实现医保智能监控全覆盖

■文／徐延君

实现医保智能监控全覆盖

■文／徐延君

医保智能监控是社会保险经办机构通过现代信息技术手段，利用医保大数据，对服务行为和参保人的就诊行为进行数据采集、对比分析、审核监督，全面提升医保管理质量和效率的医保管理手段。不久前，在人社部呈报的相关报告上，刘延东副总理批示：智能监控有利于医保管理的科学化、精细化，应予推广。马凯副总理批示：效果明显，加快覆盖，规范管理，确保安全。

随着全民医保的实现，就诊人次和医疗费用快速上升，医保管理的宽度、深度在不断扩展和延伸，传统人工管理模式难以适应实际需要。开展智能监控工作是医保事业发展的客观需要，也是提高经办管理水平的必然选择。

智能监控效果显著

2015年以来，各地医保部门把智能监控作为加强对医疗服务监督管理的“牛鼻子”，根据本地医疗服务特点，积极探索、大胆创新，取得了显著成效：

一是减少了基金支出，规范了“两定机构”的服务行为和患者的就诊行为，基本遏制了频繁就医、重复开药等骗保行为。如浙江省的医保智能监管平台直接延伸到住院病房医生工作站，对患者住院治疗费用进行实时监控、实时提醒，住院次均费用增速明显下降，2015年职工医保和居民医保住院次均费用增速分别为0.59%、0.81%，比2014年下降了1.96%和1.52%，远低于全国3.2%和2.5%的增长率。

二是极大提高了医保经办管理能力和医保决策的科学性，实现了对医药费用的全面、实时、高效监控，为总额控制、付费改革、医保医师管理等政策制定和执行提供了有力支撑。天津市是最早开展医保智能监控工作的地区之一，目前已将全市2000余家医保定点服务机构、3.5万名医保服务医师（药师）和1000余万参保人员的就医诊疗行为全部纳入“电子眼”和“安全锁”的监控范围，实现对海量医疗费用明细数据的智能化审核与筛查，让审核人员从原来繁杂的人工审核工作中解放出来，集中力量对问题单据进行深度审核，大大提高了监管效率；天津、厦门、宁波等地通过智能监控系统，实现了基础信息的标准化和数据交换的实时性，通过大数据分析深入开展管理绩效和运行分析，为医保的科学决策服务。

三是促进了医疗机构强化内部管理，改善了医保与“两定机构”的关系。各地普遍反映医保智能监控为医保机构和医院搭建起良好的互动平台，通过智能提醒帮助医生规范诊疗行为，促进合理检查、合理用药；通过事中控制及时发现问题，促使医院改进内部管理，医务人员自觉遵守医保规定。2015年1月至今，宁波市医保智能监控系统已向495家医院的18983个医生工作站发送提示信息2818万条。经提示后，医生接受并调整处方103.6万次，减少医保基金支出1.57亿元。

地方执行进展明显

人社部从2012年开展医疗服务监控试点，特别是《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发［2015］56号）下发以来，各地工作开展较快。截至2016年9月，全国381个市级统筹地区中，共有275个已开展智能监控工作，覆盖率为72%，比2015年提高31%。全国32个省级行政区（含新疆建设兵团）中，天津、河北、吉林等13个省份智能监控工作已覆盖全省所有统筹地区，山西、辽宁、安徽等13个省份覆盖率超过50%。尤其是国务院领导的充分肯定和高度评价给医保智能监控工作指明了方向和工作重点，同时人社部也提出全覆盖的明确要求。所以，要高度重视智能监控工作，进一步提高认识，增强加快推进工作的责任感、使命感和紧迫感，提高工作的自觉性和主动性，抓紧抓好抓实，更好地维护参保人员利益，保障基金安全，实现医疗保险可持续发展。

已实现智能监控工作全覆盖的省份，着力于对系统进行升级和完善，提质增效。例如，天津市依托实时监控系统和移动执法终端，探索执法新理念，实现医保智能监控“六个精准”：对象监督精准，违规监控精准，费用监控精准，违规指证精准，警示提醒精准，风险防控精准。河北省在国家确定的监控框架和规则基础上，全省统一开发，集中升级完善，全省医保监控基础指标、规则、标准一致，统一省域内医保监管“度量衡”，为下一步建立全省医疗保险大数据库奠定了基础。浙江省通过应用大数据、云计算等信息化手段，将智能审核“引擎”无缝嵌入到医疗保险信息系统，强化大数据挖掘分析功能，为医保精细化管理、医保政策的制定和完善提供了有力的支撑。

未实现智能监控工作全覆盖的省份也在加快速度，积极建设。例如，山西省6个未完成的统筹地区正在按照省级平台统一安排部署智能监控系统。江西省5个未完成的地市正与“多险合一”系统同步建设，陆续推动上线工作。甘肃省提出要依托全省社会保险“五险合一”信息系统，到2017年全省所有统筹地区全部建立智能审核监控系统。

全国范围均当覆盖

当前医保智能监控工作还存在一些问题：一是部分地区缺乏资金投入，信息系统建设缓慢。主要是经济发展水平较落后的地区，如甘肃省50%的市州和甘肃矿区仍采用手工方式办理费用结算等医保经办业务，医疗保险信息化建设滞后致使智能监控系统建设没有可搭建的基础。四川省一些市州受经济、信息系统落后、技术人员匮乏等多种因素的影响，目前仍有8个市州尚未上线运行智能监控系统。西藏自治区多个地市医疗保险仍采用手工结算的方式，医保信息系统严重落后。二是以事后监控为主，事前、事中监控相对滞后。在智能监控工作推进过程中，应该简单起步，逐步完善，从事后监控向事中、事前监控过渡。目前在进展缓慢和起步较晚的省市，事后监控系统上线和运行已比较稳定，监控效果也初步凸显，但因事前、事中监控的滞后，整体的监控效果大打折扣，有待进一步完善。三是医保监控人员缺乏。目前全国只有天津、上海、宁夏等地设置了专门的监控机构，配备了专业的监控人员，负责医疗服务的日常监管工作。一些省份反映，医保经办人员严重不足，监控系统进行全面数据筛查后，疑似违规的数据量比原先人工抽查审核时有所增加，后续调查处理任务繁重。

实现所有统筹地区开展医保智能监控工作是2016年要完成的硬任务。人社部社保中心作为此项工作的牵头单位，已建立了重点地区联系人制度和跟踪制度，进一步加强调度和指导。近期还要选择先进地区的经验做法，编发《社保工作信息》加以宣传，供各地学习借鉴。各省级经办机构要切实加强组织领导，加大督导力度，将智能监控工作纳入经办机构业务考核重点内容。已开展的省要立足长远，加强论证和评估工作，做好本省长期规划方案，指导各地区规范管理。要进一步完善监控规则、扩大监控范围、提高监控质量与效率，完善相关知识库建设，将智能监控工作纳入定点服务机构协议管理，加强对定点服务机构的监督检查和考核，充分利用现代信息手段、智能监控技术和医保大数据，切实提高医疗服务监控工作水平和能力，实现医疗保险精确管理。

尚未开展的省要学习借鉴先进省市经验，抓紧制定符合当地实际情况的整体推进实施方案，2017年要全面启动。未启动该项工作的统筹地区，需要注意以下三点：

一要以信息化建设为基础，推动智能监控系统开发。要进一步加强信息化建设，以社会保险管理信息系统为源头建设规范标准的监控基础信息库，首先要抓紧完成业务系统现有数据的指标对照、代码转换、数据采集等工作，支持智能监控系统的起步应用，做好前期准备工作。

二要以市场机制为助力，推动智能监控工作尽快启动。要积极与财政等部门沟通，落实智能监控系统建设等项目经费，形成维护系统运行的经费保障机制。对于在人力物力等问题难以解决的地区，各级经办机构要解放思想，打破凡事要人、要钱的传统惯性思维，多运用市场机制来解决经办能力不足问题，在充分挖掘内部潜力的基础上，积极引入金融、保险、信息等商业机构参与智能监控系统建设、运行和改进，促进智能监控系统简单起步、快速上线、平稳运行并发挥作用。

三要以数据安全为前提，推动智能监控工作良性发展。参保人员医疗信息涉及个人隐私，参保人员群体信息还可能涉及国家安全。虽然监控系统的开发建设、实施运行均部署在人社部门，并与相关合作单位签订了保密协议，但不能完全排除数据泄密的安全隐患，而且保密协议的约束力也相对较弱。各地要切实树立数据安全意识，高度重视数据管理工作完善安全管理制度，严格执行医保数据管理相关规范。建立安全管理机制，引导合理合法地开展数据应用。对引入社会力量参与信息系统建设与运行维护，要开展最严格的安全检查，切断数据泄漏渠道，消除数据安全隐患。■

作者单位：人社部社保中心