医院是医保政策的“落脚点”

■文／陈惠容 欧凡

医院是医保政策的“落脚点”

■文／陈惠容 欧凡

习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，“没有全民健康，就没有全面小康”。全民健康的重要性不言而喻。基本医疗保险的广覆盖是实现全民健康的根本保障。因此，医院一方面需履行治病救人的天职，另一方面，作为医保政策的“落脚点”，在医保服务、管理、控费等方面需有措施、有落实、有监控、有改进，加强自律，让医保这个“钱袋子”的每一分钱用到刀刃上，为全民健康贡献医院的力量。

依医保管理特点建设团队

新形势下，医院医保管理呈现多样性。一是政策多且繁杂。由于医保是属地管理，所以地方各有各的政策，且差异很大。以广东省为例，有21个地级市，就职工医保和居民医保而言，省内至少有42种筹资缴费方式、42种报销水平、42个结算办法。二是医保支付方式改革推进快。结算方式复杂，结算原则、范围和标准不一。三是参保人员转诊、报销凭证不一，医务人员难以掌握。四是医院医保处是一个较新的处室，与收费科、客服部、质控科、病案科业务交叉多，容易发生扯皮。五是数据分析要求高。医保费用不同于医疗费用，必须结合病种、医疗行为以及收费政策进行计算。

总结其特点，医保管理是一个多学科的综合管理过程，对人才要求较高，因此医保团队建设相当重要。

首先是医院医保管理部门的岗位职能与人员配置，岗位职能包括医保病历审核、医保结算类型及诊疗对应审核、医保处方审核、诊疗的合理性审核、医保目录匹配、医保费用及病种分析、医保服务窗口的指引及监控、与经办机构的沟通联络等。岗位实际决定人才构成，较理想的医保管理团队应由临床医疗、临床药学、护理以及卫生经济、卫生统计和财会等相关专业人员组成。其次是岗位职责评估。为便于评估人力和各岗位需求，可将医院医保管理分为常规、临时和特殊事件，将常规工作和项目做一个甘特图，按年、半年、季度、月度、周、日列出，注明持续时间、所需人力及要求。笔者凭实践估计，约需留下30%的人力和时间应对临时和特殊事件。再次是医保处内部绩效管理。医保处内部须有一套激励机制，奖勤罚懒，对于优秀的员工要给予机会学习、深造、提高，培养人才梯队。

提升医保服务质量

尽管医保政策复杂，但是作为医院医保管理部门，必须将政策化繁为简，更好地为参保人员和临床科室服务。

对参保人员服务方面，应将重点政策制成流程图，在网站、微信发布或张贴于宣传栏。同时，还要将这些复杂的政策、操作指引等汇编成册，让医保处员工熟读熟记，并定时考核，考核结果与奖金挂钩，让他们成为政策的宣传员。

对临床科室服务方面，可以将医保处员工分编为医保定点帮扶小组，帮扶内容包括宣传解答医保政策、规定和问题；跟进医保费用控制情况；每月通报临床科室存在的问题并提出改进意见；组织行政和医保业务查房，经常到临床科室了解问题和宣讲政策。此外，由于与医院医保业务往来的地市及医保经办机构较多，因此可安排医保处每名员工与3—4个地市对接，成为地市医保联络员，更新整理针对参保人、前台窗口、临床科室的异地医保就医和结算指引；掌握当地医保政策，包括统筹基金支付范围及最高限额、住院统筹待遇、三大目录自付比例等。

尽管医保处要宣传政策，但不能强求医务人员尤其医生对所有地市医保政策都要精通。临床医生只需专注于治病救人，合理诊疗，了解相关政策重点就足够了。有时由于科室病种的差别，医院结算、参保人员待遇或就医流程并不一样，医保处应做个性化指引，提醒临床科室该如何做。

当然，要保证医保服务质量，必要的环节是定时和不定时自查，同时做好医保服务质量考核。只有做好自查才能主动发现问题和解决问题，以免问题积重难返。医保服务质量考核的内容包括：病历中各类记录的完整性和一致性、较低费用病例的比例、出入院标准、转院标准、二次返院、重复检查、自费知情、出院带药、贵重材料的使用是否过度、有无分解住院、病人身份核查，有无挂床住院，收费合规性、处方和药品使用是否符合有关规定，以及门诊慢性病和门诊特定病的申请和治疗是否真实合规等，考核结果与季度和年终奖励挂钩。

需要强调的是，医院医保管理工作错综复杂，改进医保服务质量，要学会使用常用的质量工具，管理工具的使用水平能反映一个医院医保管理水平。质控工具有很多，但每种工具都有不同的用途，要针对不同问题选用不同的质控工具。如PDCA循环（质量环），是解决所有问题的质量改进工具；检查表是一种最简单的日常记录和数据收集方式，是日后作进一步分析的基础，医保业务窗口的特殊事件、咨询、投诉等可以用此记录；ISO（质量保证体系）主要用于流程再造；鱼骨图可用于查找小事件发生的最基本原因，例如筛查门诊慢性病和门诊特定病种等申请流程低效的基本原因；帕累托图用于分析问题的症结，医保特殊事件和投诉可以用此分析；根因分析用于根本原因分析，例如排查结算类型和上传诊断错误的原因；MBO（目标管理）用于目标或指标管理，例如临床科室的医保费用管理和控制；甘特图是项目管理常用的一种工具，通过列表和时间刻度显示项目的工作顺序与持续时间；五常法是办公室和作业场所最好的日常整理工具。

控制医保费用不合理增长

医保费用控制是一个持续的、多部门合作管理的任务。医保办作为牵头单位，需联合医、药、护管理部门，一线医务人员，财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。

首先，医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规、严格执行医保三个目录，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收治住院。

其次，财务处设立收费检查小组，密切监控异常收费，并定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即审核，将检查发现的问题反馈给相关科室和部门，并限期整改，若有不合理收费者应予扣除奖金。医保处一方面通过医院医保费用监控系统全程实时监控医保患者住院费用情况，通过病案系统事后抽查患者的治疗、检查等医疗服务情况，每月通报各科病人的医保费用情况，每季度通报医保费用情况、医保服务质量问题，提出医保局审核和医院自查存在的问题及改进要求。另一方面，对住院时间比较长、费用比较高、超定额2倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况。对药品费用高、耗材费用高的医生进行重点监控，并及时沟通提示。组织定期与不定期医保查房，及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。药学部每月抽查处方，组织专家点评有疑点的处方，公示处罚有问题的处方当事人，减少不合理用药情况。在药品控制方面，医务处监控抗生素指标；药学部减少辅助性药品采购，监控100多种辅助性药品使用；纪检监察处监控贵重辅助性药品指标。

再次，医院制定医保管理奖惩办法，形成严格的奖惩制度。每季度的医保质量考评结果、医保费用控制情况、医保经办机构智能监控结果以及药品比例和材料比例，要与科室、个人奖金挂钩；设立年度“医疗保险管理奖”，每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室给予奖励；对有违规行为的当事科室和责任人视情节处以通报和扣罚奖金。■

作者单位：广东省人民医院
广东省医学科学院

平安养老保险股份有限公司

平安养老保险股份有限公司董事长兼CEO杜永茂

平安养老保险股份有限公司（以下简称“平安养老险”）是平安集团子公司，2004年12月在上海成立,2006年与平安人寿团体保险重组，公司经营范围涵盖了企业年金及养老资产管理、保险保障、医保大病等以养老资产管理和民生医保服务为核心的业务，为政府、企业团体及个人提供综合性金融服务。公司目前注册资本48.6亿元，拥有遍布全国的服务网络和优秀的专业团队，分支机构超200余家，投资人员、年金产品经理200余人，精算、保险两核人员300余人，运营及客服人员2000与余人，IT开发人员3000余人，医疗专家4000余人，持续提升用户体验，打造业内领先的服务品牌。

截至2015年6月末，平安养老险管理的养老资产规模超过2800亿元，长期险和短期险业务规模分别为35亿元和75亿元，市场份额继续稳居行业前列；医保业务覆盖城市超100个，服务人群超2亿。

截至2015年6月末，平安养老险已累计为 120万团体客户提供企业年金及保险服务，正为 28万团体客户、 9561万个人客户提供年金及保险服务。

放眼未来，平安养老险将以“领先的养老资产管理机构”和“领先的医保、民生福利保障服务商”为战略定位，继续秉承“专业、领先、便捷、高效”的服务理念，为国家养老健康事业的发展贡献更大的力量。

中国人寿养老保险股份有限公司

中国人寿养老保险股份有限公司总裁、党委书记苏恒轩

中国人寿养老保险股份有限公司（以下简称“公司”）是一家为客户提供企业年金、职业年金、养老保障管理产品等服务的全国性专业养老保险公司，于2007年1月15日由中国人寿保险（集团）公司、中国人寿保险股份有限公司和中国人寿资产管理有限公司共同发起设立，总部位于北京。2014年通过定向增发引进战略投资者澳大利亚安保集团，注册资本34亿元。

公司以“基金规模领先、专业水平一流、公司治理完善、经营管理规范、服务品质优良、经济效益显著”为发展目标，致力于打造“国内一流、国际领先、品牌卓著、值得信赖”的专业养老金管理公司。自成立以来，坚持高起点、高标准、高要求的原则，凭借机构、人员、销售网络以及品牌价值优势，发挥专业特长，整合服务资源，努力为客户提供标准化、个性化、全方位、高品质的服务，各项业务持续快速发展。截至2015年底，公司管理资产规模折算超3000亿元，居行业首位，其中：受托管理资产规模约1700亿元，投资管理资产规模约1200亿元。公司还积极发展团体和个人养老保障管理产品，满足客户多层次的养老需求，积极为完善国家养老保障三支柱体系建设、全面建成小康社会贡献力量。

长江养老保险股份有限公司

长江养老保险股份有限公司总经理苏罡

长江养老保险股份有限公司（以下简称“长江养老”）是中国太平洋保险集团（以下简称“太保集团”）旗下的全国性专业养老资产管理公司，业务范围包括企业年金、养老保障委托管理、保险资产管理三大领域，拥有受托管理保险资金、无担保债券、股票投资、债权投资计划、股权投资和不动产投资计划等多项业务能力资格。公司服务企业6000多家，职工200余万，服务的中央和地方大型企业涵盖电力、金融、军工、航运、铁路、钢铁、烟草、制造业等多个行业和领域。

长江养老秉持“德奉天下，爱寄晚晴”的情怀，坚守养老金事业的价值观，全面提升养老金融服务的供给能力，努力打造“在你身边的一流养老资产管理公司”。公司坚持专业、专注的经营理念，紧贴养老资产管理特点，形成了一流的养老金受托与投资管理能力、覆盖全流程的全面风险管理体系，以及引领行业的养老金产品设计和服务创新能力。完备的牌照资源以及突出的综合能力，使公司不仅具备了在企业年金、职业年金、基本养老金等泛养老资产管理领域的管理优势，管理的企业年金资产保持了安全、持续、超越行业的业绩回报；而且凭借出色的需求洞察与产品设计为企业客户提供全方位的薪酬管理与投融资解决方案，为多家知名企业提供的薪酬延付和员工持股计划成为业内的成功典范。公司在养老资产管理领域的专业能力和优势得到市场的高度认可。