平部切口，用晶状体圈匙将晶状体捞出，因创伤较大、术中玻璃体大量溢出，引起黄斑水肿、爆发性脉络膜出血、视网膜脱离等严重并发症，预后较差。近年兴起的小切口超声乳化手术虽简单方便且效果不错，但由于设备昂贵且对晶状体核的硬度有要求，因而应用受限。经睫状体平坦部玻璃体切除联合晶状体切除被认为是治疗晶状体脱位于玻璃体腔的有效手术方法[2]，因该种手术方式能在直视下切除脱位于玻璃体腔的晶状体并能同时处理玻璃体，且联合眼内填充物填充使眼球内环境有一个相对稳定的过渡期，因此有效减少了术后并发症的发生，使患者获得较好的视功能。郝凤琴[6]研究显示，玻璃体切除、晶状体切除联合眼内气体填充治疗外伤性睫状体脱离伴晶状体脱位临床效果显著，适时的人工晶状体悬吊术可显著提高患眼视力，改善患者生存质量。如无视网膜等组织的异常，可同时行后房型人工晶状体悬吊术[7]。C3F8组眼底情况可，且术后严重并发症风险相对较低，均一期手术同时行人工晶状体悬吊。SO组由于患眼情况较复杂，且风险较大，均待硅油取出时行人工晶状体悬吊术。

本研究术后末次随访时，LogMAR最佳矫正视力C3F8组(0.49±0.06)、SO组(0.83±0.06)，C3F8、SO组术后与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，总体上术后视力较术前视力有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术前、术后两组LogMAR最佳矫正视力比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且C3F8组提高程度不及SO组高，但这并不能说明填充SO较C3F8好，因为：①术前SO组视力较C3F8组差，视力提高空间不能确定；②术后最佳矫正视力C3F8组较SO组好。术后视力与填充物自身的理化性质的关系还不能确定。但术后LogMAR最佳矫正视力较术前均有明显改善，可以确定玻璃体切除、晶状体切除联合人工晶状体悬吊及不同眼内容物填充为治疗晶状体全脱位于玻璃体腔的安全有效的方法。

视神经功能方面，C3F8组视神经功能维持原状或改善方面较SO组为好。硅油可以浸润视神经，造成组织损伤[8]。Budde等[9]对14例摘除的硅油眼进行组织学观察，最长可以在球后9 mm处观察到硅油颗粒，这些硅油颗粒可以取代正常组织。同时期周围产生一些肉芽肿性炎症，增加了对视神经的损害。C3F8因其在眼内存在时间相对较短以及自身特性等，对视神经几乎无损害。与本研究结果一致。

术后高眼压发生率SO组22眼、C3F8组 8眼，C3F8组明显高于SO组，与文献报道一致[10]，可能与气体的膨胀作用有关，但C3F8组给予药物控制眼压后均恢复正常，SO组给予药物控制后5眼恢复正常，1眼行前方穿刺放出少量硅油后眼压恢复正常，2眼确诊为继发性青光眼，行抗青光眼手术，预后较C3F8组差。无晶状体眼是硅油填充术后继发性青光眼的主要危险因素，这可能与无晶状体眼硅油乳化后进入前房，引起瞳孔阻滞及房角堵塞有关，与机械刺激引起房水生成增多也有一定关系。但选择何种填充物是由术前评估及术中所见决定，单就引起继发性青光眼来说，硅油高于C3F8。本研究中，术后总的并发症发生率为 30.95%，C3F8组39.13%，SO组21.05%，C3F8组并发症发生率明显高于SO组，且玻璃体积血、视网膜脱离等严重并发症发生率C3F8组明显高于SO组，可能与C3F8作用持续时间较短，眼内压降低过快有关。

综上所述，晶状体切除、玻璃体切除联合不同眼内填充物及人工晶状体植入术是治疗各种原因引起的晶状体全脱位于玻璃体腔的安全、有效的手术方式，但由于C3F8、硅油理化性质的不同及患者病情的差异，术后视力的恢复及并发症的发生情况也不尽相同，硅油易损伤视神经，引起继发性青光眼，C3F8则术后并发症相对较多。患者的病情决定了眼内填充物的选择，填充物又影响患者的预后，C3F8与硅油作为眼内填充物各有利弊，需要根据眼部情况慎重选择。由于随访时间的限制，不同填充物对该手术方式的疗效仍有待进一步观察。

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Comparation of the influence of different kinds of tamponade on the effect of vitrectomy for crystalline lens dislocate into vitreous

Lv Xiaobei，Li Xiujuan，Jia Heng
(Departmentofophthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

Objective To compare the influence of perfluoropropane(C3F8) and silicon oil(SO) on the effect of vitrectomy for crystalline lens dislocate into vitreous.Methods Forty two eyes of 40 patients who underwent lensectomy, vitrectomy, intraocular filling combined with intraocular lens (IOL) implantation surgery with crystalline lens dislocate and fully dislocate into vitreous were analyzed retrospectively in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January of 2013 to December of 2014. Based on related examines and the vitrectomy tamponades were chosen. The patients were divided into C3F8 group(23 eyes) and SO group(19 eye) depending on different tamponades. The best corrected visual acuity, the function of optic nerve and complications were compared between two groups. The patients had been followed up from 12 to 24 months.Results The best corrected visual acuity of C3F8 group and SO group were both promoted postoperation(P<0.05). The function of optic nerve of C3F8 group was promoted to a level higher than SO group postoperation(P<0.05). The occurence rate of complications of C3F8 group was higher than SO group(P<0.05). Conclusion Lensectomy, vitrectomy, intraocular filling combined with IOL implantation surgery is safe and effective, and can promote the best corrected visual acuity of patients with crystalline lens dislocate and fully dislocate into vitreous. But because of the physicochenical and different conditions, the effective is still different.【Key words】 vitrectomy；crystalline lens；intraocular lens；tamponade

李秀娟，E-mail：XiaobeiLv617@163.com。

R 776

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.009

2016-08-17)