富血小板血浆结合自体松质骨移植治疗陈旧性腕舟骨骨不连的临床研究

刘星 田利军 邓志刚 郭宇松 张三兵

·论著·

富血小板血浆结合自体松质骨移植治疗陈旧性腕舟骨骨不连的临床研究

刘星 田利军 邓志刚 郭宇松 张三兵

目的 观察富血小板血浆结合自体松质骨移植治疗陈旧性腕舟骨骨不连的临床效果。方法 随机选择19例陈旧性腕舟骨骨折骨不连患者，采用富血小板血浆结合自体松质骨移植的手术治疗方法，术后4周开始，每两周拍摄腕关节X线片1次，至骨折愈合，并记录骨折愈合时间。术后随访观察并评估腕关节功能活动及握力改善情况。结果 术后随访3个月～2年，19例陈旧性腕舟骨全部愈合，骨折愈合时间10～20周，平均13.9周。腕关节功能根据改良Mayo 评分评估:优11例，良5例，可3例，优良率84.2%。手术后腕关节活动度(背伸掌屈度数及尺桡偏度数)以及握力恢复情况较术前明显增强，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 富血小板血浆结合自体松质骨移植是临床治疗陈旧性腕舟骨骨不连的一种有效治疗方法，其操作简单，值得临床推广应用。

富血小板血浆;骨移植;腕舟骨骨不连

腕舟骨骨折是腕骨骨折中最常见的骨折，仅次于桡骨远端骨折，由于腕舟骨特殊的解剖血供特点以及腕舟骨骨折后的诊疗不当，使腕舟骨骨折不愈合及缺血坏死的发生在临床上很多见。对于陈旧性腕舟骨骨折骨不连接患者临床均采用积极的手术治疗，手术方法采取切开复位植骨内固定术、舟骨近端骨折块切除术、舟骨近端切除加周围局限性融合术、近排腕骨切除等，选择哪种手术治疗方法目前存在争议。由于其特殊的解剖血供特点使腕舟骨近端骨折的不愈合及缺血坏死率较高。骨折后由于漏诊或治疗不当可致骨不连接，尤其是移位骨折，不愈合的几率可达 50%。陈旧性腕舟骨骨折是世界性的治疗困难性问题，陈旧性腕舟骨骨折骨不连接如果不给予积极治疗，多数患者腕关节功能进行性恶化，最终导致腕关节活动功能丧失。治疗陈旧性腕舟骨骨折方法很多，临床上经常采用桡骨茎突切除加切开复位植骨内固定术。对于陈旧性舟骨骨折骨不连接，尤其明显骨坏死、驼背畸形或腕塌陷，一直缺乏可靠的治疗方法，临床上治疗陈旧性腕舟骨骨折骨不连接的方法很多，早发现早治疗是进行手术治疗的关键，手术的方式主要有舟骨近端骨折块切除术、舟骨近端切除加周围局限性融合术、切开复位植骨内固定术、近排腕骨切除术等，目前公认的首选方法是切开复位植骨内固定。植骨手术分带血供和不带血供移植，对于陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连患者临床目前多采用带血管蒂骨移植，但手术需要较为复杂的显微外科操作。这种手术方式对患者有很大疗效。桡骨茎突切除会不会影响患者腕关节功能的恢复和切除的多少的研究很少。根据上述问题，我们将研究对腕舟骨骨折病例的随访进行研究，将会研究出这种手术方式到底会不会影响腕关节功能的恢复。其治疗方法很多，效果各异[1]。自2014年6月至今，我院采用富血小板血浆结合自体松质骨移植手术方式治疗陈旧性腕舟骨骨不连19例，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例，男14例，女5例；年龄19～50岁，平均年龄30.8岁；右手12例，左手7例；腰部骨折16例，近端骨折3例。全部患者均有明确腕部外伤史，临床均表现为腕背部不同程度肿胀及疼痛，鼻烟窝压痛阳性，腕关节功能受限，以腕掌屈背伸及尺桡偏功能受限明显，手握力降低。腕部X线片均证实为舟骨陈旧骨折，伴有骨折断端骨质硬化、骨吸收间隙存在、囊性变或变形等不同程度骨不连表现。其中断端硬化10例，骨折端囊性变13例，近端密度增高呈坏死表现8例，2例有创伤性关节炎表现。受伤距手术时间：最短3个月，最长2年。入院后患者进一步行腕关节CT及三维重建，明确诊断。

1.2 自体PRP制作方法 应用二次离心法。手术开始前1h用肝素化的针管抽取患者静脉血200ml于标准献血袋中，摇匀后移入制作PRP的离心机。第1次以2 500r/min离心10min，分离出红血球，平衡后再次以2 500r/min离心10min。下层为PLT浓缩物，即富血小板血浆(Platelet-richplasma，PRP)，从而获得6～8ml自体PRP；最后在摇摆仪上进行血小板摇摆，使离心后聚积的血小板不凝固。

1.3 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下，患者仰卧位，患肢外展90°置于手术侧台，常规消毒铺巾，上气囊式止血带。取鼻烟窝腕背桡侧切口，长约4～5cm。纵行切开腕桡背侧韧带及关节囊，显露舟骨骨折断端及桡骨茎突(注意保护桡神经浅支和头静脉)。清除断端硬化及囊性变骨质至新鲜创面，凿除桡骨茎突，以腕桡偏时骨折线不碰撞桡骨为宜。用刮匙于桡骨远端髓腔内刮取足量松质骨，与PRP混合均匀，快速移植至舟骨远、近两端，植骨充分。复位后交叉打入直径1～1.5mm克氏针或加压螺钉固定舟骨骨折断端，使骨折无侧方或分离移位，头月腕轴线正常。术中C型臂透视确认复位及内置物位置满意。修复关节囊，闭合伤口。

1.4 术后处理 术后短臂石膏托外固定，抗感染消肿治疗3d，术后2周拆线，切口全部一期愈合。拆线后更换管型石膏外固定至骨折愈合。术后4周开始，每2周拍摄腕关节(正侧位、舟状骨位)X线片1次，至骨折愈合，并记录骨折愈合时间；术后随访观察并评估腕关节功能活动及握力等功能改善情况。

1.5 观察指标 观察伤口及骨愈合时间,患者术前术后腕关节活动度及握力情况，X线片示骨愈合时间，疼痛， 握力，X线片检查以及手术是否能改善生活质量等各项指标。注意跟踪比较术前术后不同生活质量评分等各项指标。

2 结果

2.1 随访结果 术后随访3个月到2年，平均1年，19例陈旧性腕舟骨骨不连全部愈合，骨折愈合时间10～20周，其中，10周2例，12周6例，14周6例，16周3例，20周2例，平均愈合时间13.9周。去除石膏行康复功能锻炼后，患者疼痛症状完全消失15例，负重时轻度疼痛4例。16例患者完全恢复日常工作生活，轻度受限3例；屈伸活动范围平均(120±18)°，患侧手握力为健侧的85.3%。术后腕关节功能根据改良Mayo 腕关节功能评分标准[2]评估:优11例，良5例，可3例，优良率84.2%。手术后腕关节活动度(背伸掌屈度数及尺桡偏度数)以及握力恢复情况较术前明显增强，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 术前术后X线比较 术前X线片示腕舟骨近端骨折骨不连，术后门诊复查X线片，X线片显示舟骨骨折均获得骨性愈合，愈合率100%，平均愈合时间7个月。

表1 患者术前术后腕关节活动度及握力情况比较 ±s

注：与术前比较，*P<0.05

2.3 评分统计 患者VAS疼痛评分对术前、术后1周、2个月、3个月及1年进行统计分析。术前与术后3个月患者评分作比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者评分情况 n=19,分,

2.4 术后腕功能综合评定 (1)握力：术后 1 年患者手握力为健侧力量的44%～97%，平均(74.8±11.2)%。(2)腕关节屈、伸：腕关节屈伸活动度153°～67°，平均(116±22.7)°。(3)腕关节尺、桡偏：腕关节尺、桡偏活动度70°～27°，平均(55.5±10.3)°。 (4)前臂旋前、后：前臂旋前、后167°～107°，平均(141.7±17.8)°。 按照Krimmer腕关节功能评分综合评定，术后1年优9例，良8例，可1例，差1例。术后1年优良率89.47%，患者恢复效果有了很大的改善。术后3个月与术后2个月比较，术后3个月优良率明显高于术后2个月，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月与术后1年比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2个月应用治疗后，患者腕功能达到了明显的改善效果。见表3。

表3 术后 Krimmer 腕关节功能评分比较 n=19,例

3 讨论

舟状骨骨折是腕骨中最常见的骨折，占腕骨骨折的82%～89%[3]，多发生于青壮年。由于舟状骨的特殊解剖关系，骨折后难以获得稳定地固定，近折端易发生骨缺血性坏死，并发症较多，骨不连仍是临床医生面临的一个难题。其治疗方法很多，国内外一直存在争议[4]。

对于陈旧性腕舟骨骨折骨不连，传统手术治疗的方式多以切开复位、植骨内固定为主[5]。临床证实，采用桡骨茎突切除加植骨及克氏针内固定术治疗陈旧性腕舟骨骨不连效果满意[6]。杨元斐等[7]采用桡骨茎突切除植骨结合空心加压螺钉内固定加有效的长期外固定手术方式治疗陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连接18例，术后患者功能恢复满意，但平均愈合时间7个月。传统的单纯植骨缺少血供支持，存在愈合时间长，且易被吸收等缺点。为了提高陈旧性舟骨骨不连愈合率，缩短愈合时间，国内学者进行了不同的手术尝试，效果各异。张哲敏等[8]报道应用自体松质骨加骨髓移植治疗陈旧性腕舟骨骨折不连效果满意，但骨穿为有创操作，受操作人员专业水平及抽取过程中骨髓剂量及纯度等因素影响，且骨髓无法浓缩提纯，影响愈合效果。周君琳等[9]采用桡动脉茎突返支为蒂的桡骨骨瓣或骨膜瓣移植治疗腕舟骨骨折不连接患者20例，效果满意。但该术式要求术者专业精细临床操作及解剖知识，且血管在分离或转位过程中易造成损伤、痉挛或闭塞，影响愈合，不易基层医院广泛开展。

PRP是自体全血经离心后得到的血小板浓缩物。PRP含有丰富的血小板，含有大量生长因子及蛋白质[10]。血小板中含有大量的生长因子，如血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生长因子-β(TGF-β)、类胰岛素生长因子(IGF)、表皮生长因子(EGF)、血管内皮生长因子(VEGF)等[11]，有明显的促进组织再生的功能；另外，PRP还可以促进成骨细胞分化，加强骨修复作用[12]，为骨缺损的修复提供广泛的应用前景。但20世纪90年代首次用PRP萃取技术的基础上进行创新，此项技术在新加坡、日本等发达国家和地区得到了广泛的临床应用，在口腔颌面外科、运动医学、骨科等多个科室及相关领域[13-15]。岳勇等[16]报道了自体PRP结合自体骨移植治疗四肢骨干粉碎性骨折，可促进和加速骨折愈合。2011年，Hakimi等[17]采用自体髂骨结合PRP方式治疗骨不连患者17例，术后5个月骨折全部愈合，效果理想。国内学者朱海涛等[18,19]也陆续报道证实应用富血小板血浆有利于治疗临床四肢骨折不愈合。

本研究的不足之处，本课题研究选取陈旧性腕舟骨近端骨折患者限制了随访病例数，由于仅考虑骨折类型选取随访病例，对患者的年龄、性别、职业及是否合并其他腕骨骨折等因素控制不严，不同病例间随访时间波动大，部分病例随访结果差异较大。在随访中采用的测量仪器和方法不是很精确，在腕关节功能评定方面选取的量化指标较少，在术后疼痛及日常工作生活腕关节活动度方面评定主要依据患者的主观感受，由于人与人的个体差异，这方面缺乏客观性。患者术后石膏固定时间不同导致评定时间不统一，对结果有一定影响。

本研究存在问题与研究待解决的问题：(1)此次选取样本数量较小，不能在每次随访时对患者进行检查，大多数都是因为患者家庭条件等因素。(2)未在尸体标本中进行生物力学的实验研究，进而未能得出会造成对腕关节功能影响的临界值以及更为客观详细的生物力学数据来进行佐证。(3)对腕关节活动度的评价，未能采用动态三维CT、Batra影像学评分标准等先进的技术手段进行更为详细及客观的评价。本研究依据的是临床上较为常用的Gartland-Werley腕关节评分系统，其主要包括患者自身的主观感受及腕关节的表观活动度，没有影像上的评价。(4)本研究未能在术前对患者的腕关节活动情况及握力进行评定,评定时间未统一,结果有一定差别。没有做出术前术后的对比研究,也没有仔细报告手术临床疗效,代替的方法是通过患者的健侧与患侧进行比较,但还会波及到手术后腕关节活动的疗效评定，但是这种手术方式其实的实际优良率会明显。(5)本研究所选取病例样本数量有限，而且是回顾性的随访研究，在选择病例方面不具有随机选择性，在统计学意义上难免会有误差。(6)随访时间不够长。由于研究持续时间的限制，后期病例中部分患者还未行内固定的取出，而内固定取出后其评价是否有影响研究结果的变化，我们还不好预料。总之，我们的随访研究算是抛砖引玉，在完善了上述不足之后是否会有更为详尽的结果甚至是不同的结论，有待进一步观察研究。

腕舟骨陈旧性骨折、骨不连治疗方法多,疗效不一。腕舟骨陈旧性骨折、骨不连患者症状较轻的有腕关节疼痛、活动不自如和力量不如从前等症状,症状严重的可发生腕关节骨关节炎,手部活动有局限性。早发现早治疗是治病的根本,还可以预防额外损伤。

对于治疗近端无缺血坏死的一个比较高的骨折愈合率方法是传统骨移植内固定,但是治疗近端坏死的病症没有明显效果,目前没有相关舟骨近端坏死病症骨连接率的报道信息明确指出,大部分治疗都要取骼骨植骨,会给患者造成除了病症之外的损伤。相关信息指出治疗早期腕舟骨骨不连采用腕关节镜技术经皮内固定术效果明显、伤害极小,此项技术适用在舟骨骨不连的早期阶段，使用这种技术更容易彻底的清除坏死变质的组织,没有明显骨质吸收或伸肌键之间的软组织凹陷以及没有囊肿病灶等症状,可能还会引起舟月骨间韧带断裂、骨间背神经终末支损伤、慢性滑膜炎等病症。

腕舟骨陈旧性骨折、骨不连的患者采用带挠动脉鼻烟窝返支蒂挠骨瓣治疗,都于2～4个月达到了百分之百愈合率。随访的19例患者中疼痛完全消失5例,能胜任原来的工作在日常生活中和学习都没有影响6例，患侧腕关节功能基本恢复到接近正常的水平5例,只在天气变化时感到疼痛3例。腕关节评分系统患者中,优11例,良5例,中等3例,优良率84.2%。我们在进行腕关节功能评价时选取患者健侧与患侧进行对比,手术治疗之后患侧腕关节屈曲、尺偏以及挠偏达到健侧的,患侧的握力和捏力与健侧差异无统计学意义(P>0.05)。此次研究表明了PRP结合自体松质骨移植治疗陈旧性腕舟骨骨不连方法具有操作容易、术后骨折愈合快功能恢复快、显露方便、愈合率高等特点,是一种治疗腕舟骨陈旧性骨折骨不连的好方法。

此次研究表明，有一些舟骨骨折患者很容易出现骨不连，缺血性坏死,腕关节功能没有达到正常健康的水准,可能与长时间用石膏固定腕关节而使关节僵硬有关,不能使患者适当的进行锻炼，完全恢复到正常健康水准，若舟骨骨折伴一年半后没有骨不连，证明已经骨性愈合，可以认为病情痊愈。适当开展腕关节功能锻炼。缺血性骨坏死还需要定期拍片或做CT检查，至少2～3年。位舟骨植骨术后,还需重新塑形,可能在舟骨完成塑形后,腕关节活动仍将有改善。相关信息指出舟骨骨不连植骨后需要3年以上的时间重新塑形,可以恢复到原来的水平。如果病例中患者有舟骨骨折病症之外，还有其他的损伤和脱位,会对手术治疗术后腕关节功能恢复和活动都造成伤害。有患者术后半年时间进行功能评定,如果腕骨之间的位置有改变，也许是患者锻炼恢复的时间不充分,腕关节没有充分的得到锻炼。

本组病例我们在桡骨茎突切除植骨内固定治疗陈旧腕舟骨骨不连传统手术治疗基础上，借鉴国内外最新研究理念及科研成果，创新性将自体PRP技术结合传统松质骨移植方法，应用于临床治疗陈旧性腕舟骨骨折骨不连实践中。自体松质骨充填骨折间及缺损区，是良好的载体，并为组织修复提供支架，起到重新激活成骨的作用；与自体PRP结合，使高浓度生长因子局限于骨折断端，发挥协同作用，促进成骨细胞分化及骨组织的修复重建。研究表明，PRP结合自体松质骨移植治疗陈旧性腕舟骨骨不连，缩短了骨折愈合时间，改善了腕关节功能活动范围，是一种有效的治疗方法。其提取及分离技术操作简单，对机体损伤小，具有多向分化潜能，不存在免疫排斥问题，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.027

050011 河北省石家庄市第三医院创伤2科(刘星、田利军、邓志刚、郭宇松)，手足外科(张三兵)

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1002-7386(2017)07-1051-04

2016-07-23)