双核素心肌显像检查对急性心肌梗死患者延迟经皮冠状动脉介入治疗的指导价值

刘静静 高传玉 王宪沛 张优 肖文涛(郑州大学人民医院 河南 郑州 450000)

·论 著·

双核素心肌显像检查对急性心肌梗死患者延迟经皮冠状动脉介入治疗的指导价值

刘静静 高传玉 王宪沛 张优 肖文涛
(郑州大学人民医院 河南 郑州 450000)

目的 分析99Tcm-MIBI /18F-FDG单光子发射计算机化断层显像(single photon emission computed tomography，SPECT)双核素检查对急性心肌梗死患者延迟经皮冠状动脉介入治疗的指导价值。方法 选取急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者49例，冠脉造影后分为A组(行PCI术，25例)与B组(行药物保守治疗，24例)。术前行双核素检查,根据梗死区有无存活心肌分为有存活心肌组(31例)与无存活心肌组(18例)。术前、术后1个月、术后3个月行静息心脏超声心动图。结果 ①无存活心肌组：术后1、3个月LVEF值较术前均无改善(P>0.05)。②有存活心肌组：行PCI术者术后3个月LVEF值较术前有明显改善，且优于行药物保守治疗者(P<0.05)。行药物治疗者术后1、3个月LVEF值较术前无改善(P>0.05)。结论 双核素评价AMI患者存活心肌，能预测延迟PCI治疗后室壁功能改善情况，为治疗决策选择提供依据。

心肌梗死；存活心肌；延迟经皮冠状动脉介入治疗术；单光子发射计算机化断层显像；脱氧葡萄糖；甲氧基异丁基异腈

随着冠心病监护病房(coronary care unit，CCU)的建立、溶栓疗法的开展、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的应用及冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graftting，CABG)的日益成熟，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的年病死率控制在6%以内[1]。研究发现只有心肌梗死区域存在一定量的存活心肌，血运重建后才能提高局部及整体心脏功能、提高生活质量、降低死亡率，否则疗效不明显，甚至带来危险[2-3]。对于错过溶栓、急诊PCI的患者，延迟血运重建受益情况，仍有异议。因此，如何使急性心肌梗死患者，尤其对错过溶栓、直接PCI时机的患者，最大程度上获益，存活心肌的识别和临床决策的制定至关重要[4]。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2012年3—12月拟行择期PCI术AMI患者(病史7～10 d)49例，行PCI术者(A组)25例，同期行药物保守治疗者(B组)24例。根据双核素评价梗死区有无存活心肌节段，分为无存活心肌组18例和有存活心肌组31例。无存活心肌组患者行PCI术7例(A1组)，药物保守治疗11例(B1组)；有存活心肌组患者行PCI术18例(A2组)，药物保守治疗13例(B2组)。4组患者组间一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准及排除标准 ①首次确诊为ST段抬高型AMI患者；②未行溶栓或直接PCI患者；③拟于心肌梗死后7～10 d行PCI术；④年龄25～75岁，性别不限；⑤术前1～2 d行99Tcm-MIBI/18F-FDG SPECT 检查；⑥患者知情同意。必须同时满足上述条件，除外双核素图像质量不佳、糖尿病血糖控制不佳、严重肝肾功能不全、重症瓣膜病及出血性疾病等患者，方可参加本试验。

1.3 核素图像分析 据文献将左室分为17个节段[5]，规定正常心肌摄取示踪剂的最大放射量为100%，计算局部心肌放射性计数率分为：示踪剂摄取正常(放射性计数率>70%)；摄取轻度降低(51%～70%)；摄取中度降低(30%～50%)；摄取重度降低(<30%)[6]。结合双核素结果将左室心肌节段分为3类：①正常心肌节段：99Tcm-MIBI摄取正常(>70%)，无论18F-FDG摄取多少一般认为正常心肌；②存活心肌节段(不匹配)：99Tcm- MIBI摄取降低(≤70%)，18F-FDG摄取正常或轻度降低(>50%)；③梗死心肌节段(匹配)：99Tcm-MIBI摄取中重度降低(≤50%)和18F-FDG摄取中重度减低(≤50%)。对每个患者左心室的每个节段进行评估并记录。如患者梗死区无存活心肌节段则归为无存活心肌组；如患者梗死区有缺血存活心肌则归为有存活心肌组。

1.4 观察指标 对所有患者于术前，术后1、3个月行静息双核素、动态心电图、心脏超声心动图检查。记录每个患者左心室存活节段情况，并比较4组左室射血分数(LVEF)。

2 结果

2.1 心肌节段数与LVEF的相关性 两组各类心肌节段数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。正常心肌节段数越多，LVEF值越大(r=0.691，P<0.05)。梗死心肌越多，LVEF值越小(r=-0.662，P<0.05)。存活心肌节段数越多，LVEF有下降的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。

项目A组(n=25)B组(n=24)P正常心肌节段6.56±4.165.83±3.370.506存活心肌节段7.48±2.717.29±2.730.811无存活心肌节段2.92±2.773.88±3.280.277LVEF/%48.36±12.8144.33±10.970.244

2.2 各亚组不同时期LVEF的比较

2.2.1 术前各亚组LVEF比较 术前，A1组、B1组、A2组、B2组LVEF值分别为(37.71±9.05)%、(38.64±9.30)%、(51.00±11.50)%、(48.62±11.14)%，A1组和B1组LVEF值比较，差异无统计学意义(P=0.838)； A2组和B2组LVEF值比较，差异无统计学意义(P=0.568)。

A2组LVEF值大于A1组，差异有统计学意义(P=0.012)；B2组LVEF值大于B1组，差异有统计学意义(P=0.028)。由于A1和A2组，B1和B2组LVEF比较，差异有统计学意义，即基线条件不一致，随访疗效观察对比无意义。故随访观察A1组和B1组、A2组和B2组的疗效。

2.2.2 无存活心肌组不同时期LVEF比较 A1组和B1组术后1、3个月组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1、3个月LVEF值较术前均无改善，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

时间A1组(n=7)B1组(n=11)P术前37.71±9.0538.64±9.300.838术后1个月37.29±10.2439.55±6.020.561术后3个月39.00±8.7440.91±5.450.573

2.2.3 有存活心肌组不同时期LVEF比较 A2组LVEF值术前、术后1个月、术后3个月有逐渐上升的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月LVEF值与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

B2组LVEF值随时间的推移有缓慢上升趋势，但术前、术后1个月、术后3个月比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术前、术后1个月A2组和B2组LVEF值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月A2组LVEF值大于B2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

时间A2组(n=18)B2组(n=13)P术前51.00±11.5048.62±11.140.568术后1个月52.61±13.3949.92±8.860.534术后3个月59.61±11.5950.62±11.770.043

3 讨论

随着血运重建术的日渐成熟，越来越多的研究显示左室功能障碍的患者存在潜在可逆现象，这可能与“顿抑心肌”“冬眠心肌”或者两种病理生理过程同时存在有关[7]。这些患者血运重建后左室功能很可能提高，甚至恢复正常[2-4]。

临床中不少AMI患者错过溶栓或直接PCI的机会，延迟PCI治疗成为患者下一步选择，而存活心肌情况是患者是否受益的关键。正电子发射断层照相术(PET)既能实现心肌灌注显像，又能实现心肌代谢显像，需两次成像，被公认为评估存活心肌的“金标准”[8]，但技术要求高，价格昂贵，难以推广。99Tcm-MIBI/18F-FDG SPECT检查采用两种核素同时采集心肌灌注与代谢显像，一次成像，图像位置匹配好，准确度高，费用相对较低，敏感度与特异性与PET相似，有望成为评估存活心肌成本效益比最佳的检查[9]。

术前缺血存活心肌与LVEF无相关性，即“顿抑心肌”“冬眠心肌”在急性心肌梗死早期对心肌收缩功能无贡献，术后3个月存活心肌细胞发生可逆性改变，导致正常心肌节段增加，LVEF得到改善。有存活心肌组：行PCI患者术后3个月较术前及药物保守治疗患者LVEF均有明显改善(P<0.05)；无存活心肌组：患者无论行PCI术还是药物治疗，术后1、3个月LVEF值较术前均无改善(P>0.05)。术前应用双核素检查评价AMI患者梗死区有无存活心肌，有存活心肌者积极实施PCI术，心功能得以改善。这与之前研究相符：血运重建后心功能的提高、症状的改善和存活心肌相关；有存活心肌血运重建后LVEF值升高，相反，无存活心肌患者血运重建后LVEF无改善[10]。

梗死区有存活心肌者单纯药物治疗术后1、3个月较术前LVEF值无改善，说明短期内药物保守治疗改善心功能存在局限性。相对而言延迟(7～10 d)开通血管短期内心功能仍能改善。故对错过溶栓或直接PCI治疗时机的AMI患者，实施双核素检查评价存活心肌情况，进一步指导治疗方案至关重要。如患者有存活心肌，延迟血运重建术可改善其心功能。如患者无存活心肌，无论药物或者PCI治疗，心功能短期变化不明显，可减少支架的植入，减轻患者经济负担，或选择其他方案如干细胞治疗等。AMI患者有存活心肌者延迟血运重建仍获益。本试验的不足是样本数量有限，没有对患者进行随访双核素检查。

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The guidance value of dual-radionuclide myocardial perfusion imaging image on delayed percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction

Liu Jingjing，Gao Chuanyu，Wang Xianpei，Zhang You，Xiao Wentao
(ThePeopleHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

Objective To analyze the guidance value of dual-radionuclide myocardial perfusion imaging image by using99Tcm-methoxyisobutylisonitrile(MIBI)/18F-fluoro-deoxyglucose(FDG) single photon emission computed tomography(SPECT) on delayed percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.Methods Forty-nine consecutive patients with acute myocardial infarction undergoing cornory artery angiography (CAG) was divided into group A(PCI surgey) (n=25) and group B(drug therapy) (n=24). Myocardial viability was assessed by99Tcm- MIBI/18F- FDG Myocardial SPECT inpre-procedue. There were 31 patients with viable myocardium segement and 18 patients with nonviable myocardium segement in infracted area. Cardiac events and resting heart echocardiography were assessed pre-procedure, the first and third month post-procedure respectively in all patients.Results ①During the following-up in the first or third month, LVEF were unchanged in nonviable myocardium group undergoing not only PCI but also medicine treatment(P>0.05).②In the third month post-procedure, LVEF in viable myocardium group undergoing PCI (59.61±11.59)% increased significantly compared with pre-proceduer (51.00±11.50)% and medicine treatment (50.62±11.77)% (P<0.05). However, LVEF in viable myocardium group undergoing medicine treatment was unchanged in the first and third month post-procedure(P>0.05).Conclusion Myocardial viability is assessed by hybrid99Tcm-MIBI SPECT/18F-FDG SPECT in patients with AMI after delayed PCI, which can predict ventricular function recovery and is helpful to decision making in the treatment strategy.

myocardial infarction；myocardial viability；delayed percutaneous coronary intervention；single photon emission computed tomography；deoxyglucose；MIBI

河南省科技厅重点攻关项目(132102310080)。

高传玉，E-mail：gaocy2000@yahoo.com。

R 542.2+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.001

2016-12-29)