变被动为主动——沈阳市医保监控系统建设

■文／商伟建 李光华

变被动为主动
——沈阳市医保监控系统建设

■文／商伟建 李光华

沈阳市医保局以夯实基础数据信息为抓手，自2009年开始陆续建立了标准化医保病种编码库、药品库、医用材料库、医保医师库、标准化医保电子病例库、医院科室库，在国家标准、行业标准的基础上，统一基础数据信息标准，确保数据上传及时、准确、标准、规范，为医保医疗服务监控工作提供了有力支撑。

监控覆盖事前、事中、事后

事前监控：以金保业务系统为基础。金保业务系统重点对住院患者进行事前监控。系统可以对全市医疗服务全人群、全地域、全过程实现在线实时监控，每日对实时上传的数据信息进行汇总排序，网上监控定点医疗机构住院人次增长情况、在院患者情况，及时发现叠床住院等违规行为。

事中控制：以医保费用明细审核系统为核心。沈阳医保针对现有系统中缺少“医学知识库”、只能对结算后的数据进行审核的情况，自2014年3月开发医保费用明细审核系统，针对费用明细中具体项目进行审核，以求达到规则设计实际、高效实用、指向精准，提高工作效率，且该软件系统有较完备的“医学知识库”体系。该系统分为日常审核系统和专项审核系统两部分。规则警示级别设定为5级。其中警示级别为3级以下的，系统的审核结果为通过；警示级别为4级的，系统的审核结果为待确认；警示级别为5级的规则，系统的审核结果为不通过。

日常审核系统共有规则4级及以上规则62条（医疗监察处37条；门诊统筹处7条；生育处18条）及结算处(主要是异地就医的报销)的规则，结算处的规则内容涵盖了现有的全部门诊规定病种规则和8条住院规则。其中，门诊规定病种目前有35种，画图规则31条，特病组合规则70条，均为高血压和糖尿病合并症的组合规则；8条住院规则是部分限制类药品和诊疗规则。日常审核系统主要是对患者费用明细的项目审核，包括药品使用、诊疗收费、材料使用、疾病诊断等政策规则、管理规则及医学规则等，主要应用于对定点医院月结算前审核，是以加强日常监控为主。

专项审核系统共有19个模块，分别为定点医院科室病种分析、定点医院科室年度费用分析、住院费用项目排名、参保人住院情况分析、住院近似费用分析、住院在院人数分析、二三类病种住院情况、院间关联分析、住院超支分析等，包含医保医师诊疗情况、科室情况、床位使用情况、医院间患者关联情况、药品使用情况、诊疗项目使用情况、病种情况、费用情况(药占比、诊疗占比、材料占比)等，主要是通过对某一家医院或某一类问题的集中审核发现问题、制定新的规则，再应用于日常审核系统。日常和专项审核系统相辅相成，互为补充。

事中控制：以医疗（生育）保险住院单病种标准化审核系统为手段。沈阳市医疗（生育）保险住院单病种标准化审核系统（简称住院单病种审核系统），以沈阳医保政策规则为主、医学规则为辅，通过信息化手段建立的单病种结算事前审核系统，并通过人机交互的形式完成整个审核。该系统于2011年开始筹建，在2013年2月开始尝试进行电子病例关键字段提取与审核，逐步增加了病例审核功能，初步建成收费信息审核、病例信息审核、人工交互信息审核的新模式。住院单病种审核系统的审核项目分3类：收费明细、电子病例、结算信息。按照政策规定的单病种适用范围，以单病种结算识别码与收费项目的匹配审核（包括药品、诊疗、材料等），由系统进行收费项目的合规判断；与电子病例（包括病案首页、出院记录、手术记录、相关辅助检查项目）中关键字段/词的匹配审核，进行病理关键字段的合规判断；与诊断信息主码、手术操作编码进行逻辑判断，由系统按照事前设定的规则给出判断结果。住院单病种审核系统的审核结果分为3项：收费审核结果、病例审核结果、综合审核结果。

事后审查：以本地化监控系统为依托。2012年6月，沈阳市医保局作为全国首批医疗服务监控系统建设试点单位之一，参与医疗服务监控系统试点工作。我们以人社部信息中心医疗服务监控系统为基础框架，搭建本地化监控系统，并于2013年下半年进行测试使用。通过不断健全及完善监控系统，精选监控规则，动态调整规则及阈值，截至目前，已将原有的230条监控规则，精选为150条，运行64条阳性率高的规则，并制定了相应的调度计划。各监控规则可自动运行，工作人员可随时调取所需的疑点数据。规则涵盖定点医疗机构、定点药店、医保医师及参保人员，监控的医疗类别包括普通门诊、急诊、门诊规定病种、普通住院、特殊住院、家庭病房及药店购药等就医购药行为。

事后审查：以指标管理体系为依据。

指标管理体系主要包括指标公示、指标通报和指标考核3部分。（1）指标公示。向社会公示常见病、多发病、恶性肿瘤治疗、心脑血管介入、腔镜手术等费用数据，真实反映了定点医院费用发生情况，有效引导了广大参保人员正确选择医院合理看病就医。（2）指标通报。通报指标涵盖了住院主要指标及同比数据，如住院人次、住院人数、人数住院率、人头人次比、次均费用、次均丙类自费、次均床日、全口径和范围内自付比例等。（3）指标考核。考核的指标是在公示和通报指标运行成熟基础上确定的，包括次均费用增幅、全口径和范围内个人自付比例、人头人次比、人数住院率。每年初，根据全市各定点医院上年指标数据、参照考核年度前5年数据，结合医院级别指标，设定各医院考核指标控制线和级别控制线，同时将指标与结算挂钩。

事后审查：以综合统计分析系统为支撑。综合统计分析系统，目前包括：在综合信息检索中的97项内容（工作人员可以根据工作需要自行分类、组合，灵活调取所需数据，而且在核心设计管理中，药品、诊疗、医用材料等项目可以自由组合设计规则）；处方明细检索；疾病诊断相关组（DRGs）数据的分析；各处室根据业务所需制定需求。

表： 2014—2016年沈阳医保监控数据情况

通过综合统计分析系统对大数据的统计分析，如出院人次的同比、环比增长；病种的同比、环比变化；医疗费用的同比、环比增长；药占比、材料、诊疗、医疗服务等同比、环比增长；医院床位使用情况；医保医师工作量等，以此对定点医院医疗服务行为进行综合评估分析。如“参保人员就医行为分析”“医保医师诊疗行为分析”“医疗机构医保费用综合分析”“医疗机构数据质量评估”“医保基金综合使用分析”“医保基金使用预警与分析” “医疗机构违规行为分析”及“基于DRGs的医院绩效管理分析”等等。

沈阳医保在现有综合分析系统中专门增设了DRGs分析测算模块，旨在对每年度分组和指标情况进行分析和费用测算，设定权重规则，通过系统与人工调整，将各组权重调至合理范围，最终完成基准表确定。通过对DRGs指标分析，对MDC→ADRG→DRGs逐层筛选疑似病例，再结合病例分布、费用增长等趋势分析，筛查出问题病例，对问题病例进行审核。

事前监控、事中控制和事后审查三者之间相互依托，做到了无缝对接，能有效管控医保运行中的骗保欺诈、过度医疗、不合理医疗风险，确保医保基金运行安全。

调整阙值提升监管效率

2014年监控小组工作人员审核疑点数据共计9282条，并调阅118家医疗机构，1956本病例进行实地审核，发现违规问题162例，涉及定点医院92家，医保医师105人，参保人157人，查实的阳性率为8.28%。2015年经优化规则和动态调整规则阈值，在网上审核疑点数据共计1638条，并调阅37家医疗机构，1047本病例进行实地审核，发现违规问题166例，涉及定点医院102家，医保医师28人，参保人152人，查实的阳性率为15.85%。2016年上半年，在网上审核疑点数据共计402条，并调阅17家医疗机构，328本病例进行实地审核，发现违规问题53例，涉及定点医院8家，医保医师7人，参保人40人，查实的阳性率为16.15%（见表）。调取的监控数据阳性率明显提高，基本做到了避免系统筛出的异常数据量过多但阳性率低、重复数据等问题。

全方位监管，提升监管效率。沈阳医保费用明细审核系统的19模块，涵盖了费用情况、病种情况、药品情况、医用材料情况、诊疗项目情况、科室情况、医保医师情况、床位数使用情况、参保人员住院频次、院间转诊情况等，该系统数据量大（3年住院结算数据）、数据稳定（结算后的数据），利用该系统即可采用相应规则对病例进行审核，又可根据系统中特定模块发现问题，制定、验证新的规则。

例如：对床位数使用情况的审核，对超床位数收治患者的医院，进行在院率实地检查，在院率不达标的监管更加精准，对挂床住院、虚假住院的违规行为监管更加有力；通过病种分析，对病种情况、分布情况等异常数据，制定监管规则，对低标准入院的违规行为进行监管；对药品、诊疗、材料的使用情况，关注使用率较高的药品等，制定规则，对合理检查、合理治疗及用药进行监管；通过院间转诊对分解住院进行监管，等等。

通过审核系统的全方位监管，对违规行为的发现及制定相关规则进行事前提醒，提高了监管效率。

图1 2014—2016年沈阳市两种化瘀宽胸注射剂重复使用审查

图2 2014—2016年沈阳市对限制用药依达拉奉注射液的使用

精细化管理效果初显。通过DRGs分组数据的统计分析，对违规病例的筛查准确率明显提高。采用“六西格玛缺陷管理法”，通过对DRGs分组和指标分析有针对性抽取问题病例，对组间差异较大或分组数据异常多的病例进行审核；通过对定点医院住院病案首页填报准确性、规范性的管理，大大提升了定点医院的病案质量，漏报其他诊断和手术操作以及“大帽子诊断”明显减少，主要诊断选择正确率快速提高；成立核心检查小组，核心小组与各科系专家共同制定对轻症病人住院监管标准，针对神经、循环系统轻症病人分解和低标准住院以及过度医疗，基于诊疗规范和指南，医保与医院共同制定检查标准。

通过DRGs分组数据的统计分析，对低风险组死亡率、中低风险组死亡率的病例组进行有针对性的核查；对费用消耗指数和时间消耗指数过高的病例组，重点检查过度医疗问题；对时间消耗指标过低的病例组，结合两周再住院率情况，重点检查分解住院的问题；对重点科系中高例数、低权重轻症集中的病例组，重点检查低标准入院问题。

图3 2014—2016年沈阳市对限制用药白蛋白注射液的使用

2016上半年，全市42家试点医院住院病案首页上传率平均99%，多数医院上传率达到100%；DRGs入组率平均达到95.8%；2016年8月，职工医保住院人次首次出现下降（同比下降2.75%），统筹基金支出下降2.3%；2016年1—8月份全市职工住院总人次同比增长3.6%，统筹基金支出同比增长5.9%，均为近10年同期最低。

医院主动参与监控工作，避免基金的浪费。我们在2014年8月沈阳医保费用明细审核系统正式上线试运行时，每月在我局医保工作站上采用运行通报方式，发布上个月的系统审核情况及下一步我们重点审核的内容，让各定点医疗机构了解我们审核工作，主动参与到我们工作中，一起做好医保管理工作。而且不少定点医院根据我们的监管规则自行制定院内的医保监管系统，在院端先行管控。同时在实际实施过程中我们与定点医疗机构保持密切的沟通，悉心听取医院的意见和建议，综合运用行业规定、标准和指南及专家论证，不断完善规则。医院的主动参与，避免了基金的浪费，且规范了医疗行为，将医保监管延伸到医院，取得事半功倍的成效。

如我们依据《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用的规定，监控2种化瘀宽胸注射剂的重复使用、对限制用药依达拉奉注射液的使用、对限制用药白蛋白注射液的使用。

从图1—3可以看出经过规范管理后，违规情况明显下降。定点医疗机构主动管控，形成了良性循环，避免了基金的浪费及不合理支出。

监控人员积极参与，工作能力明显提高。设计、完善医保审核规则，是医保监控工作的核心。通过沈阳医保费用明细审核系统的应用，让一线监控工作人员自主进行医保审核规则制定，加之规则灵活、可控、调整便利，真正实现医保审核能力的可持续发展与提高。逐步建立规则制定、运行、验证、优化的管理流程，建立积极向上、勇于创新、可持续发展且有专攻的队伍，提升医保的管理水平。

问题与建议

定点医疗机构上传数据的质量有待提高。各定点医疗机构上传数据，如药品、材料、诊疗信息等等需要院端对照，对照的准确性有待于核准；上传的医保医师、科室信息，同实际诊治医师和科室信息不符；上传的电子病历信息，如病案首页基本信息的错填及漏报、主要诊断和其他诊断选择的错误、主要手术操作的漏报、入院时病情的填报错误等。因数据的准确性、规范性同审核监控的精准性密不可分，上述基础信息上传的质量均需提高。

定点医疗机构院端系统开发各异，规范统一标准难度较大。各定点医疗机构院端信息系统、电子病历系统等开发各异，加之部队、省属、市属、区属、厂企等各定点医疗机构隶属关系不同，各上级机关要求不同，协调各方关系难度较大，难以实现统一管理、统一标准。

定点医疗机构联动，将监管审核前置到医院和医生。与定点医疗机构联动，将监管审核前置到医院和医生，医院和医生充分参与到管理和监管中，充分利用医疗行业标准规范医院诊疗行为，提高监管效率。门诊规定病种根据各病种的相关政策规定，设定相关规则，如用药的范围、用药量及各种检查治疗的范围，在医生开具处方和各项治疗时，实时提示是否符合相关规则。住院管理则可以充分借助医院，利用定点医疗机构的专业人员，在院端依据医疗行业标准制定临床规则，依据相关医保政策制定政策规则，依据药品说明书等制定经验规则，同时规范入出院标准。

设立医保工作站，搭建医保经办部门和医疗机构及医疗机构之间的沟通平台。医保工作站除了在医保经办部门和医疗机构之间发布通知、医保政策等外，可以查询参保人员就医、用药、检查跟踪查询，对监管中的异常数据、电子病例等能实时查阅。

电子病例信息同审核规则相结合。

电子病例首页信息、长短医嘱、手术记录、检查报告等，和费用审核规则相结合，抓取电子病例的医嘱、用药及检查报告数据等，同处方明细等关联进行审核。■

作者单位：沈阳市社会医疗保险管理局