异地就医直接结算宜循序渐进

异地就医直接结算宜循序渐进

■ 专栏 ■

黄华波

人社部社保中心副主任

2016年底，人社部、财政部联合下发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，确定了“循序渐进”的基本原则。

循序渐进源于全国联网和异地就医直接结算工作的系统性、复杂性和高度关联性。在各地医疗保险政策不统一、标准规范不统一、信息系统不统一、经济社会发展不平衡等制约条件下，坚持循序渐进原则，可避免欲速不达、理想与现实脱离。循序渐进具体体现为“五先五后”的工作安排。

坚持先省内后跨省。这一思路由来已久。早在2009年，人社部对异地就医问题进行调查发现，异地就医的60%为地市跨县，30%为省内跨地，仅10%为跨省。因此，确定了“三步走”的推进步骤：一是全面实施市级统筹，实现“同城无异地”实时结算；二是通过完善提升医保信息系统，建立省内联网结算系统，实现省内异地就医即时结算。三是以退休人员住院费用直接结算为重点，推进跨省异地就医直接结算。目前，第一步、第二步目标已基本实现，基本解决90%的异地就医结算问题；第三步工作也于2016年底启动。

先住院后门诊。主要基于两点考虑：一是便于抓住重点。群众外出就医，经济风险主要集中在住院医疗费用。2015年，职工和城镇居民异地就医费用1277亿元，其中住院医疗费用达到1181亿元，占92.5%。优先解决住院医疗费用直接结算，可缓解参保群众异地就医的主要经济风险。二是减轻管理压力，便于工作起步。相对于住院医疗，门诊医疗具有频次高、单次金额小、管理难度大等特点，跨省异地就医又是一项全新的系统工程，点多线长面广。等条件成熟后再逐步将门诊纳入结算范围，有利于抓住群众利益关键点，适应医保系统建设与管理服务的现实能力。

先异地安置后转诊转院。异地就医主要包括四类人员：异地安置人员、常驻异地人员、异地就业人员及异地转诊人员。这一分类与人员流动既有区别也有联系。人口流动原因有三：一是经济发展不平衡导致的经济性人口流动，二是家庭团聚等因素导致的社会性人口流动，三是气候变化等原因导致的季节性人口流动等。人口流动导致参保人员参保地和居住地相分离。应该说，异地就医四类人员中，前三类都不是以医疗为主要目的的人口流动，从基本医保增强公平性、适应流动性的要求出发，应该优先予以保证。异地安置的老人不少是返城知青、支援三线建设回乡人员，更应该优先保障。按照2014年《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，跨省异地安置退休人员是指离开参保统筹地区长期跨省异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员。在此基础上，再逐步将异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转诊转院人员等其他异地就医人员纳入直接结算范围。

先基本医保后补充保险。社会保险服务发展的基本方向是尽可能提供一门式、一站式、一窗式的便捷服务，以提高管理服务效率，减轻群众事务性负担。比如江苏太仓等将基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等实行一单式结算。对于即将起步的全国联网和跨省异地就医直接结算，能够一步实现一单式结算固然好，但由于不同地区管理部门不同、保险项目不同、保险待遇不同等诸多区别，过快要求实现一单式结算，会增加跨省结算协调的难度，影响全国联网结算的步伐，反而影响群众利益。

结合各地信息系统建设实际情况，优先联通异地就医集中的地区，而后稳步全面推进。优先开通异地就医集中地区，一是有必要性，这些地方医疗服务资源集中，是异地就医服务的关键；二是基础较好，医保经办的信息化水平较高、管理服务能力较强。当然，由于异地就医要求实行就医地统一管理，这些地区需要适应新的管理服务工作量，相应提高管理服务能力。■