基于利益相关者理论的双向转诊“下转难”研究

孔颖文，曹 杰，郑艳芳，陈丽莎，张曼婕，邹志辉，林 娥

基于利益相关者理论的双向转诊“下转难”研究

孔颖文1，曹 杰2*，郑艳芳1，陈丽莎1，张曼婕1，邹志辉1，林 娥1

双向转诊是分级诊疗模式的重要内容，而目前我国的双向转诊难以真正开展，尤其是下转困难。本研究基于利益相关者理论，对双向转诊的各利益相关方从利益描述、利益相关程度、影响力、立场及受政策影响程度等方面进行分析；找到利益冲突的根源，即各利益相关者利益协调及平衡问题；最终为“下转难”现象提出利益协调策略，包括建立利益协调机制，合理优化转诊环节，加大社区投入力度，完善医保支付方式。

双向转诊；下转；利益相关者理论

孔颖文，曹杰，郑艳芳，等.基于利益相关者理论的双向转诊“下转难”研究[J].中国全科医学，2017，20(10)：1173-1176.[www.chinagp.net]

KONG Y W,CAO J,ZHENG Y F,et al."Down-referral being difficult" phenomenon in the two-way referral based on stakeholder theory[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1173-1176.

双向转诊，即大医院与基层医疗卫生机构实行对口互助、资源共享，二级以上大医院优先收治基层医疗卫生机构转来的大病患者，病情得以控制的患者到了康复阶段再转回基层医疗卫生机构继续治疗[1]。下转是双向转诊制度的重要组成部分，也是开展双向转诊工作的瓶颈，只有下转畅通，双向转诊才能实现有效利用卫生资源、降低医疗费用等目标。从一定意义上讲，实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动[2]。目前我国的双向转诊难以真正开展，大多数医院与社区卫生服务机构之间存在利益竞争关系，出现“上转容易下转难”的现象。如南宁市区96家城市社区卫生服务中心(站)，2013年向上级综合医院上转急危重症患者104 707人次；而上级综合医院办理正式手续下转入社区卫生服务中心(站)的患者只有2 402人次，下转率为2.3%[3]。本研究基于利益相关者理论，分析双向转诊中的利益冲突及其产生原因，进一步探讨利益冲突根源，并针对双向转诊过程中的关键问题“下转难”提出利益协调策略。

1 利益相关者理论

利益相关者理论的萌芽始于多得(Dodd)，但利益相关者一词首先由斯坦福大学研究所(Stanford Research Institute，SRI)于1963年提出来，并在对美、英等国奉行“股东至上”公司治理实践的质疑中逐步发展起理论基础[4]。1984年，弗里曼(Freeman)在其经典著作《战略管理：利益相关者管理的分析方法》中明确提出利益相关者管理理论，强调利益相关者在企业战略分析、规划及实施中的作用[5]，并指出利益相关者的概念是“任何能够影响组织目标的实现或受组织目标实现影响的个人或团体”[6]。20世纪90年代起，利益相关者理论应用于卫生系统领域的各方面研究，近年来利益相关者理论的分析方法更是在国内卫生领域的多个方面得到了广泛应用，有很强的实用性[7]。

2 双向转诊利益相关者分析模型

在双向转诊过程中，不同的利益相关者有着不同的角色和利益描述。为了解双向转诊“下转难”问题的根源，需要分析不同利益相关者的利益相关度、影响力、立场及受政策影响程度。双向转诊的利益相关者分析模型见图1。

3 双向转诊利益相关者基本分析

结合近年来双向转诊的具体实践和“下转难”问题的探讨，对双向转诊的利益相关者进行研究分析。在双向转诊过程中主要的利益相关者有政府、医院、社区卫生服务机构、患者及医疗保险机构。而这些利益相关者的利益不仅包括经济利益、资源利益，还包括专业利益、荣誉利益、健康利益等。各主要利益相关者由于所处角色不同，为了巩固其自身利益或为了占有更大、更多的利益，相互之间产生了利益冲突。根据双向转诊利益相关者分析模型，利益相关者分析框架主要分为角色、利益描述及利益指标，利益描述包括获得的利益和失去的利益，利益指标包括利益相关程度、影响力、立场及受政策影响程度。双向转诊利益相关者基本分析见表1。

3.1 政府 政府作为保障公民健康权的主要承担者，实施双向转诊不仅能促使卫生资源得到更合理有效的使用，而且能加强卫生服务的连续性，提高患者对卫生服务的满意度。截止到2016年10月底，全国医疗卫生机构数达99.0万个，其中医院2.9万个，基层医疗卫生机构92.9万个[8]；全国医疗卫生机构诊疗人次达6.4亿人次，其中医院2.6亿人次，基层医疗卫生机构3.6亿人次[9]，医院诊疗人次占医疗卫生机构总诊疗人次的40.6%，这给医院带来了重大压力和负荷。社区卫生服务机构由于医疗资源相对不足，就诊人次不多，“下转难”成为双向转诊畅通严重性障碍的主要原因之一。应明确政府作为公立医院出资人的权利、职责划分，落实政府在医疗服务中的领导、保障、管理、监督责任，并利用自身拥有的资源，加大对下转人财物的投入，出台相关政策支持社区卫生服务机构和促进医疗机构之间的协作，扭转“上转容易下转难”的局面。

3.2 医院 目前，医院根据政府大力实施双向转诊的政策形势，与社区卫生服务机构合作形成医疗联盟体或医疗集团。但这些模式中，大多数医院和社区卫生服务机构为独立法人，两者存在利益竞争关系。医院为了“虹吸”患者到医院就诊，增加患者数量，扩大自身经

图1 双向转诊利益相关者分析模型

表1 双向转诊利益相关者基本分析

济效益，医务人员对下转意识淡薄甚至不愿意下转。另外，下转的法律责任划分并不十分明确，医务人员担心下转后患者得不到连续性治疗和综合性服务，最终增加治疗风险，对下转患者的意愿并不强烈，仅表现为告诉患者可以下转，并没有正确引导患者下转。因此，医疗联盟体或医疗集团对下转没有起到实质性的促进作用。针对医院自身的利益，必须在确保其利益的前提下，加快转变诊治模式，才有可能让下转畅通。

3.3 社区卫生服务机构 尽管在下转过程中，社区卫生服务机构作为主要主体，是医疗卫生服务体系的基础和纽带；但在医疗市场竞争中，社区卫生服务机构仍处于相对劣势的地位。研究表明，社区卫生服务机构条件限制是患者未下转的主要原因[10]。由于社区卫生服务机构发展时间短、人力不足、资源有限、药品供给制约等原因，长期得不到患者的青睐。发展社区卫生服务机构，解决目前的条件限制，成为下转畅通的关键点。下转顺畅，尽管会让社区卫生服务机构承担更多的责任和义务，工作量加大，物力、人力的投入增加，但能扩大其业务范围，提高经济效益，为自身带来更大的利益，因此还是大力支持的。

3.4 患者 患者是实施双向转诊的目标受益人群，可以说是最大的受益者。推行双向转诊有利于降低患者的就诊费用，方便就医，享受更好的卫生服务。但事实上，患者常认为社区卫生服务机构服务水平较低，担心若下转到社区卫生服务机构一旦病情出现恶化，再转回上级医院，不但延长了治愈时间，而且手续麻烦，因此不愿意下转。下转回社区卫生服务机构是否方便就医、下转手续是否便利、下转后的就医成本差异是否明显等都是患者下转所需要考虑的因素。要转变患者的意识，引导患者改变非理性的就医行为，这需要加强相关宣传，帮助患者正确认识下转带来的便利与保障。除此之外，推动转变患者意识的方式是多样的，但真正让患者愿意下转回社区卫生服务机构的关键还是医保激励机制的把控，通过适当拉开医院和社区卫生服务机构的医保报销比例，有利于积极引导患者下转回社区继续就诊。

3.5 医疗保险机构 目前我国的医保政策并没有充分发挥出分流患者到社区卫生服务机构的经济杠杆作用。医疗保险机构基于医保基金风险的控制和管理成本的考虑，医保政策并没有向下转有明显的倾斜。患者康复期在社区卫生服务机构就诊与在医院就诊的报销比例相同，下转回社区卫生服务机构的费用报销并没有进行门诊基金与住院基金的区分，转诊医院之间医保衔接机制建立不完善，因此医保政策还没真正发挥作用。但考虑到自身的利益，为了能增强医保基金的稳定性，节约医保基金，提高医保基金的使用效率，今后医疗保险机构在解决“下转难”过程中起着重要的调控作用，恰当运用医保政策的激励机制，引导更多患者下转到社区。

4 解决“下转难”的利益协调策略

为“下转难”现象提出利益协调策略，主要就是对各利益相关者进行利益协调及平衡的问题。在协调过程中不能“等量齐观”，必须针对各利益相关者具体问题具体分析，针对性地进行利益协调。

4.1 建立利益协调机制，解决医疗机构利益冲突 就我国目前的医疗卫生体制现状来说，解决利益纠葛是当前重要的一步，构建一个多元利益主体协调发展系统，以保证多方利益的协调和均衡，是当前医院与社区卫生服务机构实施双向转诊的有效动力[10]。由于医疗机构间缺乏有效和灵活的协调沟通，导致经济来源没有区分，利益发生冲突，这不仅降低了医疗卫生机构的服务效率，并且会给下转带来严重性阻碍。这需要建立医疗机构的利益协调机制，对各方利益进行调整，明确医院与社区卫生服务机构的功能定位，让医院回归“学术学科引领、疑难病例诊治”的功能定位，社区卫生服务机构“常见病和慢性病治疗、公共卫生为主”的功能定位，不同的功能定位才有不同的经济来源，经济利益才不会相冲突。在统一的利益协调机制中，各医疗机构各司其职，充分利用好卫生医疗资源，最终形成利益共同体，双向转诊才能真正展开，下转才能顺畅。

4.2 合理优化转诊环节，明确规范下转标准 合理的转诊环节能够减少下转中来自各利益相关方的阻力。目前在双向转诊中，上转的诊断规范和条件较为清晰明确，下转无论从形式、条件、标准、责任风险的分担都没有统一规范，而且操作性不强，无法给医院医务人员形成约束，使下转更难以开展[11]。因此，要建立适合当前发展的统一转诊标准，可以参考临床路径的制定方式，细化各病种进入康复期后的下转标准，让医院的医务人员有明确的下转依据，形成一种约束机制，减少截留患者的行为。

4.3 加大社区投入力度，积极实施分级诊疗 提高社区卫生服务机构服务水平是社区卫生服务机构的利益诉求中最需要实现的。要保证下转的顺畅，取得各利益相关者的支持，政策层面首先要提高社区卫生服务机构的服务水平[12]。通过完善社区卫生服务机构的软硬件资源，让上级医院放心将患者下转回社区，也让患者安心在社区接受卫生服务。在当前阶段，社区卫生服务机构要提高服务水平，一般采取与上级医院形成医疗联盟体或集团，与上级医院利益一致，通过借助上级医院的支持和帮助，让更多医务人员和卫生资源下沉到社区。“强基层”的核心也就是加大对基层医疗卫生机构的优质资源配置，加大财政、人力等方面的投入力度，加快完善软硬件水平。社区卫生人力资源的配置是关键，尤其是薪酬待遇问题。另外，引导分级诊疗的实现和分工，使原来应有的不同层次的医疗卫生服务需求“各安其位”，利益分配得到各方肯定。

4.4 完善医保支付方式，构建医保的激励与约束机制 目前我国针对下转的医保政策较为匮乏，很多地方的基本医疗保险对大医院基本采取的是按项目付费的支付方式，存在诱导医疗机构通过提供过度的医疗服务和诱导医疗需求来增加收入的风险[13]。在此种支付方式下，医院和医生必然缺乏动力将患者下转[14]。因此，需要恰当运用医保基金，针对患者进行激励，如提高下转后的报销比例。但医保政策并不能强制执行，需合理调整各级医疗机构间的利益关系，根据医保基金的承受能力和范围测算出最佳的下转报销比例，并结合下转标准、临床路径等合理构建医保的激励与约束机制，让下转更顺畅。

作者贡献：孔颖文负责整理论文思路，撰写论文；曹杰提出论文思路，并负责论文撰写的经费及研究条件，修改定稿；郑艳芳、陈丽莎负责资料收集和审校；张曼婕、邹志辉、林娥负责访谈部分利益相关者，整理访谈资料。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

"Down-referral Being Difficult" Phenomenon in the Two-way Referral Based on Stakeholder Theory

KONGYing-wen1,CAOJie2*,ZHENGYan-fang1,CHENLi-sha1,ZHANGMan-jie1,ZOUZhi-hui1,LINE1

1.CollegeofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China2.TheFirstAffiliatedPeople′sHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510180,China*Correspondingauthor:CAOJie,Professor,Mastersupervisor;E-mail:czhongt@126.com

The two-way referral is an important part of the hierarchical diagnosis and treatment,but presently it is hard for China to carry out this system really,especially in the down referral part.Based on stakeholder theory,the paper analyzes the relevant stakeholders of two-way referral,such as interests description,interests related degree,influence,position and influenced degree of policy,finds the root cause of the conflict of interest,that is,the harmony and balance of interests of each stakeholder;and finally puts forward strategies for the harmony of interests,including the establishment of interest coordination mechanism,reasonable optimization of referral links,increasing of community investment,improvement of health insurance payment.

Two-way referral;Down-referral;Stakeholder theory

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.006

2016-05-11；

2016-12-27)

1.511436 广东省广州市，广州医科大学卫生管理学院

2.510180广东省广州市，广州医科大学附属广州市第一人民医院

*通信作者：曹杰，教授，硕士生导师；

E-mail：czhongt@126.com