冠心病患者血浆同型半胱氨酸水平与冠状动脉病变SYNTAX积分的相关性研究

黄 晖，严 宁，王义勇，杨生平，金 萍，王玉玲，崔 莹，何 琳，张科静，张 杰，丛广志，沙 勇，贾绍斌*

冠心病患者血浆同型半胱氨酸水平与冠状动脉病变SYNTAX积分的相关性研究

黄 晖1，严 宁1，王义勇1，杨生平1，金 萍2，王玉玲2，崔 莹2，何 琳1，张科静1，张 杰1，丛广志1，沙 勇1，贾绍斌1*

目的 探讨冠心病患者血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平与冠状动脉病变SYNTAX积分的相关性。方法 选取2014年7—12月在宁夏医科大学总医院心内科就诊并经冠状动脉造影术(CAG)明确诊断为冠心病的患者225例为冠心病组，同时选取CAG阴性的患者51例为对照组。根据SYNTAX积分将冠心病组患者进一步分为低危组(n=74)、中危组(n=72)和高危组(n=79)。收集患者的一般资料〔包括性别、年龄、BMI、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、吸烟史、饮酒史、既往史、既往用药情况等〕、实验室检查结果〔包括空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血尿酸(SUA)、血肌酐(SCr)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、Hcy等〕及心脏彩超检查结果〔包括左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)〕。结果 4组年龄、SBP、DBP间差异无统计学意义(P>0.05)，而BMI间差异有统计学意义(P<0.05)。4组男性比例、饮酒率及降糖药物、他汀类药物、抗血小板药物使用率间差异无统计学意义(P>0.05)，而吸烟率和高血压、糖尿病、高脂血症发生率及降压药物使用率间差异有统计学意义(P<0.05)。4组FPG、TC、SUA、hs-CRP水平间差异无统计学意义(P>0.05)，而HbA1c、TG、LDL-C、HDL-C、SCr、Hcy水平及LVEDD、LVEF间差异有统计学意义(P<0.05)。Hcy水平与BMI、吸烟、高血压和HbA1c、TC、LDL-C、SUA、SCr、hs-CRP水平及LVEDD呈正相关(P<0.05)，与HDL-C水平及LVEF呈负相关(P<0.05)；而与其他指标无明显相关(P>0.05)。SYNTAX积分与高血压和SCr、Hcy水平及LVEDD呈正相关(P<0.05)，与TG、HDL-C水平及LVEF呈负相关(P<0.05)；而与其他指标无明显相关(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，吸烟、高血压和LDL-C、HDL-C、Hcy水平及LVEF是SYNTAX积分的独立影响因素(P<0.05)。结论 冠心病患者血浆Hcy水平与SYNTAX积分呈正相关，测定血浆Hcy水平有利于预测冠心病患者的冠状动脉病变复杂程度。

冠心病；高半胱氨酸；冠状动脉疾病；SYNTAX积分

黄晖，严宁，王义勇，等.冠心病患者血浆同型半胱氨酸水平与冠状动脉病变SYNTAX积分的相关性研究[J].中国全科医学，2017，20(10)：1208-1213,1224.[www.chinagp.net]

HUANG H,YAN N,WANG Y Y,et al.Correlation between the level of plasma Hcy and the SYNTAX score of coronary artery disease of patients with coronary heart disease[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1208-1213,1224.

冠心病是冠状动脉发生粥样硬化而引起的血管腔狭窄，造成心肌缺血、低氧或坏死所导致的心脏病[1]。本病的病因目前并不完全清楚，基础实验或临床流行病学调查证实其是多因素所致，这些因素被称之为危险因素。从Framingham研究中可知，冠心病的危险因素有年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、糖尿病等[2]，但是仍有15%～20%的冠心病患者并未找到明显的危险因素，因此这部分患者缺少了有效的一级预防措施[3]。另外，在普通人群中，当积极控制了已知的危险因素时，并不能完全阻止动脉粥样硬化的进展。46年前，哈佛大学内科医师MCCULLY[4]首次提出高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血症是心血管疾病的一个独立危险因素。目前，已有大量的临床研究和基础研究，证实了高Hcy血症引起动脉粥样硬化发生的可能机制[5-7]。Hcy作为新的冠心病的危险因素已被广泛接受，其在动脉粥样硬化的发生和发展中起着不可忽视的作用。2008年，欧洲心脏病协会(ESC)年会上公布了著名的SYNTAX研究，其是首个比较使用药物涂层支架(drug eluting stents，DES)的经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)和经皮冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass surgery，CABG)处理左主干病变和/或3支病变的随机临床研究，并且提出用SYNTAX积分系统来定量评价冠状动脉病变的复杂程度[8]。本研究旨在探讨冠心病患者血浆Hcy水平与冠状动脉病变SYNTAX积分之间的关系，以期为临床上对患者病情的评估判断提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年7—12月在宁夏医科大学总医院心内科就诊并经冠状动脉造影术(CAG)明确诊断为冠心病的患者225例为冠心病组，同时选取CAG阴性的患者51例为对照组。纳入标准：均为首次行CAG，并且有完整、详细的病历资料、实验室检查结果和CAG结果。排除标准：(1)院外补充维生素B12、维生素B6、叶酸>3个月者；(2)存在严重肝肾功能障碍者；(3)既往接受过CAG并置入支架者；(4)既往接受过CABG治疗者；(5)患有或合并有扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病者；(6)合并有恶性肿瘤、自身免疫性疾病者；(7)孕妇或哺乳期妇女。根据SYNTAX积分将冠心病组患者进一步分为低危组(n=74)、中危组(n=72)和高危组(n=79)。本研究经宁夏医科大学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 入院时详细询问患者的一般资料，包括性别、年龄、吸烟史(目前正在吸烟，且≥5支/d，或既往吸烟史>10年，而戒烟不满1年)、饮酒史(每周饮酒3次以上，且≥50 ml/次)、既往史(包括高血压、糖尿病、高脂血症)及既往用药情况(包括降压药物、降糖药物、他汀类药物、抗血小板药物)等；测量身高、体质量、血压〔收缩压(SBP)、舒张压(DBP)〕，并计算BMI。

1.2.2 实验室检查 所有患者禁食水8 h后，于次日清晨空腹抽取静脉血2～5 ml，使用西门子ADVIA 2400生化分析仪，采用酶比色法测定血脂〔包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕、血尿酸(SUA)、血肌酐(SCr)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；采用酶循环速率法测定血浆Hcy水平；采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FPG)水平；采用离子交换高效液相色谱法测定血清糖化血红蛋白(HbA1c)水平，以上操作均由宁夏医科大学总医院检验科完成。

1.2.3 心脏彩超检查 采用GE公司的GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4 MHz。患者取左侧卧位，探头置于心尖搏动处，显示心尖四腔切面。观察左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度和左、右心室外侧壁厚度及运动情况，观察各个瓣膜的结构及血流情况。冻结图像后分别选择左心室舒张末期及收缩末期应用双平面Simpson测量左心室射血分数(LVEF)并保存图片。每个患者平均测量3个心动周期，记录数值后取平均值进行分析。

1.2.4 CAG及SYNTAX积分评定 所有患者完善相关术前检查和评估后，由心内科高年资介入医师采用Judkins法[9]完成CAG，左冠状动脉造影采用左前斜头位、后前位头位、右前斜头位、右前斜足位、后前位足位、左前斜足位共6个体位，右冠状动脉造影采用左前斜位、后前位头位、右前斜位共3个体位。采用飞利浦OM-1050C型数字减影心血管造影仪，根据美国心脏病学会(American Heart Association，AHA)标准判断冠状动脉狭窄程度，以冠状动脉狭窄程度≥50%诊断为冠心病，<50%为CAG阴性[10]。按照SYNTAX积分计算方法，对血管直径≥1.5 mm，且管腔内狭窄程度≥50%的血管进行评分[10]。使用SYNTAX Score Calculator软件在线计算SYNTAX积分，以SYNTAX积分≤22分为低危组，23～32分为中危组，≥33分为高危组[11]。SYNTAX积分由术者和2例副高级及以上职称的介入医生完成。

2 结果

2.1 4组一般资料比较 4组年龄、SBP、DBP间差异无统计学意义(P>0.05)，而BMI间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。4组男性比例、饮酒率及降糖药物、他汀类药物、抗血小板药物使用率间差异无统计学意义(P>0.05)，而吸烟率和高血压、糖尿病、高脂血症发生率及降压药物使用率间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 4组实验室检查和心脏彩超检查结果比较 4组FPG、TC、SUA、hs-CRP水平间差异无统计学意义(P>0.05)，而HbA1c、TG、LDL-C、HDL-C、SCr、Hcy水平及LVEDD、LVEF间差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 Hcy水平与各指标的相关性分析 Hcy水平与BMI、吸烟、高血压和HbA1c、TC、LDL-C、SUA、SCr、hs-CRP水平及LVEDD呈正相关(P<0.05)，与HDL-C水平及LVEF呈负相关(P<0.05，见表4)；而与其他指标无明显相关(P>0.05)。

2.4 SYNTAX积分与各指标的相关性分析 SYNTAX积分与高血压和SCr、Hcy水平及LVEDD呈正相关(P<0.05)，与TG、HDL-C水平及LVEF呈负相关(P<0.05，见表5)；而与其他指标无明显相关(P>0.05)。

表1 4组一般资料比较(计量资料

注：与对照组比较，aP<0.05；SBP=收缩压，DBP=舒张压；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 4组一般资料比较〔计数资料，n(%)〕

注：与对照组比较，aP<0.008

表3 4组实验室检查和心脏彩超检查结果比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与低危组比较，bP<0.05；与中危组比较，cP<0.05；d为χ2值；FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，SUA=血尿酸，SCr=血肌酐，hs-CRP=超敏C反应蛋白，Hcy=同型半胱氨酸，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEF=左心室射血分数

表4 Hcy水平与各指标的相关性分析

注：a为rs值

表5 SYNTAX积分与各指标的相关性分析

注：a为rs值

2.5 SYNTAX 积分影响因素的多因素Logistic回归分析 以SYNTAX 积分为因变量(赋值：SYXTAX 积分<1分=0，SYNTAX 积分≥1分=1)，以年龄、BMI、SBP、DBP、性别(赋值：女=0，男=1)、吸烟(赋值：否=0，是=1)、饮酒(赋值：否=0，是=1)、高血压(赋值：否=0，是=1)、糖尿病(赋值：否=0，是=1)、高脂血症(赋值：否=0，是=1)、服用降压药物(赋值：否=0，是=1)、服用降糖药物(赋值：否=0，是=1)、服用他汀类药物(赋值：否=0，是=1)、服用抗血小板药物(赋值：否=0，是=1)、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、SUA、SCr、hs-CRP、Hcy、LVEDD、LVEF为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，吸烟、高血压和LDL-C、HDL-C、Hcy水平及LVEF是SYNTAX 积分的独立影响因素(P<0.05，见表6)。

表6 SYNTAX 积分影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of SYNTAX score

变量bSEWaldχ2值P值OR95%CI常量5.983.502.910.088395.66-吸烟1.620.685.730.0175.10(1.34,19.10)高血压2.820.7215.54<0.00116.78(4.13,68.13)LDL-C1.050.445.630.0182.85(1.20,6.77)HDL-C-5.521.4714.10<0.0010.01(0.00,0.07)Hcy0.370.1015.55<0.0011.50(1.23,1.73)LVEF-0.120.057.370.0071.28(0.81,1.97)

注：-代表无此数据

3 讨论

分析反映冠状动脉病变复杂程度的影响因素，发现提早预示冠状动脉左主干病变的常规指标，从而制定合理的干预措施，具有重要的临床意义[12]。SYNTAX 积分是冠状动脉旁路移植术与PCI冠状动脉狭窄研究所用的反映冠状动脉病变复杂程度的评分标准，其是一种新的根据冠状动脉病变解剖特点而进行危险分层的积分系统，可以定量评价冠状动脉病变的复杂程度。这种先进的方法很快受到全世界关注，现已成为国内外备受推崇的反映冠状动脉病变复杂程度的评分标准，并作为极其重要的PCI后预测指标[13-14]。因此，将SYNTAX积分同血常规指标进行相关分析，寻找同SYNTAX 积分紧密相关的血常规指标，可为提前预知冠状动脉病变程度提供有效手段。本研究通过收集经CAG证实为左主干病变患者的临床数据，分析冠状动脉左主干病变SYNTAX 积分与血浆Hcy水平的相关关系。

本研究结果显示，冠心病患者根据SYNTAX积分分组后，高、中、低危组血浆Hcy水平均高于对照组；血浆Hcy水平与BMI、吸烟、高血压和HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、SUA、SCr、hs-CRP水平及LVEF、LVEDD有关；冠状动脉病变SYNTAX积分与血浆Hcy水平呈正相关，即随着SYNATX积分的升高患者血浆Hcy水平升高；多因素Logistic回归分析纳入其他变量后，Hcy水平仍是SYNATX积分的危险因素，表明血浆Hcy水平升高是冠心病发生、发展的重要独立危险因素之一。Hcy是一种含硫氨基酸，不能从饮食中直接获取，是由食物来源的蛋氨酸(methionine)以去甲基化方式代谢形成的。在MCCULLY[4]首次提出高Hcy血症是心血管疾病的一个独立危险因素后，血浆Hcy水平升高致动脉粥样硬化发生已在多个临床研究中得到证实[15-21]。血浆Hcy水平升高不仅与吸烟[18]、SCr水平升高有关[19]，还会损伤血管内皮细胞，活化血小板及相关炎性因子，使得脂质沉积在动脉血管壁中，从而加速血管动脉粥样硬化[20-21]。

1995年，JAMA杂志发表了的一项纳入27个研究、近4 000例受试者的meta分析证实Hcy是冠心病的一个独立危险因素，据估计心血管疾病大约10%的风险归功于血浆Hcy水平的升高[22]。WILCKEN等[23]首次在大样本的临床调查中提出了冠心病的发生与Hcy代谢异常之间存在相关性。TANNE等[24]研究发现，血浆Hcy水平升高预示着慢性稳定型冠心病患者发生缺血性事件的风险很高，这种强预测作用独立于传统危险因素和炎性标志物。FARIA-NETO等[25]对236例患者进行CAG，明确冠心病148例，其中31%合高Hcy血症，并对其进行冠状动脉积分分析，最终发现高Hcy血症是冠心病的独立危险因素，血浆Hcy水平与冠状动脉积分呈正相关。SHENOY等[26]通过对连续的70例患者进行CAG，明确冠心病51例，冠状动脉病变复杂程度以单支病变、双支病变及3支病变来表示，最终发现冠心病组血浆Hcy水平明显高于对照组，并且冠状动脉病变的复杂程度与血浆Hcy水平呈正相关。本研究中，经CAG证实为冠心病225例，使用SYNTAX积分系统对冠状动脉病变复杂程度进行评价，以SYNTAX积分≤22分为低危组，23～32分为中危组，≥33分为高危组，最终发现冠心病患者血浆Hcy水平明显高于对照组，且随着冠状动脉病变复杂程度的增加血浆Hcy水平升高，并经多因素Logistic 回归分析证实Hcy水平是SYNTAX积分的独立危险因素。

冠心病的基本发病机制是动脉粥样硬化的形成，动脉粥样硬化是一个多步骤、多细胞参与、复杂的病理生理过程，Hcy引起动脉粥样硬化发生致冠心病也存在多个分子水平的机制。但主要通过影响血管内皮功能、氧化应激、炎性反应、平滑肌细胞增殖、内质网应激，促进血液高凝状态、钙化，加速血管内壁胶原合成速度降低大动脉弹性等机制致动脉粥样硬化形成[27]。有学者发现Hcy可以通过NMDAr-ROS-ERK1/2/p38-NF-κB信号通路刺激平滑肌细胞炎性反应，促进hs-CRP的产生，这可能是一个新的导致动脉粥样硬化形成的机制[28]。本研究的不足：(1)研究对象没有非常严格的纳入标准，可能存在选择偏倚；(2)本研究为小样本、单中心的研究，需要大规模、前瞻性研究进一步证实冠心病患者血浆Hcy水平与冠状动脉病变复杂程度之间的关系。

综上所述，对于冠心病患者进行血浆Hcy水平的测定，有助于预测冠状动脉病变复杂程度，同时采取积极的预防措施，有助于避免冠心病介入治疗中的并发症。

作者贡献：贾绍斌进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文的修订，并对文章整体负责，监督管理；沙勇进行研究的实施与可行性分析，并负责文章的质量控制及审校；王玉玲、崔莹进行数据收集；严宁进行数据整理、统计学处理；金萍进行数据整理；王义勇进行统计学处理；杨生平进行结果的分析与解释；何琳、张科静、张杰进行病例收集；黄晖撰写论文；丛广志进行英文的修订。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Correlation between the Level of Plasma Hcy and the SYNTAX Score of Coronary Artery Disease of Patients with Coronary Heart Disease

HUANGHui1,YANNing1,WANGYi-yong1,YANGSheng-ping1,JINPing2,WANGYu-ling2,CUIYing2,HELin1,ZHANGKe-jing1,ZHANGJie1,CONGGuang-zhi1,SHAYong1,JIAShao-bin1*

1.HeartCenter,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China2.GraduateSchool,NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

*Correspondingauthor:JIAShao-bin,Chiefphysician,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:jsbxn@163.com

Objective To investigate the correlation between the level of plasma Hcy and the SYNTAX score of coronary artery disease of patients with coronary heart disease (CHD).Methods A total of 225 patients who were definitively diagnosed with CHD after coronary angiography (CAG) at the Department of Cardiology of General Hospital of Ningxia Medical University from July to December 2014 were selected as CHD group,and 51 patients with negative CAG were selected as the control group.According to the SYNTAX score,patients in CHD group were further divided into low-risk group (n=74),moderate-risk group (n=72),high-risk group (n=79).General information 〔sex,age,BMI,systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP),smoking history,history of drinking,past medical history,past medication situation,etc.〕,laboratory test results 〔fasting plasma glucose (FPG),glycosylated hemoglobin (HbA1c),total cholesterol (TC),triglyceride (TG),low density lipoprotein cholesterol (LDL-C),high density lipoprotein cholesterol (HDL-C),serum uric acid (SUA),serum creatinine (SCr),hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP),Hcy,etc.〕,and color Doppler ultrasound examination results of heart 〔left ventricular end diastolic diameter (LVEDD),left ventricular ejection fraction (LVEF)〕 of the patients were collected.Results There was no significant difference in age,SBP and DBP among the four groups (P>0.05),while there was significant difference in BMI (P<0.05).There was no significant difference in the percentage of men,the rate of drinking and the usage rate of antidiabetic drugs,statins and antiplatelet drugs among the four groups (P>0.05),while smoking rate and the incidence of hypertension,diabetes and hyperlipidemia as well as the usage rate of antihypertensive drugs were significantly different (P<0.05).There were no significant differences in the levels of FPG,TC,SUA and hs-CRP among the four groups (P>0.05),while the comparison between levels of HbA1c,TG,LDL-C,HDL-C,SCr,Hcy and LVEDD,LVEF was significantly different (P<0.05).The level of Hcy was positively correlated with BMI,smoking,hypertension and levels of HbA1c,TC,LDL-C,SUA,SCr,hs-CRP as well as LVEDD (P<0.05),negatively correlated with HDL-C level and LVEF (P<0.05),and had no obvious correlation with other indicators (P>0.05).The SYNTAX score was positively correlated with hypertension and levels of SCr,Hcy as well as LVEDD (P<0.05),negatively correlated with levels of TG and HDL-C as well as LVEF(P<0.05),and had no obvious correlation with other indicators (P>0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that smoking,hypertension,levels of LDL-C,HDL-C and Hcy,and LVEF were the independent factors of SYNTAX score (P<0.05).Conclusion Plasma Hcy level is positively correlated with SYNTAX scores among patients with CHD,and the detection of plasma Hcy level is helpful in predicting the severity of coronary artery disease in patients with CHD.

Coronary disease;Homocysteine;Coronary artery disease;SYNTAX score

2012年宁夏回族自治区教育厅项目(NGY2012057)

R 541.41

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.014

2016-11-03；

2017-02-16)

1.750004宁夏回族自治区银川市，宁夏医科大学总医院心脏中心

2.750004宁夏回族自治区银川市，宁夏医科大学研究生院

*通信作者：贾绍斌，主任医师，教授，博士生导师；E-mail:hui8380156@163.com